MANEJO DE FÁRMACOS

ANTIHIPERTENSIVOS

Dr. Jaime M. Salgueiro B.

Médico Cardiólogo

La Paz, mayo de 2009

Hipertensión arterial sistémica

Definición:
 Valores tensionales de 140 mmHg o
más para la sistólica o de 90 mmHg o
más para la diastólica
 Ingesta de fármacos antihipertensivos
 Límites de presión arterial
PAS PAD
 Consulta 140 90
 24 horas 125 -130 80
 Día 130 -135 85
 Noche 120 70
 Domiciliaria 130 -135 85
HAS – Importancia clínica
 Factor de riesgo para enfermedad coronaria y
AVC
 Incrementa la mortalidad por todas las causas
 Daño en órganos blanco
 Prevalencia mundial: 30%, local 13% – 20%
 Contribuye a un 12,7% mortalidad total y 4.4%
de incapacidad mundial (OMS)
Hipertensión arterial sistémica
Objetivos
 Disminución de la mortalidad cardiovascular y total
 Evitar progresión de lesión en órganos blanco
 Mejorar calidad de vida de la persona
 Reducción agresiva de valores tensionales en
pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular
 Disminución de PA < 140/90 mmHg (< 130/80
mmHg en diabéticos e insuficiencia renal)
 Tratamiento de comorbilidades
Riesgo cardiovascular y HAS
Necesidad de tratamiento
 Clasificación de HAS – SEH/SEC
Categoría Sistólica Diastólica
 Óptima < 120 y < 80
 Normal 120-129 y/o 80-84
 Normal-Alta 130-139 y/o 85-89
 Hipertensión grado 1 140-159 y/o 90-99
 Hipertensión grado 2 160-179 y/o 100-109
 Hipertensión grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110
 Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y < 90
 Factores de riesgo
 Cifras de PA sistólica y diastólica
 Presión del pulso (en el anciano)
 Edad (H > 55 años, M > 65 años)
 Tabaquismo
 Dislipemia:
– CT > 5 mmol/l (190 mg/dl) ó
– LDL-c > 3 mmol/l (115 mg/dl) ó
– HDL-c: H < 1 mmol/l (40 mg/dl), M < 1.2 mmol/l (46
mg/dl)
– TG > 1.7 mmol/l (150 mg/dl)
 Factores de riesgo
 Glucemia basal alterada: 5.6-6.9 mmol/l (102-125
mg/dl)

 Test de tolerancia oral a la glucosa alterado

 Obesidad abdominal: perímetro de cintura > 102 cm.

(H) o > 88 cm. (M)

 Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz

(H antes de los 55 años, M antes de los 65 años)
 Daño orgánico subclínico
 Hipertrofia venrtricular izquierda
– ECG: Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 24 mm ó
– Ecocardiografía (*): IMVI ≥ 125 g/m2 (H), ≥ 110 g/m2 (M)
 Placas de ateroma o engrosamiento de la pared carotidea (IMT >
0.9 mm)
 Índice tobillo-brazo < 0.9
 Aumento ligero de creatinina plasmática:
– H: 115-133 mmol/l (1.3-1.5 mg/dl)
– M: 107-124 mmol/l (1.2-1.4 mg/dl)
 Disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (**)
(<60ml/min/1.73m2) o del aclaramiento de creatinina (***) (<60
ml/min)
 Microalbuminuria (30-300 mg/24 horas) o aumento del cociente
albúmina/creatinina: ≥22 (H) ó ≥31 (M) mg/g creatinina
 Enfermedad cardiovascular
establecida
 Cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral,
ataque isquémico transitorio
 Cardiaca: infarto de miocardio, angina,
revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca
 Renal: nefropatía diabética, proteinuria (>300 mg/24
horas), insuficiencia renal (creatinina > 133 mmol/l
(1.5 mg/dl) (H) ó >124 mmol/l (1.4 mg/dl) (M)
 Enfermedad arterial periférica
 Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema
de papila
 Hipertensión arterial sistémica
Farmacoterapia
Clasificación PAS PAD Modf Sin Con
mmHg mmHg estilo indicación indicación
vida formal formal
Normal <120 <80 alentar
Pre – 120 80 Sí No IRC, diabetes
hipertensión 139 89 antihipertensivo PA < 130/80

HAS 140 90 Sí Tiazidas mayoría Diuréticos, BB,

considerar: BB, IECAs, ARA,
estadio 1 159 99 IECAs ARA, ACC ACC
HAS 160 100 Sí Combinación Diuréticos, BB,
estadio 2 ó> ó> de 2 o más IECAs ARA,
ACC
Hipertensión arterial sistémica
Terapéutica
 Modificaciones en el estilo de vida
 Evitar sobrepeso
 Limitar la ingesta de alcohol (menos de 30 ml de
etanol/día – 720 ml cerveza día)
 Incrementar actividad física aeróbica
 Reducir ingesta de sodio (no > a 100 mmol/día)
 Mantener adecuada ingesta de K dietético
 Adecuada ingesta de Ca y Mg
 Dejar de fumar y reducir ingesta de grasas saturadas
Hipertensión arterial sistémica
Terapéutica
 Tratamiento farmacológico:
 Terapia individualizada
 Considerar grado de hipertensión
 Presencia de daño en órgano blanco
 Enfermedad cardiovascular clínica asociada
 Otros factores de riesgo cardiovascular
 Considerar contraindicaciones y
riesgo/beneficio
 HAS y condiciones de alto riesgo
Condición Diur BB IECA ARA II ACC Antag.
alto riesgo Aldost.
Insuficiencia
cardiaca
* * * * *
Post IAM
* * *
Alto riesgo
coronario
* * * *
Diabetes
* * * * *
Enfermedad renal
crónica
* *
Prevención AVC
recurrente
* *
 Diuréticos - generalidades
 Estimulan la excreción renal de agua y electrolitos
 Interferencia sobre el transporte iónico a distinto
nivel tubular
 Incremento en la diuresis
 Disminuyen el líquido extracelular excesivo
 Utilizados para controlar signos y sìntomas de
congestión periférica y pulmonar
 Algunos con efectos vasodilatadores
Diuréticos – sitio de acción
Diuréticos tiazídicos
 Fármacos de primera
línea en hipertensión
 Utilizados en terapia de
IC crónica, diabetes
insípida, hipercalciuria
 Actúan inhibiendo
reabsorción de Na y Cl
en región distal de
nefrona
 Pueden incrementar
excreción activa de
potasio en túbulo renal
distal
 Diuréticos tiazídicos
Vida media y dosis
Diurético Duración Dosis oral Dosis oral
de acción diaria adultos diaria niños
Hidroclorotiazida 6 – 12 hrs 25 – 100 mg 2 mg/kg
3 mg/kg (<6m)
Indapamida 24 – 36 hrs 2.5 – 5 mg
Clorotiazida 6 – 12 hrs 500 – 2000 mg 22 mg/kg
33 mg/kg (<6m)
Xipamida 12 – 20 hrs 40 – 80 mg
Clortalidona 24 – 72 hrs 25 – 200 mg 2 mg/kg (3 x sem)

Metolazona 24 – 48 hrs 5 – 2 mg
 Diuréticos tiazídicos
Reacciones adversas
 Por su acción renal:
 Hiponatremia, hipocloremia, hipercalcemia,
hipomagnesemia, hiperuricemia
 Por su acción tóxica directa:
 SNC: vértigo, cefalea, parestesias, xantopsia, debilidad
 GI: anorexia, náuseas, vómitos, cólicos, diarrea,
estreñimiento, colecistitis, pancreatitis
 Sexuales: impotencia, disminución de la líbido
 Hematológicos: anemia hemolítica, trombocitopenia
 Por hipersensibilidad:
 Urticaria, fiebre, púrpura no trombocitopénica
 Reducción de tolerancia a la glucosa
 Incremento en niveles de colesterol, LDL-C y triglicéridos
 Diuréticos tiazídicos
 Contraindicaciones:
 Glomerulonefritis, insuficiencia renal (urea > 80 mg/dl), cirrosis
hepática, hipokalemia, hipertensión inducida por el embarazo,
arritmias ventriculares, fármacos proarritmogénicos.
 Interacciones:
 Disminuye efectos de: anticoagulantes, uricosúricos,
sulfonilureas e insulina
 Aumenta efectos de: anestésicos, diazóxido, digitálicos, litio,
diuréticos de ASA, vitamina D
 Con anfotericina B y glucocorticoides riesgo de hipokalemia.
 Esteroides y estrógenos disminuyen acción diurética
 Indometacina y otros AINEs disminuyen respuesta diurética
 Incrementa nefrotoxicidad de aminoglucósidos
 Riesgo de torsade des pointes con quinidina y amiodarona.
ß-bloqueantes - generalidades
 Disminuyen la frecuencia cardiaca en reposo y
después de ejercicio
 Reducen el trabajo cardiaco en reposo y luego de
ejercicio
 Disminuyen el consumo de oxígeno por el miocardio
 Incrementan el tiempo de conducción AV
 Reducen la presión arterial sistémica
 Favorecen en menor o mayor grado la
broncoconstricción e hipoglucemia y algunos
disminuyen la presión intraocular
 Poseen cierta acción depresora del SNC
 En mayores de 60 años pueden aumentar casos de
AVC
 Localización y acción de
receptores ß adrenérgicos
Tipo de Localización Acción
receptor
ß1 Corazón > inotropismo, cronotropismo,
postsináptico dromotropismo en miocardio
Ap. yuxtaglomerular Liberación de renina

ß2 Músculo liso (vascular, Relajación de músculos lisos

postsináptico bronquial, TGI, útero, vejiga)
Glándulas bronquiales Menor secreción
Músculo esquelético Mayor glucogenolisis, captación de K,
contractilidad
Hígado Mayor gluconeogénesis
Islotes de Langerhans Mayor secreción de insulina
ß3 Tejido adiposo Lipólisis, > de lipemia
ß2 presináptico Membrana axonal Inducen liberación de adrenalina y
presináptica (SNA, SNC) noradrenalina
ß bloqueantes - indicaciones
 Fármacos de primera línea en
tratamiento de HAS no complicada
 Utilizados en la terapia
antianginosa y post IAM
 Indicados en el manejo de la
insuficiencia cardiaca
(miocardiopatias)
 Fármacos con propiedades
antiarrítmicas (supraventriculares
y ventriculares)
 Algunos utilizados con fines
psiquiátricos, endócrinos y
gastroenterológicos
Betabloqueadores
 ß bloqueantes - acción
antihipertensiva
 Reducción del gasto cardiaco (disminución
de la FC e inotropismo)
 Reducen producción de renina
 Actúan sobre el SNC modificando reflejo
barostático
 A nivel periférico impiden de manera
constante activación de receptores ß2
adrenérgicos situados en terminaciones
noradrenérgicas
 ß bloqueantes - clasificación
 Bloquadores alfa y beta-adrenérgicos:
 Labetalol, carvedilol
 Cardioselectivos:
 Con ASI:
 Acebutolol, celiprolol.
 Sin actividad simpaticomimética intrínseca:
 Atenolol, metoprolol, bisoprolol, betoxalol.

 No cardioselectivos:
 Con ASI:
 Alprenolol, oxprenolol, pindolol
 Sin actividad simpaticomimética intrínseca:
 Propranolol, sotalol, nadolol, timolol
 ß bloqueantes
Dosis y farmacocinética
Fármaco ASI Vida Solubilidad Biotransf. Dosis
media lípidos
Propranolol - 1–6h +++ Hígado 20 – 320 mg/día

Atenolol - 6–7h 0 Riñón 50 – 100 mg/día

Bisoprolol - 9 – 12 h + Hígado 2.5 – 40 mg/día

riñón
Metoprolol - 3–7h + Hígado 50 – 400 mg/día

Labetalol - 6–8h +++ Hígado, 300 – 600

riñón (leve) mg/día
Carvedilol - 6h + Hígado 25 – 50 mg/día
 ß bloqueadores
contraindicaciones
 Bradicardia severa, bloqueo AV de 3 grado insuficiencia
de VI descompensada
 Asma severo y broncoespasmo
 Depresión severa
 Fenómeno de Reynaud, gangrena, necrosis de piel,
claudicación severa
 Diabetes mellitus insulino requirientes
 Insuficiencia renal
 Enfermedad hepática
 Hipertensión inducida por el embarazo
 Hiperlipidemia
Antagonistas canales de Ca++
Generalidades
 Disminuyen resistencia vascular periférica
 Desencadenan descarga simpática mediada por
baroreceptores
 Efecto inotrópico negativo
 Aumento de circulación venosa
 Empeoran disfunción diastólica de VI
 Reducen la masa de VI e hipertensión
 No se recomienda su uso en hipertensos isquèmicos
(vida media breve)
 Producen efecto vasodilatador coronario
Antagonistas canales de Ca++
Clasificación
 Dihidropiridínicos:
 Nifedipino
 Amlodipino
 Nitrendipino
 Isradipino
 Felodipino
 Nimodipino
 Nicardipino
 No dihidropiridínicos
 Diltiazem
 Verapamilo
 Gallopamilo
Antagonistas canales de Ca++
Propiedades
 Inhibición selectiva del flujo iónico de
Ca++ al interior de la célula (canales L y
T)
 Inhibición de los canales L disminuye
contractilidad de fibra muscular
 Inhibición de canales T disminuye
actividad del nodo sinusal y AV
Antagonistas canales de Ca++
Indicaciones
 Angina de pecho estable:
 Nifedipino retard (OROS)
 Vasoespasmo coronario:
 Diltiazem
 Hipertensión:
 Dihidropiridínicos, diltiazem, verapamilo
 Taquicardia supraventricular:
 Verapamilo, diltiazem
 Protección postinfarto
 Verapamilo, diltiazem
Antagonistas de canales de Ca++
Reacciones adversas
 Gastrointestinales:
 Náuseas, vómitos, gastralgias, estreñimiento,
diarrea
 Nerviosos:
 Sedación, depresión, parestesias de dedos,
mareos
 Cardiovasculares:
 Bradicardia, bloqueo AV, disfunción sinusal,
enrojecimiento cutáneo, congestión nasal, sofocos,
palpitaciones, hipotensión, fatiga, edema pretibial.
IECAs e hipertensión
 IECAs y prevención de
efectos cardiovasculares
 IECAs y prevención de
efectos cardiovasculares
IECAs y modo de acción
IECAs dosificación en HAS
IECAs y prevención
cardiovascular
IECAs y su modo de acción
ARA II e hipertensión
 CONCLUSIONES
 Para todo tratamiento antihipertensivo
debemos considerar tres aspectos:
– Factores de riesgo
– Grado o estadio de hipertensión
– Daño en órgano blanco
 Se debe ser agresivo en el tratamiento de la
HAS (< 120/80 mmHg)
 La base de todo tratamiento: cambio en los
hábitos de vida
 CONCLUSIONES
 La edad avanzada no hace aceptable la
hipertensión arterial
 La baja neta de la presión arterial es el
principal determinante de la reducción del
riesgo cardiovascular, no la elección del
antihipertensivo
 Ciertos agentes deben ser considerados en
situaciones clínicas específicas