Рак пищевода.

Диагностика и лечение

Мед.факультет МГУ
Эпидемиология

Наибольшая заболеваемость: от 20 до 35 и выше на 100 000 населения

Плоскоклеточный рак пищевода – самая частая злокачественная опухоль у

народов банту (Африка), заболеваемость очень высока в ЮАР, Японии, Китае, России,
Шотландии и прикаспийских областях Ирана.
В разных этнических группах, несмотря на географическую близость,
заболеваемость плоскоклеточным раком пищевода может отличаться в 100-200 раз.
Во многих западных странах быстро растет заболеваемость аденокарциномой
дистального отдела пищевода и пищеводно-желудочного перехода, а заболеваемость
плоскоклеточным раком снижается. В последние годы доля плоскоклеточного рака
занимает менее 30% от рака пищевода в США и Западной Европе.
 Злокачественные опухоли органов пищеварения в США (2003)

Локализация Доля в Доля в смертности, Соотношение

заболеваемости, % % мужчин и женщин
Ободочная кишка 41.8 42.7 7:8
Прямая кишка 16.6 4:3
Поджелудочная 12.2 22.5 1:1
железа
Желудок 8.9 9.1 3:2
Печень 6.8 10.8 2:1
Пищевод 5.5 9.7 3:1
Желчный пузырь и 2.7 2.6 1:2
желчные протоки
Тонкая кишка 2.1 0.8 1:1
Заднепроходной 1.6 0.4 2:3
канал
Другая 1.8 1.4 1:2
Всего 100 100 1:1
Этиология
Канцерогены

1. Длительное курение и употребление алкоголя повышает риск как

плоскоклеточного рака, так и аденокарциномы
2. Вирус папилломы человека повышает риск плоскоклеточного рака
3. Пищевые канцерогены для плоскоклеточного рака:

i. Растения, выросшие на почвах, нехваткой молибдена, содержат

мало витамина С, что вызывает гиперплазию пищевода –
предраковое состояние.
ii. Использование питьевой воды с повышенной концентрацией
нитратов и пищи из суповых котлов, где нитраты концентрируются.
iii. Загрязнение продуктов грибами Geotrichum candidum (маринады,
зерно воздушной сушки, хлеб, выпекаемый раз в неделю и
употребляемый заплесневевшим), Fusarium spp. и Aspergillus spp.
(зерно).
iv. Сушеная хурма (употребляется в Китае) – грубая пища,
повреждающая слизистую пищевода.
Этиология
Факторы риска п л о с к о п л е т о ч н о г о р а к а :

1. Наследственная кератодермия (гиперкератоз ладоней и стоп – редкая

аутосомно-доминантная болезнь, при которой риск рака пищевода
составляет 40%).
2. Рубцовые стриктуры пищевода при химических ожогах (до 30%).
3. Ахалазия кардии (30%).
4. Перепончатый стеноз пищевода (20%).
5. Синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия,
перепончатый стеноз пищевода с дисфагией, глоссит – 10%).
6. Врожденный короткий пищевод (5%).
7. Рефлюкс-эзофагит (1%).
8. Прочие факторы: опухоли головы и шеи (по теории опухолевого поля),
целиакия, хронический эзофагит, ожоги пищевода из-за постоянного
употребления очень горячего чая или кофе (Россия, Китай, Ближний
Восток).
Этиология
Факторы риска а д е н о к а р ц и н о м ы

Цилиндроклеточная метаплазия эпителия пищевода (пищевод Баррета) –

замещение плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием
кишечного типа.

1. Аденокарцинома пищевода на фоне цилиндроклеточной

метаплазии – опухоль с наиболее быстрым ростом
заболеваемости во всем мире, особенно у белых мужчин
2. В США заболеваемость аденокарциномой пищевода с 1970 г.
выросла в 6-7 раз. При цилиндроклеточной метаплазии риск этой
опухоли в 30-125 раз выше, чем среди населения в целом.
3. Ожирение.
4. Рефлюкс-эзофагит.
Патологическая анатомия и течение
Морфология
Плоскоклеточный рак составляет 98% злокачественных опухолей шейного и
верхнегрудного отделов пищевода, остальное приходится на
аденокарциному и еще более редкие формы – мелкоклеточный рак,
саркомы и лимфомы.
В нижнегрудном отделе возрастает доля аденокарциномы, очевидно,
возникающей на фоне цилиндроклеточной метаплазии.

Локализация
На шейный отдел пищевода приходится 10% случаев рака, на верхнегрудной
– 40%, на нижнегрудной – 50%.

Естественное течение (natural history)

Более 90% заболевших раком пищевода умирают от него. Примерно в 75%
случаев при постановке диагноза находят метастазы в лимфоузлы
средостения или отдаленные метастазы. Смерть обычно обусловлена
местным ростом опухоли, вызывающим кахексию или аспирационную
пневмонию.
Патологическая анатомия и течение
Патологическая анатомия и течение

Micrograph of an esophageal adenocarcinoma (dark blue - upper-left of image) and normal

squamous epithelium (upper-right of image). H&E stain
 Классификация
T – первичная опухоль
TNM TxТ0 –– опухоль не может быть оценена
нет данных о первичной опухоли
Tis – высокой степени дисплазия
Т1 :
Т1а – опухоль с инвазией в собственную пластинку слизистой, мышечный слой слизистой
оболочки,
Т1b - в подслизистый слой
Т2 – опухоль с инвазией в мышечный слой стенки пищевода
Т3 – опухоль с инвазией в адвентицию стенки пищевода
Т4 – опухоль с инвазией в окружающие структуры:
Т4а – резектабельная опухоль с инвазией в плевру, перикард, диафрагму
Т4b – нерезктабельная опухоль с инвазией в другие соседние структуры, такие как аорта, тело
позвонков, трахея и др.
N –лимфатические узлы
Nx - лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 – нет очевидных данных за поражение лимфатических узлов
N1 – метастазы в 1-2 региональных лимфатических узла
N2 – метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлов
N3 – метастазы в >6 региональных лимфатических узлов
М – отдаленные метастазы.
М0 –нет очевидных данных за наличие отдаленных метастазов
М1 – есть отдаленные метастазы
G – гистологическая дифференцировка
GX – дифференцировка не может быть оценена (в стадировании объединяется в одну группу с G1)
G1 – высоко дифференцированная
G2 – умеренно дифференцированная
G3 – низко дифференцированная
G4 – недифференцированная (в стадировании для плосклоклеточного рака объединяется в одну группу с G3)
Диагностика

Клиническая картина.

Основанная жалоба – дисфагия.

Вначале нарушается глотание твердой пищи, а затем и жидкой. Дисфагия
обычно возникает лишь при значительном сужении просвета пищевода, когда уже
есть метастазы.

Одинофагия - боль в груди при глотании.

Физикальное исследование выявляет кахексию, увеличение надключичных

лимфоузлов и гепатомегалию.
Диагностика
Диагностика
Эзофагоскопия

Параметры, оцениваемые при эндоскопии:

1. Расстояние опухоли от зубов и до пищеводно-желудочного

перехода
2. Степень обструкции
3. Длина опухоли
4. Стадия опухоли:
a. Степень циркулярного распространения опухоли
(критерий Т)
b. Критерии N, M (ЭндоУЗИ)
5. Наличие участков дисплазии в высокоразрешающем
узкочастотном спектре
6. Биопсия из нескольких участков (6-8)
Диагностика и Хирургическое лечение

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРСО) – метод диагностики

и окончательного лечения при дисплазии и ранних стадиях рака

Показания:

1. Изменения слизистой при пищеводе Баррета при наличии

высокой степени кишечной дисплазии или плоскоклеточной
дисплазии
2. Очаги изменений слизистой оболочки, подозрительные на рак,
размером до 2 см в диаметре.
При гистологическом подтверждении отсутствия инвазии
в подслизистый слой, инвазии в кровеносные и лимфатические
сосуды, а также при высокой и средней степени
дифференцировки ЭРСО является окончательным методом
лечения.
Диагностика
Эндоскопическое УЗИ

Высокоинформативным методом
диагностики является эндоскопическое УЗИ
(эндоУЗИ), позволяющее оценить степень
инвазии опухоли (критерий Т), изменения
региональных лимфатических узлов (критерий
N) и в меньшей степени – наличие отдаленных
метастазов (критерий М).
Чувствительность и специфичность эндоУЗИ
в оценке критерия N резко возрастают при ее
сочетании с тонкоигольной аспирационной
биопсией (ТАБ) лимфатических узлов.
По данным клиники Мейо, чувствительность
эндоУЗИ + ТАБ по сравнению с КТ составила 83%
и 29% соответственно.

Vazquez-Sequeiros E, Norton ID, Clain JE, Wang KK, Affi A, Allen M,

Deschamps C, Miller D, Salomao D, Wiersema MJ. Impact of EUS-guided
fine-needle aspiration on lymph node staging in patients with esophageal
carcinoma. Gastrointest Endosc. 2001 Jun; 53(7):751-7.
Диагностика
Рентгенконтрастное исследование пищевода (эзофагография)

Существует три основные проблемы в диагностике рака пищевода

посредством рентгенологического исследования пищевода с барием
(эзофагографии):

1. Диагностика поверхностных форм рака пищевода

2. Диагностика степени местной распространенности крупных раковых
опухолей пищевода
3. Дифференциальная диагностика рака и подслизистых образований
пищевода.

Чувствительность эзофагографии в обнаружении поверхностных форм рака

составляет 82%

Lee SS, Ha HK, Byun JH, Shin YM, Won HJ, Kim AY, Kim PN, Lee MG, Lee SJ, Lee BH, Chin SY. Superficial esophageal
cancer: esophagographic findings correlated with histopathologic findings. Radiology. 2005 Aug;236(2):535-44.
Диагностика
Рентгенконтрастное исследование пищевода (эзофагография)
 Диагностика

Fig. 1A —78-year-old man with type 2 esophageal cancer located in medial thoracic esophagus. Tumor was 105 mm; survival
period was 2,694 days. Transaxial contrast-enhanced CT scan through level of left mainstrem bronchus shows flattening of
posterior wall. Diagnosis using CT alone was T4 based on invasion of bronchus. Frontal double-contrast esophagogram
shows tumor and deepest ulcer are on right posterior wall on opposite side of left main bronchus. These findings led to
diagnosis of T3 using CT and double-contrast esophagography. Postoperative pathology revealed no invasion of left main
bronchus.
Yamabe Y, Kuroki Y, Ishikawa T, Miyakawa K, Kuroki S, Sekiguchi R. Tumor staging of advanced esophageal cancer: combination of
double-contrast esophagography and contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol. 2008 Sep;191(3):753-7.
 Диагностика

Fig. 2A —55-year-old man with type 2 esophageal cancer located in upper thoracic esophagus. Tumor was 80 mm; survival period
was 320 days. Transaxial contrast-enhanced CT scan through level of primary bronchus shows convex inward deformity of
posterior wall. Diagnosis of T4 was made using CT alone based on invasion of bronchus. Frontal double-contrast esophagogram
shows tumor and deepest ulcer are on left posterior wall on opposite side of primary main bronchus, leading to diagnosis of T3
using CT and double-contrast esophagography. Postoperative pathology revealed no invasion of primary main bronchus.

Yamabe Y, Kuroki Y, Ishikawa T, Miyakawa K, Kuroki S, Sekiguchi R. Tumor staging of advanced esophageal cancer: combination of
double-contrast esophagography and contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol. 2008 Sep;191(3):753-7.
Диагностика

Мультиспиральная компьютерная томография

Диагностическая точность КТ в установлении характера опухоли

пищевода составляет 90-100%, но в определении критерия Т в системе
TNM – 42-54%.
В отношении инвазии аорты, трахеи, бронхов и перикарда, а также
метастазов в печень и надпочечники превышает 90%, при метастазах в
лимфоузлы брюшной полости она составляет 85%, но при метастазах в
околопищеводные – лишь 50%.
Fig. 1a-e A 73-year-old man with esophageal cancer. a Coronal MPR image shows segmental wall thickening (arrows) of the
lower esophagus. Note subtle periesophageal infiltration around the lesion. The radiologists graded the tumor staging as T3.
b Surface-shaded (left) and transparent (right) images demonstrate segmental mucosal irregularity (arrows) in the lower
esophagus. c Double contrast barium study shows a segmental mucosal destructing lesion (arrows). d, e Virtual endoscopic
image (d) shows diffuse narrowing of the esophagus with subtle mucosal irregularity (arrows). However, the virtual
endoscopic image (d) provides inferior information to that of conventional endoscopy (e). Note yellowish ulceration (*) of
the esophageal mass on conventional endoscopy (e). An Ivor Lewis surgical procedure was performed (not shown). Final
pathology confirmed this lesion as pT2 and pN0

Kim SH, Lee JM, Han JK, Kim YH, Lee JY, Lee HJ, Shin KS, Choi BI. Three-dimensional MDCT imaging and CT
esophagography for evaluation of esophageal tumors: preliminary study. Eur Radiol. 2006 Nov;16(11):2418-26.
Fig. 2a-c A 69-year-old man with esophageal leiomyosarcoma. a, b Surface-shaded (left in a) and transparent (right in a) images
depict a large submucosal mass (arrows) with inner ulceration (arrowhead). This finding is similar to that of double contrast barium
esophagography (b). c Virtual endoscopic image shows a mucosal elevated lesion (arrows) with focal ulceration (*). This finding is
also similar to that of conventional endoscopy (left lower corner)

Kim SH, Lee JM, Han JK, Kim YH, Lee JY, Lee HJ, Shin KS, Choi BI. Three-dimensional MDCT imaging and CT
esophagography for evaluation of esophageal tumors: preliminary study. Eur Radiol. 2006 Nov;16(11):2418-26.
Fig. 3a-c A 51-year-old man with esophageal cancer which was misinterpreted as submucosal tumor by both radiologists on
CT esophagography. a Surface-shaded (left) and transparent (right) volume-rendered images demonstrate an eccentric
indentation of the upper esophagus with a smooth contour (arrows). b Virtual endoscopic image also demonstrates an
eccentric indentation of the upper esophagus with a smooth contour (arrows). Transverse CT arterial phase image showed a
homogenous, low-attenuating mass (not shown). Therefore, two radiologists classified this lesion as submucosal tumor. c
Barium study shows mucosal irregularity of the upper esophagus with concentric narrowing (arrows). This finding strongly
suggests that this lesion is esophageal cancer. Conventional endoscopic image showed smooth indentation of the esophagus
and intact overlying mucosa (not shown). Therefore, the initial tentative diagnosis by an endoscopist, was submucosal tumor
of the esophagus. However, endoscopic biopsy revealed squamous cell carcinoma

Kim SH, Lee JM, Han JK, Kim YH, Lee JY, Lee HJ, Shin KS, Choi BI. Three-dimensional MDCT imaging and CT
esophagography for evaluation of esophageal tumors: preliminary study. Eur Radiol. 2006 Nov;16(11):2418-26.
Fig. 4a, b A 48-year-old man with esophageal leiomyoma. a Surface-shaded (left) and transparent (right) volume-rendered images,
show a smooth and eccentric indentation of the lower esophagus (arrows). b Virtual endoscopic image shows a round and eccentric
elevation (arrow) with a smooth contour. This finding is similar to that on conventional endoscopy (right lower corner). However,
double-contrast barium esophagography shows no abnormality in the esophagus (not shown)

Kim SH, Lee JM, Han JK, Kim YH, Lee JY, Lee HJ, Shin KS, Choi BI. Three-dimensional MDCT imaging and CT
esophagography for evaluation of esophageal tumors: preliminary study. Eur Radiol. 2006 Nov;16(11):2418-26.
Диагностика
ПЭТ-КТ

Принцип ПЭТ-диагностики опухолей основан на визуализации

опухолевой ткани, поглощающей меченную РФП фтордезоксиглюкозу
(ФДГ) за счет более высокого метаболизма по сравнению с
окружающими тканями. В связи с этим ПЭТ лишена специфичности в
отношении различных опухолей, а также в дифф. диагностике опухоли и
воспалительной ткани.
Поэтому точность ПЭТ невысока в диагностике причины
лимфаденопатии (метастатическая или воспалительная), которая
нуждается в патоморфологической верификации.

ПЭТ уступает эндоУЗИ в диагностике поражения региональных

лимфатических узлов, но превосходит в этом отношении КТ.

Диагностическая точность ПЭТ-КТ наиболее высока в отношении

отдаленных метастазов, достигает в среднем 90%.
Диагностика
ПЭТ-КТ

Метастаз в
шейный
лимфоузел
Диагностика

ПЭТ-КТ

Метастаз в тело грудного позвонка

Диагностика
Лапароскопия
Применяется для выявления карциноматоза брюшины, метастазов в
лимфоузлы брюшной полости и печень. У больных, получающих
химио- и лучевую терапию (предоперационную или как
самостоятельное лечение), лапароскопия позволяет сформировать
еюностому для зондового питания.

Торакоскопия
Позволяет выявить неоперабельную опухоль или карциноматоз плевры,
что снимает вопрос об операции.

Бронхоскопия
Помогает подтвердить инвазию трахеи и бронхов при раке шейного и
верхнегрудного отделов пищевода, а также выявить синхронный рак
легкого.
Ранняя диагностика

В Китае проводятся массовые исследования с использованием «китайского

баллончика» (длинный тонкий желудочный зонд с баллончиком с нейлоновой
сеткой на конце). Зонд заводят в желудок, раздувают баллончик и
вытаскивают, собирая со слизистой всего пищевода клетки для
цитологического исследования.

В США массовые обследования не проводятся, но при факторах риска

(рубцовые стриктуры, цилиндроклеточная метаплазия) показана
периодическая эзофагоскопия.
Хирургическое лечение
Радикальное хирургическое лечение (резекционное)

Результаты хирургического лечения неудовлетворительны.

Операционная летальность составляет 5-10%.

В США пятилетняя выживаемость после радикальной операции
не превышает 20%.
Тем не менее, агрессивная хирургическая тактика бывает
оправдана, особенно в некоторых случаях рака нижней половины
пищевода.

В Китае пятилетняя выживаемость составляет 85% на ранней

стадии и 35% при умеренно распространенных опухолях.
Хирургическое лечение

Показания:

1. Эндоскопические методы (ЭРСО и РЧА) - T1a No Mo

2. Экстирпация пищевода – T1b – T4a N0-1 M0
3. Химио- и лучевая терапия – T4b N0-1 M0-1

Противопоказания:

4. Инвазия в аорту, сердце, трахею и соседние органы, включая легкие,

печень, ПЖ, селезенку
5. Множественные метастазы в лимфатические узлы, хотя эта позиция
должна оцениваться в совокупности с возрастом и общим статусом
пациента
6. Рак пищеводно-желудочного перехода с метастазами в
надключичные лимфатические узлы
7. Отдаленные метастазы, к которым также относят метастазы в
нерегиональные лимфатические узлы
Хирургическое лечение

Предоперационная химио- и лучевая терапия рекомендуются при:

1. T1bN1
2. T2-4aN0-1

При T1bN0 – экстирпация пищевода без химио- лучевой терапии

Хирургическое лечение

Раки пищеводно-желудочного перехода (классификация по Siewert):

1. Siewert Type I - рак нижней трети пищевода с центром опухоли на

уровне между 1 см выше ПЖП и 5 см выше ПЖП

2. Siewert Type II - истинный рак кардии, центр опухоли на уровне

между 1 см выше ПЖП и 2 см ниже ПЖП

3. Siewert Type III - рак субкардии с центром опухоли, расположенным

на уровне 2 см ниже ПЖП и 5 см ниже ПЖП. Рак желудка с
инфильтрацией ПЖП и пищевода за счет распространения со стороны
желудка (не относится к раку пищевода).
Хирургическое лечение

Виды традиционных открытых операций (резекции и экстирпации

пищевода):

1. Операция Добромыслова – Торека (резекция и экстирпация)

2. Операция Льюиса (Ivor Lewis) (резекция)
3. Операция Мак Киона (McKeown) (экстирпация)
4. Операция Гэрлока (J. Н. Garlock) (резекция)
5. Трансхиатальная резекция (экстирпация) пищевода
Хирургическое лечение
Операция Добромыслова – Торека

В 1890 г. в г. Томске В. Д. Добромыслов разработал чресплевральный доступ к

пищеводу. Использовав это доступ, Ф. Торек в 1913 г. произвел успешную
экстирпацию пищевода у женщины, больной раком пищевода
Torek, F (1913) Journal of the American Medical Association, 6o, 1533
В СССР первые успешные экстирпации пищевода были выполнены
Б.В.Петровским в 1945 г. и В.И. Казанским в 1946 г.

Особенностью операции является ее двухэтапность:

1. Резекция или экстирпация пищевода из лапаротомного доступа и

торактомии в 5-ом межреберье справа резецируют пищевод и
заканчивают операцию формирование шейной эзофагостомы и
гастростомы (или дистальной эзофагостомы)
2. Пластика пищевода толстой кишкой, тонкой кишкой или желудочной
трубкой через 6 мес.
В настоящее время основным показанием к операции является наличие
противопоказаний к одномоментной пластике пищевода у соматически
ослабленных больных
 Хирургическое лечение
Операция Льюиса (Ivor Lewis)

Лапаротомия + правосторонняя
торакотомия в 5-ом межреберье. Анастомоз
накладывается в верхнем средостении.
Показания – поражение грудного отдела
пищевода.
Впервые представлена автором в 1946 на
лекции в Royal College of Surgeons
Lewis, I (1946) British Journal of Surgery, 34, I8.
Основная идея операции – формирование
одноэтапного анастомоза. Работам Льюиса
предшествовала серия успешных операций
японского хирурга Ohsawa (1933)
Ohsawa, T (I933) Archiv fiur japanische Chirurgie, 10, 605.
Основная задача, которая стоит в настоящее Ivor Lewis, 1895 - 1982
время перед данным вмешательством –
выполнение широкой лимфодиссекции
(двухуровневой) – абдоминальная, заднее и
среднее средостение.
Для эзофагопластики предпочтение отдается замещению
пищевода желудочной трубкой, выкраиваемой из большой
желудка (малая кривизна резицируется)
 Хирургическое лечение
Операция Мак Киона (McKeown), предложена в 1969 г.
McKeown, K C (I969) British Medical Association Film No 439.
McKeown KC. Surgical treatment of carcinoma of the oesophagus: review of the
results in 478 cases. J R Coll Surg Edinb 1985;30(1): 1-4.

Правосторонняя торакотомия + лапаротомия + шейный анастомоз.

Показания – поражение грудного отдела пищевода.

Основные преимущества по сравнению с операций Льюиса:

1. Возможность более обширной (расширенной вверх) резекции пищевода.

2. Формирование более простого в техническом плане и менее опасного в
случае развития несостоятельности шейного анастомоза.
 Хирургическое лечение
Операция Гэрлока (J. Н. Garlock)
Garlock J: The problem of carcinoma of the cardiac end of
the stomach. Surg Gynecol Obstet 73:244, 1941

Лапаротомия с переходом на
торакотомию в левом 8-ом межреберье

Показания:

1. Опухоли пищевода ниже

бифуркации трахеи.
2. Опухоли пищеводно-желудочного
перехода
 Хирургическое лечение
Трансхиатальная резекция пищевода

Лапаротомия + доступ через саггитальную диафрагмотомию + левый

шейный доступ

Показания:

1. Аденокарцинома дистального отдела пищевода (>T1).

2. Внутриэпителиальный плоскоклеточный рак.
3. Пациенты с высоким операционным риском
 Нет однозначной оценки расположения анастомоза: шейного или внутригрудного.

Локализация Достоинства
анастомоза

Шейная 1. Меньшая травматичность операции (отсутствие

(трансхиатальная торакотомии при трансхиатальной резекции пищевода)
резекция; 2. Большая длина удаляемого пищевода
операция Мак 3. Меньшая угроза для жизни в случае развития
Киона) несостоятельности анастомоза
4. Меньшая тяжесть рефлюкса

Внутригрудная 1. Меньшая частота несостоятельности анастомоза (меньше

(операция риск натяжения анастомозируемых тканей)
Льюиса) 2. Меньшая частота стриктур
3. Меньший риск повреждения левого возвратного нерва
4. Более удобный доступ для лимфодиссекции (по сравнению
с трансхиатальной резекцией)
Недостатки трансхиатального
доступа : диссекция на уровне
бифуркации трахеи (среднее
средостение) производится
вслепую тупым путем (рукой).

1. Меньшая радикальность?
2. Выше риск травмы крупных
сосудов и трахеи при наличии
сращения с ними или
нераспознанной инвазии в них
опухоли и при больших размерах
опухоли.
Ann Thorac Surg. 2008 Feb;85(2):424-9.
Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer.
Chang AC, Ji H, Birkmeyer NJ, Orringer MB, Birkmeyer JD.
Source
Department of Surgery, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, Michigan, USA. andrwchg@umich.edu
Abstract
BACKGROUND:
Although single-center series evaluating esophagectomy for cancer have demonstrated that this operation can be
performed safely and with excellent outcomes, controversy remains regarding the comparable oncologic efficacy
of the transhiatal and transthoracic approaches. This study was performed to determine outcomes after
transhiatal and transthoracic esophagectomy for patients undergoing resection nationwide.
METHODS:
Using the Surveillance, Epidemiology, and End Results-Medicare linked database (1992 to 2002), we identified
registered patients undergoing esophagectomy for esophageal cancer. We evaluated operative mortality, late
survival, and length of stay while adjusting for patient characteristics, tumor grade, and stage. As a surrogate for
postoperative quality of life, we also assessed subsequent need for anastomotic dilation.
RESULTS:
Of 868 patients undergoing either approach, for whom distinct Current Procedural Technology codes could be
identified, 225 underwent transhiatal and 643 received transthoracic esophagectomy. Lower operative
mortality rate was observed after a transhiatal than transthoracic approach (6.7% versus 13.1%, p = 0.009).
Observed 5-year survival was higher for patients undergoing transhiatal rather than transthoracic esophagectomy
(30.5% versus 22.7%, p = 0.02). After adjusting for differences in tumor stage, patient, and provider factors, this
survival advantage was no longer statistically significant (adjusted hazard ratio for mortality, 0.95, 95%
confidence interval: 0.75 to 1.20). Patients undergoing transhiatal esophagectomy were more likely to require
endoscopic dilatation within 6 months of surgery (43.1% versus 34.5% for transthoracic operations, p = 0.02).
CONCLUSIONS:
In the largest population-based study to date assessing long-term outcome after esophagectomy for esophageal
cancer, transhiatal esophagectomy confers an early survival advantage, but long-term survival does not appear to
differ according to surgical approach.
Лимфодиссекция
Ретроспективный анализ отдаленный результатов операций у 29659
пациентов с инвазивным раком пищевода, полученных и базы SEER, показал
лучшую общую и безрецидивную выживаемость больных, у которых было
исследовано 11 и более лимфатических узлов.
Groth, S.S., Virnig, B.A., Whitson, B.A., DeFor, T.E., Li, Z., Tuttle, T.M., Maddaus, M.A.; Determination of the minimum
number of lymph nodes to examine to maximize survival in patients with esophageal carcinoma: data from the
Surveillance Epidemiology and End Results database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010-03-01

Search Go

.
Число удаленных лимфатических узлов было независимым прогностическим
фактором выживаемости по данным других исследований

Peyre CG, Hagen JA, DeMeester SR, van Lanschot JJ, Hölscher AH, Law S, Ruol A, Ancona E, Griffin SM, Altorki NK, Rice
TW, Wong J, Lerut T, DeMeester TR. Predicting systemic disease in patients with esophageal cancer after esophagectomy:
a multinational study on the significance of the number of involved lymph nodes. Ann Surg 248: 979-85 (2008)
Rizk, N.P., Ishwaran, H., Rice, T.W., Chen, L., Schipper, P.H., Kesler, K.A., Law, S., Lerut, T.R., Reed, C.E., Salo, J.A., Scott,
W.J., Hofstetter, W.L., Watson, T.J., Allen, M.S., Rusch, V.W., Blackstone, E.H.; Optimum lymphadenectomy for esophageal
cancer. Ann Surg. 2010-01-01.
Лимфодиссекция

На основании исследования отделенных результатов лечения 4627 больных

после удаления пищевода (данные Worldwide Esophageal Cancer
Collaboration - WECC), было установлено, что расширение лимфаденэктомии
достоверно улучшало выживаемость больных:

- с умеренно и низко дифференцированным раком pN0M0

- всех пациентов с метастазами в лимфатические узлы (pN+)

Рекомендовано удаление не менее 15 лимфоузлов, если пациент не прошел

предоперационной химио- и лучевой терапии.

Относительно минимального числа подлежащих удалению лимфоузлов у

больных после неоадъювантной лучевой и химиотерапии четких
рекомендаций в настоящее время нет

Rizk, N.P., Ishwaran, H., Rice, T.W., Chen, L., Schipper, P.H., Kesler, K.A., Law, S., Lerut, T.R., Reed, C.E., Salo, J.A.,
Scott, W.J., Hofstetter, W.L., Watson, T.J., Allen, M.S., Rusch, V.W., Blackstone, E.H.; Optimum lymphadenectomy
for esophageal cancer. Ann Surg. 2010-01-01.
 Хирургическое лечение

Эндоскопические способы лечения:

1. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРСО)

2. Радиочастотная термоабляция (РЧА) или криодеструкция
3. Фотодинамическая терапия (ФДТ)
Хирургическое лечение

Радиочастотная термоабляция (РЧА) или криодеструкция

Показания:

1. Пищевод Баррета (деструкция очагов

цилиндроклеточной метаплазии).

2. Дополнение к ЭРСО.
При наличии Tis или преинвазивного рака T1a
РЧА резидуальных очагов дисплазии
производится вторым этапом после ЭРСО.
Хирургическое лечение

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Показания:

1. Пищевод Баррета

2. Дисплазия высокой степени (HGD или Tis)

Паллиативные вмешательства при
дисфагии бывают нескольких видов, их
задача – восстановить естественное
питание

1. Пищеводные стенты
2. Паллиативное облучение
3. Эндоскопическая лазерная деструкция
4. Фотодинамическая терапия
Пищеводные стенты показаны примерно 15% больных с опухолевой
обструкцией пищевода. Разработано около 20 видов этих устройств.
Стент устанавливается в зоне обструкции с помощью проводника,
который вводят по эндоскопу или бужу, после чего стент
расправляется. Процедура проходит успешно у 90-97% больных.
Преимущества
Стент предотвращает аспирационную
пневмонию (благодаря разобщению
пищеводно-бронхиальных свищей),
облегчает проглатывание слюны.

Противопоказания
1. Локализация опухоли менее 2 см
от верхнего пищеводного
сфинктера.
2. Ожидаемая продолжительность
жизни менее 6 недель.
3. Неспособность соблюдать
предписания.
Паллиативное облучение (дистанционное или
контактное) позволяет уменьшить опухоль и облегчить
дисфагию.
После дистанционного облучения 70-80% больных
отмечают улучшение. Контактное облучение
(брахитерапия) может помочь при возобновлении
дисфагии из-за дальнейшего роста опухоли.
Эндоскопическая лазерная деструкция помогает при
обструкции пищевода и кровотечении. Может
понадобиться несколько сеансов; иногда требуется
предварительная дилатация пищевода. Летальность не
превышает 1%.
Фотодинамическая терапия более эффективна.