Проблема выбора адекватного

лечения больных ХСН

В.В. Якусевич
Ярославская государственная медакадемия.
Москва. 06 октября 2010 г.
 Хроническая
Хроническая сердечная
сердечная
недостаточность
недостаточность –
– финальный
финальный этап
этап
сердечно-сосудистого
сердечно-сосудистого континуума
континуума
Синдром, развивающийся в результате
различных заболеваний сердечно-сосудистой
системы, приводящих к снижению насосной
функции сердца, гиперактивации
нейрогрмональных систем и проявляющийся:
 одышкой
 сердцебиением
 повышенной утомляемостью
 ограничением физической активности
 задержкой жидкости в организме
 Ситуация
Ситуация в
в России
России

 До сих пор считается легче

неоднократно и длительно лечить
больного в стационаре, чем назначить
рациональную терапию
 Россия явно выделяется по
длительности нахождения в
стационаре больных с
декомпенсацией
 Цели лечения ХСН
Устранение симптомов – одышки, отеков,
слабости и др.
 Уменьшение числа госпитализаций
 Улучшение качества жизни
 Замедление прогрессирования болезни
 Предотвращение клинически выраженной
декомпенсации
 Продление жизни
 Препараты для лечения ХСН (ВНОК,
2006)

ОСНОВНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ

Их эффект на Эффективность и Влияние на прогноз
неизвестно, применение
клинику, КЖ и безопасность диктуется клиникой
прогноз доказан исследованы, но
и сомнений не требуют уточнения
вызывает 1. ПВД
1. Статины 2. БМКК
1. иАПФ 2. Непрямые 3. Антиаритмики
2. Диуретики антикоагулянты при 4. Аспирин
3. Гликозиды МА 5. Негликозидные
4. БАБ инотропные средства
5. Ант. Альдостерона 6. Стероиды
6. АРА 7. Цитопротекторы

А В С
Ингибиторы АПФ – основа терапии ХПН
 иАПФ показаны всем больным с ХСН. При любой
этиологии и стадии процесса
 иАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ,
замедляют прогрессирование болезни, снижают
заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН,
т.е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении ХСН.
 Эти препараты эффективны от самых начальных,
включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых
поздних стадий декомпенсаций.
 Чем раньше начинается лечение, тем больше шансы на
успех и продление жизни пациентов.
 иАПФ являются наиболее обоснованным способом
лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией
сердца (степень доказанности В).

ОССН ВНОК, 2006

 Ингибиторы АПФ с доказанным и
не доказанным влиянием на заболеваемость
и смертность при ХСН
Доказано
иАПФ,содержащие Не доказано
сульфгидрильную группу иАПФ,содержащие фосфор

Каптоприл
Фозиноприл

иАПФ,содержащие дикарбоксильную группу

Эналаприл Беназеприл
Лизиноприл Рамиприл Моэксиприл
Трандалаприл Периндоприл
Квинаприл

CD Furberg, B. Pitt, 2001

Эналаприл продлевает жизнь и снижает
заболеваемость у больных ХСН

Исследование Количество Препарат Уменьшение

больных общей
смертности
CONSENSUS 253 больных эналаприл : 27 %
(NYHA IV) плацебо
SOLVD 2569 больных эналаприл : 16 %
(NYHA II, III, плацебо
IV)
V-HeFT II 804 больных эналаприл : 28 % в группе
гидралазин
(NYHA II, III, эналаприла
HCl +
IV) изосорбид
динитрат

Postgrad Med 2001; 109: 3645.

CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril
Survival Study
- RESULTS continued -

Cumulative probability of death

Probability 0.8

0.6

0.4

0.2
Placebo
Enalapril
0.0
0 2 4 6 8 10 12
Months after randomization
Placebo: 126 78 59 47 34 24 17
Enalapril: 127 98 82 73 59 42 26

CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429–35.

AIRE – вторичная точка

Рамиприл Плацебо RRR (95% CI) p

(n = 1004) (n = 982)
Прогрессирование СН 14% 18% 23% (5-39%) 0.017

AIRE Study Investigators Lancet 1993;342:821-828

 НОРЕ Результаты:
Седечная недостаточность

Рамиприл Плацебо Отн.риск RRR p

(n = 4645) (n = 4652) (95% CI)
Все случаи СН 9,0% 11.5% 0.77 (0.67-0.87) 23% 0.001
Госпитализации
По поводу СН 3.0% 3.5% 0.87 (0,69-1.09) 0.25
Рекомендации по применению ингибиторов АПФ
при сердечной недостаточности
Препараты и дозы
Препараты Начальная доза Целевая доза

Каптоприл 6,25 мг – 3 раза в 50-100 мг – 3 раза в

день день
Эналаприл 2,5 мг – 2 раза в 10-20 мг 1 раз в
день день
Лизиноприл 2,5-5 мг 1 раз в день 30-35 мг 1 раз в
день
Рамиприл 2,5 мг 1 раз в день 5 мг 2 раза в день
или 10 мг в день
Трандолаприл 1,0 мг 1 паз в день 4 мг 1 раз в день

Eur Heart J 2004;25:1454-1470

Больной, перенесший инфаркт миокарда 6 месяцев
назад, присоединилась СН III, ФВ 30%.
Какой иАПФ предпочтительнее назначить?

Результаты опроса 81 врача

(Москва, Московская область,
Владивосток).
Секция рациональной
фармакотерапии ВНОК, 2010
Препараты , влияющие на РААС

В 2003 году В 2003 году

получали около получали около
2 млн. 5 тыс.
пациентов пациентов

Ингибиторы АПФ
причины Антагонисты АТ II
 Органопротективные свойства
 Органопротективные свойства
 Высокая эффективность
 Высокая эффективность
 Недоступно высокая стоимость
 Доступная стоимость  Ограниченный льготный отпуск
 Льготный отпуск

• Лучшая комплаентность
ELITE II: первичняа конечная точка 3152 пожилых пациентов
с ХСН получали лозартан (50 мг 1 р/д)
или каптоприл (50 мг 3 р/д)

Вероятность
выживания Смертность от всех
1.0 причин

0.8

0.6

0.4 Лозартан 280/1578

Каптоприл 250/1574
0.2 p=0.16

0.0
0 100 200 300 400 500 600 700
Дни наблюдения Pitt et al, Lancet 2000
 Результаты. Первичная Исследование
HEAAL
комбинированная конечная точка
Смерть или госпитализация по поводу СН

50
Лозартан 50 мг
первым событием, %

Лозартан 150 мг
Доля пациентов с

40

30

20

10 Отношение рисков (95 % доверительный

интервал)=0,90 (0,82-0,99) P=0,027

0
0 1 2 3 4 5
Период наблюдения (годы)

Доза лозартана 150 мг пока не одобрена для лечения СН

Konstam M et al. Lancet 2009; опубликовано онлайн 17 ноября 2009 г.
n=5010 Смертность от всех причин
Вероятность выживания
1.00

0.95

0.90

0.85

0.80 Валсартан
0.75 Плацебо
p=0.8
0.70

0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27
Время после рандомизации (месяцы)
Cohn et al, N Engl J Med
 Дополнительные параметры
Изменения по сравнению с Валсартан
исходным уровнем Плацебо

Фракция выброса
Качество жизни Среднее
Хуже изменение (%) (%)
4 5 p=0.001

3 4
p=0.005
 3
по шкале2
MLWHF 2
1
1
0 0
n=1504 n=1506 n=2499 n=2509
Лучше
Cohn et al, N Engl J Med
2001
 Применение валсартана при ХСН
разрешено FDA
Показания и применение
Диован показан для лечения ХСН (III-IV класс
по NYHA) у пациентов с непереносимостью
иАПФ. В контролируемом клиническом
исследовании Диован значимо снижал частоту
госпитализации в связи с ХСН. Не получено
доказательств того, что применение Диована
приносит дополнительные выгоды при
назначении совместно с достаточной дозой
иАПФ.
Сочетание Диована с иАПФ и бета-блокаторами
не рекомендуется.
 Программа CHARM
3-хкомпонентное исследование, сравнивающее
эффективность кандесартана и плацебо у
пациентов с клинически выраженной ХСН

CHARM CHARM CHARM

Alternative Added Preserved
n=2028 n=2548 n=3025
ФВ ЛЖ 40% ФВ ЛЖ 40% ФВ ЛЖ >40%
не переносящие получающие иАПФ получающие и не
иАПФ получающие иАПФ

Первичный исход в каждом исследовании:

сердечно-сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН
Первичный исход для программы в целом: все случаи смерти
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
 CHARM-Alternative: первичный исход. Сердечно-
сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН
%
50
Плацебо 406 (40%)
40 27% ОСН
35% ОСН 334 (33%)
30
Кандесартан
20
снижение риска 23%

10 ОР 0.77 (95% ДИ 0.67-0.89), p=0.0004

Стандартизированный ОР 0.70, p<0.0001
0
0 1 2 3 3.5 годы
Количество пациентов в группе риска
Кандесартан 1013 929 831 434 122
Плацебо 1015 887 798 427 126
ОСН – относительное снижение риска; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал
 CHARM-Added: первичный исход. Сердечно-
сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН
%
50
Плацебо 538 (42.3%)
40 18% ОСН 483 (37.9%)
23% ОСН
30
Кандесартан

20 Снижение риска 15%

10 ОР 0.85 (95% ДИ 0.75-0.96), p=0.011

Стандартиз. ОР 0.85, p=0.010
0
0 1 2 3 3.5 years
Количество пациентов в группе риска
Кандесартан 1276 1176 1063 948 457
Плацебо 1272 1136 1013 906 422
ОСН – относительное снижение риска; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал
 Рекомендации ВНОК по
лечению ХСН, 2006
 Блокаторы рецепторов к ангиотензину II по
праву входят в группу основных лекарственных
средств для лечения ХСН. В первую
очередь это касается препарата кандесартан,
имеющего преимущеста в возможности
совместного назначения с другими
нейрогормональными медиаторами (уровень
доказательности А, класс рекомендаций 1)
 Могут также назначаться препараты вальсартан
и лозартан как альтернатива ингибиторам АПФ
при непереносимости последних
(доказательность В, класс рекомендаций 1)
 ββ-адреноблокаторы
-адреноблокаторы при
при ХСН
ХСН
3 β-блокатора, рекомендованных для назначения
больным ХСН

ФК Спасенные Риска
жизни/1000 смерти
больных в год
CIBIS II III-IV 132 32%
бисопролол
MERIT-HF II-IV 110 34%
метопролол
СOPERNICUS III-IV 185 35%
Карведилол
 Результаты исследования MERIT-HF
Снижение общей смертности
у больных ХСН в исследовании MERIT-HF
% 20

15
Плацебо
Смертность

p=0.0062

10 Беталок ЗОК

5
Снижение риска = 34%
0
0 3 6 9 12 15 18 21

Месяцы наблюдения

The MERIT-HF Study Group, Lancet 1999

 Результаты исследования MERIT-HF

Смертность от прогрессирования СН в группе самых

тяжелых больных ХСН (III-IV NYHA, ФВ<25%)

% 12
Плацебо
Смертность

9
p=0.015
±
6
Беталок ЗОК
3 Снижение риска = 55%
0
0 3 6 9 12 15 18
Время наблюдения (мес)
Goldstein S et al, J Am Coll Cardiol 2001;38:932-8
 Ивабрадин –альтернатива или
дополнение к β-
адреноблокаторам?
Как расценивать перспективы препаратов
блокируещих If рецепторы в терапии
сердечной недостаточности
Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина
на первичную конечную точку

Первичная конечная точка:

вероятность сердечно-сосудистой смерти, острого
инфаркта миокарда, поступления в стационар по поводу
ухудшения течения сердечной недостаточности.
Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина
на первичную конечную точку в подгруппе больных
с ЧСС более 70 в мин.
 Эволюция диуретической терапии
в лечении ХСН
1993 Торасемид
Фуросемид 1964

Сульфаниламидные 1957 Гидрохлортиазид

Диуретики 1949

1924 Мерсалил

Фитосборы
Соли тяжелых металлов
 Программа EuroHeart Failure Survey:
частота назначения диуретиков
%
100

80

60

40

20

0
фуросемид тиазиды торасемид метозалон
спиронолактон амилорид буметанид триамтарен

M.Komajda и соавт. Eur. Heart J. 2003; 24: 464-475

 Ретроспективный анализ
частоты и продолжительности госпитализаций
у больных ХСН

фуросемид (n=200) vs торасемид (n=200), длительность лечения 1

год
Фуросемид Торасемид
(n = 200) (n = 200)

Госпитализации (всего) 11 4

Длительность (всего) 324 62

Длительность (в среднем) 29.5 15.5

A. Spannhelmer et al. Int J Clin Pract 1998; 52: 467-471.

 Физиологические эффекты
альдостерона
 Задержка натрия
 Выведение калия, магния
 Пролиферация фибробластов (кардио-,
ангиофиброз)
 Гипертрофия кардиомиоцитов и гладких мышц
сосудов
 Нарушение барорефлекторной регуляции
крообращения
 Аритмогенное действие
 Высвобождение ингибитора активации
плазминогена (PAI-1)
 Ephesus (Эплеренон у пациентов в раннем периоде
после ОИМ с дисфункцией левого желудочка)

Общая смертность 15% р= 0,008

Сердечно-сосудистая
смертность 17% р= 0,005
Госпитализация по ХСН 15% р= 0,03
Госпитализаци
по любой причине 8% р= 0,02
 Алгоритм назначения диуретиков
в зависимости от тяжести
ХСН
 I ФК - не лечить диуретиками
 II ФК (без застоя) - не лечить диуретиками
 II ФК (застой) - тиазиды, при их
неэффективности петлевые
 IIIФК (декомпенсация) - петлевые +АА до 300 мг/сут
 IIIФК (поддержка) - тиазиды (петлевые) + АА
+ короткие курсы ацетозоламида
 IVФК - петлевые + тиазиды + АА + ИКА

ОССН ВНОК 2006

ОССН ВНОК, 2006
 Кто пишет стандарты и кто несет за это
ответственность ???
Утвержден
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 12 декабря 2006 г. № 839
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
(ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)
Средства, влияющие на сердечно - сосудистую систему 0,9
Противоаритмические средства 0,4
Атенолол 0,1 116,67 мг 2800,08 мг
Бетаксолол 0,3 11,67 мг 280,08 мг
Бисопролол 0,3 10,83 мг 259,92 мг
Карведилол 0,3 37,5 мг 900,0 мг
Пропафенон 0,3 300 мг 5400 мг
Средства для лечения сердечной недостаточности 0,4
Каптоприл 0,4 125 мг 3000 мг
Периндоприл 0,4 6 мг 144 мг
Эналаприл 0,2 20 мг 480 мг
Дигоксин 1 0,5 мг 12 мг
Гипотензивные средства 0,2
Амлодипин 0,6 5 мг 120 мг
Верапамил 0,4 240 мг 5760 мг
Моксонидин 0,01 0,4 мг 9,6 мг

Атенолол, бетаксолол, пропафенон, верапамил официально

противопоказаны больным с сердечной недостаточностью !!!
С.Ю.Марцевич, 2008
 Какими препаратами лечить сердечную
недостаточность у больных с инсультом ?

Эпросартан официально не имеет показания «сердечная

недостаточность» С.Ю.Марцевич, 2008
 Заключение
 Выбор лекарственного препарата для
пациента с ХСН определяется
современными отечественными и
зарубежными рекомендациями с учетом
функционального класса и стадии процесса
 Лечение ХСН не отменяет необходимости
терапии основного заболевания
 Одновременно не следует забывать о
сочетании фармакотерапии с
немедикаментозным воздействием
Спасибо за внимание