Коматозные состояния

 Заведующая кафедрой
семейной медицины
профессор О.Ю.Кузнецова
Клинический пример
 Вас вызвали в общежитие к студентке института 19 лет,
которую вечером обнаружила подруга в постели без
сознания.
 Девушка правильного телосложения, кожа бледная, сухая,
ЧСС 90 в 1 мин, АД 90/70, ЧД 28 в 1 мин. Температура 37,2.
При аускультации в легких хрипов нет. Зрачки не расширены,
реакция на свет сохранена, роговичный рефлекс живой, в
контакт не вступает, на боль отдергивает руку.
 При пальпации живота определяется образование, не
доходящее 2 см до уровня пупка. Следов насилия нет. Со
слов подруги больная очень волновалась перед сдачей
экзамена, мало ела, жаловалась на жажду и на «нервной
почве часто бегала в туалет».
 Предположительный диагноз, тактика
Определение

 Кома – состояние глубокого угнетения

функций ЦНС, проявляющееся утратой
сознания, реакции на внешние
раздражители и расстройством регуляции
жизненно важных функций организма
Эпидемиология

 Диагностируется у 5% пациентов,
поступающих в отделения реанимации и
интенсивной терапии
 Смертность в течение 1 года после комы,
обусловленной причинами, не связанными
с ЧМТ – 88%
 У пострадавших с ЧМТ – 25%
Диабетическая
кетоацидотическая кома
 от 5 до 20 случаев на 1000 больных в год
 Смертность 5—15%
 Для больных старше 60 лет — 20%.
Классификация

Цереброгенные комы
 ЧМТ
 Внутримозговые кровоизлияния,
субарахноидальные кровоизлияния
 Опухоль головного мозга
 Эпилептический припадок и состояние
после него
 Инфекционные заболевания ЦНС
Нецереброгенные комы
 Нарушения кровообращения (шок, острая
гипертоническая энцефалопатия, нарушения
ритма и проводимости)
 Метаболические нарушения (гипоксия,
осложнения сахарного диабета, нарушения ВЭБ,
уремия, печеночная кома)
 Интоксикации (алкоголь, наркотики, ЛС)
 Инфекционные заболевания (сепсис)
 Переохлаждение или гипертермия
Диагноз

 Анамнез (наличие аллергии, симптомы за

последнее время, травмы, быстрота
утраты сознания, предшествующие
эпизоды потери сознания, медицинский
анамнез, тяжелый стресс)

 Осмотр места происшествия (ЛС, шприцы)

Оценка вида больного и
окружающей обстановки
Шкала ком Глазго
 Создана выдающимся нейрохирургом,
Брайаном Дженеттом (Bryan J.Jennett,
1926-2008), основавшим Центр
нейрохирургии в университете Глазго
(Шотландия)
 Шкала используется для оценки уровня
угнетения сознания у больных в коме,
независимо от этиологии
 Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired
consciousness. A practical scale. Lancet,1974,2:81-84
Оценка тяжести состояния (шкала
Глазго)
 Открывание глаз
 Спонтанное – 4 балла
 На обращенную речь – 3 балла
 На болевой раздражитель – 2 балла
 Отсутствует – 1 балл
Шкала Глазго. Словесный контакт

 Называет год правильно – 5 баллов

 Называет неправильно – 4 балла
 Произносит слова – 3 балла
 Нечленораздельные звуки – 2 балла
 Речь отсутствует – 1 балл
Шкала Глазго. Двигательная реакция

 Правильно выполняет просьбу (показать два

пальца) – 6 баллов
 Локализует болевой раздражитель – 5 баллов
 Отдергивает конечность – 4 балла
 Патологическое сгибание на боль – 3 балла
 Патологическое разгибание на боль – 2 балла
 Отсутствует – 1 балл
Оценка тяжести состояния в баллах

 Максимальная – 15 баллов
 Минимальная – 3 балла

 8 баллов и выше – есть шансы на

улучшение
 8 баллов и ниже – показана ИВЛ,
состояние, угрожающее жизни
 3-5 баллов – потенциально летальный
исход
Дифференциальная
диагностика

Коматозные состояния
Положение в постели. Экзантемы
Кожные покровы
 Синяки, царапины  ЧМТ

 Бледные, влажные  Гипогликемия,

гиповолемия
 Красные, сухие
 Кетоацидоз
 Цианоз  ОДН
Кожные покровы
 Сосудистые  Интоксикация
звездочки алкоголем

 Алые  Интоксикация
угарным газом
 Гиперемия лиц  Инсульт
 Следы расчесов
 Уремия
Менингококцемия. Звезчатые
высыпания
Выдыхаемый воздух
 Запах этанола  Интоксикация
алкоголем
 Запах ацетона  Кетоацидоз

 Запах аммиака или  Уремия

мочи
Температура тела
 Гипотермия  Переохлаждение,
отравление
алкоголем,
гипогликемия,
гиповолемия

 Гипертермия  Инфекционное
заболевание,
тепловой удар,
тяжелое поражение
головного мозга
 ЧСС
 ФП  Острое нарушение
мозгового
кровообращения
 АВ-блокада,
 Брадикардия
отравление
сердечными
гликозидами
 Тахикардия  Инфекционное
заболевание, шок
 Артериальное давление
 Гипертензия  Геморрагический
инсульт,
субарахноидальное
кровоизлияние,
острая
гипертоническая
энцефалопатия,
уремическая кома
 Гипотензия  Шок, интоксикация,
кетоацидоз
 Дыхание
 Тахипное  Интоксикация,
гиповолемия,
кетоацидоз, уремия
 Тяжелое поражения
 Чейн-Стокса
головного мозга

 Передозировка
 Брадипное наркотиков
 Зрачки

 Резкое сужение  Отравление опиатами

зрачков
Зрачки
 Сужение при  Метаболическая
сохранении реакции энцефалопатия
на свет
Зрачки

 Ассиметрия при
очаговом поражении
головного мозга
Зрачки

 Расширение зрачков
при внутричерепной
гипертензии
Оценка глазного дня при
офтальмоскопии

 Острая
гипертоническая
энцефалопатия
 Экссудаты,
геморрагии
Оценка глазного дня при
офтальмоскопии
 Отек диска
зрительного нерва,
снижение венозной
пульсации при
внутричерепной
гипертензии
Менингиальные симптомы

 Инфекционные поражения ЦНС,

субарахноидальное кровоизлияние
Симптомы Брудзинского

 Верхний (затылочный) симптом (I) — при

пассивном сгибании вперед головы лежащего
на спине больного происходит сгибание ног в
тазобедренных и коленных суставах.
 Щечный симптом (II) — при надавливании на
щеку больного ниже скуловой дуги
поднимаются плечи и сгибаются предплечья.
 Средний (лобковый) симптом (III) — сгибание
ног в тазобедренных и коленных суставах при
надавливании на лонное сочленение.
Менингиальные симптомы у
детей
 Положительный
симптом
"подвешивания»
 Описан франц.
врачом A. A.
Лассажем (1862-1952)
поднятый под мышки
ребёнок поджимает
ноги к
животу и
запрокидывает голову
Гиперосмолярная кома или
диабетический кетоацидоз?
 Сахарный диабет 2 типа  Сахарный диабет 1 типа
(пожилые пациенты) (молодые пациенты)
 Гипергликемия выше 33  Метаболический ацидоз
ммоль/л, (рН меньше 7,35)
гиперосмолярность340  Гипергликемия выше 14
мОсм/л и выше,(в норме ммоль/л, кетонемия
– 280-300),
гипернатриемия выше
150 ммоль/л (норма -
136 — 145 ммоль/л)
 отсутствие кетоацидоза
(максимальная
кетонурия (+).
Гиперосмолярная кома или диабетический
кетоацидоз?
 При гиперосмолярной  При ДКА функции ЦНС и
коме симптомы периферической нервной
нарастают в течение 5 – системы протекают по типу
14 дней: сильная жажда, постепенного угасания
полиурия, выраженная сознания и сухожильных
дегидратация, рефлексов в течение
артериальная гипотония, нескольких дней
тахикардия, фокальные  Симптомы кетоацидоза
или генерализованные (запах ацетона в
судороги, очаговая выдыхаемом воздухе,
симптоматика, делирий, дыхание Куссмауля,
анурия тошнота, рвота, анорексия,
боли в животе)
 Тактика оказания помощи

 Оценка состояния по АВС

 До приезда скорой помощи (обеспечение
свободной проходимости дыхательных
путей (воздуховод, устойчивое боковое
положение)
 Обеспечение венозного доступа,
инфузионная терапия при признаках
гиповолемии
 Устранение гипотермии
 Лечение при некоторых
нецереброгенных комах
 При подозрении на гипогликемию: внутривенно
20-50 мл 40% раствора глюкозы. Возможно
повторное введение, но не более 120 мл

 При подозрении на кетоацидоз: инфузия 1,5 л р-

ра натрия хлорида в течение первого часа
оказания помощи
 При подозрении на гиперосмолярную кому:
инфузия 0,9%-ного р-ра натрия хлорида в
объеме 1,5 л за первый час и гепарин до 10
тыс. ЕД внутривенно
Ошибки при лечении ДКА
  инсулинотерапия без контроля гликемии;
  введение недостаточного объема жидкостей
 использование диуретиков одновременно с введением
жидкостей
  введение бикарбоната натрия (возможность
летального исхода вследствие отека мозга,
гипокалиемии);
  внутривенное струйное введение инсулина
(концентрация его в крови поддерживается на
достаточном уровне лишь первые 15-20 мин)
 Применение вазопрессоров 
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
 
ПРИКАЗ от 24 декабря 2012 г. N 1428н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
СТАНДАРТА
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ
 
 Атропин
  Кровезаменители и препараты плазмы крови
   Растворы электролитов
  Производные бензодиазепина
 миорелаксанты
  
 
 
 
 Лечение при передозировке
наркотических анальгетиков
 Налоксон 0.8-2 мг внутривенно
(максимальная доза 10 мг)
 ИВЛ (с присоблениями, аппаратами с
ручным приводом)
Особенности оказания помощи
при некоторых цереброгенных
комах
Тактика при развитии коматозного
состояния, обусловленного ОНМК
 Внутривенное введение гипотензивных средств не
показано, если АД не превышает 200/110 мм рт ст
 Не следует снижать АД более, чем на 15 – 20 % от
исходной величины
 Предпочтение блокаторам кальциевых каналов – 5 – 10
мг нифедипина сублингвально, ингибиторам АПФ –
каптоприл 25 мг сублингвально
 Если АД выше 200/110 мм рт ст – клофелин 0,5 – 1 мл
0,01% в разведении на 10 мл натрия хлорида, либо
0,15 мг сублингвально
 При гипотонии – допамин 200 мг в 200 мл р-ра натрия
хлорида капельно до повышения АД до 90 – 120 мм рт
ст
Тактика при развитии коматозного
состояния, обусловленного ОНМК
 Эуфиллин при тяжелом ОНМК не
используется
 Диуретики противопоказаны на
догоспитальном этапе
 Относительные противопоказания к
транспортировке:
 критические нарушения дыхания и
кровообращения, психомоторное возбуждение
и эпилептический статус до купирования
этих состояний
Обеспечение экстренной госпитализации
осуществляется бригадами СМП
 Контроль за проходимостью верхних
дыхательных путей
 Контроль времени
 Четко собранный анамнез
 Мониторирование показателей: ЧСС,ЧД, АД,
температура тела при гипотермии, оценка по
шкале Глазго
 Инфузионная терапия по показаниям
 ИВЛ по показаниям
 Мониторинг АД, ЭКГ
Клинический пример. Диагноз

 Дебют сахарного диабета 1 типа в виде

кетоацидоза
 Встречается в 14,1 % случаев у подростков
в возрасте 14 – 19 лет. У детей – 25,5%
 Arleta Rewers et al. Presence of Diabetic
Ketoacidosis at Diagnosis of Diabetes Mellitus
in Youth: The Search for Diabetes in Youth
Study. Pediatrics 2008;121;e1258-e1266.
Тактика

 Оценка состояния по АВС

 Оценка состояния по шкале ком Глазго
 Катетеризация вены
 Инфузионная терапия
 Контроль проходимости верхних
дыхательных путей (интубация, ИВЛ)
 Быстрая доставка в многопрофильный
стационар
 Литература

 Клинические рекомендации. Стандарты

ведения больных.-М.:ГЭОТАР-Медиа,
2006.-928 с.
 Скорая медицинская помощь: краткое
руководство/под ред.А.Г.Мирошниченко,
В.В.Руксина, В.М.Шайтор.-М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2007.- 320 с.