Вы находитесь на странице: 1из 54

Российское общество Университетская Европейская федерация

по изучению головной боли Клинка головной боли головной боли


(РОИГБ) (EHF)

Современная классификация
и принципы диагностики
головной боли

Осипова В.В.
НПЦ психоневрологии им. Соловьева ДЗМ
Университетская клиника головной боли, Москва
Disclosures
• Член секции головной боли, Европейская
академия неврологии (European Academy of
Neurology, EAN)
• Член классификационного комитета (ICHD),
Международное общество головной боли (IHS)
• Член Всемирной кампании против головной боли
(“Lifting the Burden”)
• Спикер: Новартис, ТакедаТэва, Аллерган, Сотэкс
• Главный исследователь: Амджен
Человек, страдающий головной болью,
является медицинской сиротой.

Он проходит путь от офтальмолога к


отоларингологу, невропатологу,
стоматологу, ….

Ему назначают массу анализов и дают


огромное количество лекарств, а в конце
концов он остаётся один на один со своей
головной болью.

Paccard R.C., 1979


Ведущие 10 мед. причин снижения качества
жизни населения в мире (GBD, 2013)
(Исследование глобального бремени заболеваний)
№ Заболевания
1. Боль в нижней части спины
2. Большое депрессивное расстройство YLD
3. Железодефицитная анемия Years Lost due
4. Боль в шейном отделе позвоночника to Disability
5. Нарушение слуха
6. Мигрень
7. Сахарный диабет Количество лет жизни,
потерянных
8. ХОБЛ вследствие
ухудшения здоровья
9. Тревожные расстройства (без учета
смертельных исходов)
Другие скелетно-мышечные заболевания,
10.
сопровождающиеся болью
С разрешения Давыдова О.С, 2015
Наиболее распространенные заболевания
GBD 2015 in The Lancet Neurology

Диагноз Число случаев (с 1990 по


2015)
ГБН около 1 500 млн
Мигрень около 1 000 млн
ЛИГБ около 60 млн)
Б-нь Альцгеймера
и др. виды деменции около 46 млн

GBD 2015 Neurological Disorders Collaborator Group. Global, regional, and national


burden of neurological disorders during 1990–2015: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet Neurology. 17 Sept 2017.
Главный стандарт
диагностики ГБ в мире
Международная классификация расстройств,
сопровождающихся головной болью =
Международная классификация ГБ (МКГБ)
-- 1 издание (МКГБ-1, 1988)
-- 2 издание (МКГБ-2, 2004) www.headache.ru
-- 3 издание (МКГБ-3 бета, 2013) www.paininfo.ru
-- 4 издание (МКГБ-3) www.painrussia.ru
www.ihs-headache.org

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society : classification and diagnostic criteria for headache
disorders, cranial neuralgias and facial pain. // Cephalalgia. – 1988. - 8 (Suppl 7):1-96.
2. Headache Classification Subcommittee of the IHS. The International Classification of Headache Disorders, 2nd ed. Cephalalgia
2004;24(Suppl 1):1-232.
3. Headache Classification Subcommittee of the IHS. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version).
Cephalalgia 2013;33(9):629-808.
4. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). Cephalalgia 2018, vol 28, issue 1.
МКГБ-3 (2018): оглавление
14 глав, разделенных на формы, типы, подтипы

Часть I: Первичные ГБ (не связанные с


заболеваниями мозга и др. структур головы и шеи)
(Главы 1-4)

Часть II: Вторичные ГБ (связанные с другими


заболеваниями) (Главы 5-12)

Часть III: Болевые расстройства краниальных


нервов и другие лицевые боли (Главы 13-14)

Приложение Jes Olesen


Chairman, Headache
Classification Committee
Часть 1. Первичные ГБ

1. Мигрень

2. Головная боль напряжения

3. Пучковая (кластерная) ГБ и другие


тригеминальные вегетативные цефалгии
(пароксизмальная гемикрания, синдромы SUNCT и
SUNA, гемикрания континуа)

4. Другие первичные ГБ
МКГБ-3, 2018
Другие первичные ГБ (Глава 4)

1. Первичная кашлевая ГБ
2. Первичная ГБ при физическом напряжении Тщательное
3. Первичная ГБ, связанная с секс. активностью обследование!
4. Первичная громоподобная ГБ
5. ГБ, связанная с холодовыми
стимулами
6. ГБ, связанная с внешним давлением Перечень не
7. Первичная колющая ГБ
изменился
8. Монетовидная ГБ
9. Гипническая ГБ
10. Новая ежедневная персистирующая ГБ (НЕПГБ)

МКГБ-3, 2018
Часть 2. Вторичные ГБ

ГБ, связанные с:
5. травмой головы и/или шеи
6. поражением сосудов головного мозга и шеи
7. несосудистыми внутричерепными поражениями
8. различными веществами или их отменой (ГБ, связанная с
избыточным употреблением обезболивающих = абузусная
ГБ)
9. инфекциями
10. нарушениями гомеостаза (ГБ, связанная с артериальной
гипертензией)
11. головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа,
шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой
полости или других структур черепа и шеи
12. психическими заболеваниями

МКГБ-3, 2018
Лекарственно-индуцированная ГБ
(абузусная головная боль = АГБ)

Пациентка К., 52 г. Диагноз:


Хроническая мигрень (25
дней с ГБ в мес). ЛИГБ (60-
70 доз триптанов в мес)
Часть 3:
Болевые расстройства краниальных нервов и
другие лицевые боли
Боль, связанная с повреждением или заболеванием:
-- Тройничного нерва (13.1)
-- Глоссофарингеального нерва (13.2)
-- Промежуточного нерва (13.3)
Затылочная невралгия
Шейно-язычный синдром
Болевой неврит зрительного нерва
Синдром Толоса-Ханта
Паратригеминальный окулосимпатический синдром (Редера)
Повторяющаяся болевая офтальмоплегическая невропатия
Синдром пылающего рта
Персистирующая идиопатическая лицевая боль
Центральная нейропатическая болm (связанная
с рассеянным склерозом, после инсульта) МКГБ-3 , 2018
Принципы использования МКГБ
• Главный вопрос диагностики - какова природа ГБ:
первичная, вторичная или смешанная?

• Пациент может иметь несколько подтипов ГБ и все


они должны быть кодированы

Несколько диагнозов
• Диагноз устанавливается в соответствии с тем типом
ГБ, которая имеется у пациента в настоящий момент
или отмечалась в течение последних 3-6 мес

МКГБ-3, 2018
Диагностические критерии
вторичной ГБ
А. Любая ГБ, отвечающая критерию В.
В. Наличие причинного заболевания
С. Подтверждение взаимосвязи ГБ и причинного
заболевания

Клинические симптомы Данные лабораторных


основного заболевания и инструментальных
Обследований
D. ГБ не соответствует в большей степени другому
диагнозу из МКГБ-3

МКГБ-3, 2018
Наиболее частые виды вторичной ГБ в
практике невролога
• Лекарственно-индуцированная (абузусная) ГБ
(анальгетики, триптаны)
• Посттравматическая ГБ
• ГБ, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного
сустава (ДВНЧС)
• ГБ, связанная с повышением или понижением
ликворного давления
• Цервикогенная ГБ
• ГБ, связанная с миофасциальной дисфункцией
• Болевые краниальные невропатии (НТН,
постгерпетическая, атипичная лицевая боль)
Примеры формулировки диагнозов

Схема диагноза: ведущая форма ГБ + 2-ая/3-я форма ГБ


+ Актуальные коморбидные/сопутствующие состояния

1. Мигрень без ауры. Шейный мышечно-тонический


синдром.
2. Хроническая ГБН с дисфункцией перикраниальных
мышц. ГБ, связанная с глаукомой. ХИГМ
3. Хроническая мигрень без ауры. ГБ, связанная с
избыточным употреблением комбинированных
анальгетиков. Смешанное тревожно-депрессивное
расстройство
4. Цервикогенная ГБ. Остеохондроз ШОП
Распространенные диагнозы ГБ и коды
МКБ-10
• М без ауры • G 43.0
• М с аурой • G 43.1
• Хроническая/Осложненная М • G 43.3
• ГБН • G 44.2
• Кластерная/Гистаминовая ГБ • G 44.0
• Абузусная ГБ/ЛИГБ • G 44.41

Коды МКБ-10 см. в МКГБ-2, 2004


В популяции преобладают
первичные ГБ
• Формы ГБ, наиболее распространенные и
значимые для общественного здоровья и
экономики
– Мигрень
– Эпизодическая ГБН Первичные
– Хроническая ГБН ГБ
– Другие хронические ежедневные ГБ,
в т.ч. абузусная ГБ (МИГБ)

Rasmussen BK, Jensen R, et al. 1991, Lipton RB, Scher AI, Kolodner K, Liberman J, Steiner TJ,
Stewart WF. 2002, European principles of management of common headache disorders in primary
care 2007 Всемирная кампания против головной боли “Lifting the Burden”
Датский центр ГБ: частота форм ГБ
(по данным обращаемости пациентов)
6% Просттравм. ГБ 5% Другие ГБ (в т.ч. ЦГБ)
4% ИВГ
1
11% НТН 41% Мигрень

14%
Кластерная ГБ R.Jensen M.Ashina
3
2 23% Абузусная ГБ
25% ГБН (ЛИГБ)

С разрешения R.Jensen
Что необходимо для правильной
диагностики головной боли
• Знать диагностические критерии МКГБ
• Диагностика клиническая = Тщательное интервью

«Задай пациенту правильные вопросы,


и ты узнаешь диагноз»
• Доп. исследования не информативны и показаны
только при подозрении на вторичную ГБ
• Правильная формулировка диагноза
• Знать куда ПЕРЕНАПРАВИТЬ сложного пациента
Цефалголог (центр/кабинет ГБ)

МКГБ-3 IHS, 2018, European principles of management of common headache disorders in primary
care, J Headache Pain 2007; 8 (supplement 1), Осипова ВВ, Филатова ЕГ. 2017
План клинического интервью
пациента с ГБ
Сколько типов ГБ имеется у пациента?
Следует расспросить о каждом отдельно

• Возраст начала • Поведение во время ГБ


• Наследственность • Степень дезадаптации
• Локализация боли • Купирование ГБ
• Характер боли (препараты, кратность
• Интенсивность боли приема, число доз в сутки)
• Сопутствующие симптомы • Коморбидные нарушения
• Длительность боли (основные сопутствующие
жалобы)
Пример эффективного интервью (1)

• Возраст начала ГБ • Детство, юность


• Описание : характер, сила, • Приступы гемикрании
сопутствующие симптомы, >8 баллов (ВАШ),
триггеры, частота и др. тошнота, фоно-,
• Похожие боли в семье фотофобия, пульсация
• Динамика ГБ в течение жизни: • Мать + взрослый сын
периоды облегчения и • Беременность, прием
ухудшения ГБ КОК и ЗГТ, стрессы
• Триггеры • Погода, алкоголь,
стресс, менструация…

МИГРЕНЬ
Пример эффективного интервью (2)
• Возраст начала ГБ • В любом возрасте
• Что предшествовало ГБ • Стресс (острый, хронический)
• Черты ГБ: характер, сила, • Диффузная, «каска», «обруч»,
сопутствующие симптомы сжимающая вокруг головы, 2-7
баллов (ВАШ), мб тошнота,
анорексия, нет пульсации
• Наследственность • Нет
• Облегчающие факторы • Релаксация,массаж, алкоголь,
• Стресс, позное напряжение
• Триггеры (голова и шея) но не движения в
шее

ГБН
Клиническое интервью:
дополнительные вопросы

• Наличие хронического стресса = Все ли устраивает


пациента в личной и професс. жизни?)
• Другие жалобы вне ГБ =
Cопутствующие/коморбидные состояния:
-- депрессия
-- тревога, панические состояния, фобии
-- нарушение сна

Качество
жизни
Как измерить ГБ и ее бремя?
• Шкала боли (ВАШ и др.)
• Дневник ГБ
• Шкала МИДАС (MIDAS) – оценка степени
дезадаптации при мигрени
• HIT-6 - оценка влияния ГБ на жизнь
• Индекс HALT – оценка времени нетрудоспособности,
связанного с ГБ
• LDQ (ЛОЗ) – Лидский опросник зависимости от
обезболивающих препаратов 

www.headache.ru
www.l-t-b.org www.w-h-a.org
Сильная
Средняя
Дневник ГБ пациентки с М 38 лет
Легкая
◄ January Февраль 2012 March ►

Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat


1 2 3 4

T
5 6 7 8 9 10 11

T T T T
12 13 14 15 16 17 18

T T
19 20 21 22 23 24 25

T T T
26 27 28 29 4 приступа М в месяц
19 дней с ГБ в мес/10 дней без ГБ
19 дней с приемом анальгетиков
С разрешения D.Dodick, 2012 (из них 10 с триптанами)
ДНЕВНИК ГБ для выявления менструальной мигрени
янв фев март апр май июнь янв фев март апр май июнь
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 X \ 6
7 \ 7
8 8
9 X 9
10 10
X
11 11
12 X X 12 \ \ X
13 13 \ X
14 14
X
15
16
15
16
X X
17 17 X
18
19
X 18
19
20
X X 20
21 21
22 22 Х – мигрень
23 23
0 – дни менструации
24 24
25 25
26 26

С разрешения 27 27
28 28
Табеевой Г.Р., 29 29 Менструальная
2010 30 30
мигрень
31 31
Дополнительные исследования при ГБ:
кому и когда?

«Диагностика ГБ является
клинической. Дополнительные
исследования показаны только если у
врача возникает существенное
подозрение, что ГБ у пациента
вызвана существенной патологией».

S.Silberstein, 2000 (директор Центра головной боли


им. Джеферсона, Филадельфия, США)
Дополнительные исследования
при ГБ: кому и когда?

1. Подозрение на симптоматический/вторичный
характер ГБ = сомнения в диагнозе первичной
ГБ
А. нетипичные жалобы или течение ГБ
Б. наличие одного или более «сигналов
опасности»
2. Требование пациента или его родственников

РОИГБ 2012
Примеры атипичного течения
первичных ГБ
• Строго односторонний
Мигрень характер ГБ (нет
смены сторон!), аура >
60 мин

• Усиление боли при


ГБН натуживании, кашле,
сила боли > 7 б по
ВАШ

Кластерная • Нет ночных атак и


ГБ психомоторного
возбуждения, сила
боли < 10 б
Сигналы опасности при ГБ, требующие
дополнительных обследований
Цель - поиск причинного заболевания

1. ГБ, впервые возникшая после 50 лет или ГБ,


изменившая свой паттерн = новые симптомы!
2. «Громоподобная ГБ» - очень сильная (>10 б по ВАШ) и
стремительно нарастающая ГБ
3. Строго односторонняя ГБ
4. Прогрессивно нарастающая ГБ без ремиссий
5. Фокальные неврологические знаки:
-- ригидность шейных мышц
-- отек сосков ЗН
-- очаговая симптоматика (парезы, патология ЧМН…)
-- изменения сознания, памяти, поведения
-- эпилептические припадки
Сигналы опасности при ГБ, требующие
дополнительных обследований
Цель - поиск причинного заболевания
5. Признаки ВЧ гипертензии:
-- утренние ГБ
-- тошнота, рвота
-- изменение силы ГБ при перемене положения головы или
при нагрузках, связанных с повышением ВЧ давления
(физическое напряжение, кашель, сексуальная активность)

6. Признаки системного заболевания (лихорадка, артралгии,


миалгии)

7. Онкология, ВИЧ-инфекция, иммунодефицитное состояние,


эндокринные заболевания в анамнезе

9. Неэффективность адекватного лечения


Мигрень и структурные повреждения
вещества мозга
CAMERA-2: JAMA 2012;
308:1889–1897
Три вида «клинически
немых» повреждений:
• Гиперинтенсивные очаги в
белом веществе (White
matter lesions=WML)
• Субклинические
инфарктоподобные
повреждения (Subclinical
infarct-like lesions= ILLs)
• Изменение объема серого
Ошибочная трактовка – и белого вещества
ошибочный диагноз:
-- Рассеянный склероз
Adapted from M.Ashina, 2014
-- ДЭП
Примеры показаний для доп. методов
исследования при ГБ
Сопутствующие ГБ симптомы Методы исследования

• Эпизоды потери сознания • ЭЭГ


• Лихорадка, миалгии • Лаб. методы
• Впервые возникшая • МРТ/КТ
односторонняя ГБ
• Усиление ГБ при вставании • МРТ/МР-венография
• Психические симптомы • МРТ + консультация
психиатра
• Щелканье и боль в челюсти • Консультация
• Нарушения зрения стоматолога/ортодонта
• МТР? + Окулист
Диагностика ГБ в России:
трудности и ошибки
Распространенность головных болей
в общей популяции
Распространенность в Распространенность в
мире (%)2,3 России (%) 1

Все ГБ 60-80 62

Мигрень 10 (Европа - 13,8) 20,8


ГБН 30-70 30,8

ХЕГБ 3-4
10,5!
Почему
1,4-2,2 6,8
ХМ чаще?
(1,3% у женщин;
0,5% у мужчин)4
1. Ayzenberg I. et al. Cephalalgia 2012;32:373–81. 2. Stovner LJ et al. Cephalalgia 2007;27:193–210.
С разрешения Артеменко А.Р.
3. Natoli JL et al. Cephalalgia. 2010;30:599–609 4. Reed et al., Headache 2011;51:28.
Причины высокого риска хронизации ГБ в РФ
Низкий уровень подготовки неврологов и ВОП
в области диагностики и лечения ГБ

Избыточное назначение неинформативных доп.


исследований и неверная трактовка изменений

Ложные диагнозы – маски первичных ГБ


- Гипертензионно-гидроцефальный с-м
- Дисциркуляторная энцефалопатия Социо-
- ГБ, связанная с артериальной гипертензией экономич.
- Последствия ЧМТ/Посттравматическая ГБ особенности
- Остеохондроз ШОП, ВСД, ВБН…

Неадекватное лечение Хронизация ГБ


Парфенов В.А., Яхно Н.Н. 2000, Тарасова С.В., Амелин А.В., 2006,, Молдовану И.В., Одобеску С. 2006,
Ю.Э.Азимова 2009, В.В.Осипова 2010, Лебедева Е.Р., Кобзева Н.Р., 2015, Osipova V., Amelin A. 2015
Доп. исследования при ГБ:
примеры неверной трактовки
УЗДГ, РЭГ • Дисциркуляторная
• Снижение ЛСК, затруднение энцефалопатия (ДЭП)
венозного оттока
МРТ, КТ
• Гидроцефальный
• Расширение субарахноидал.
пространств
синдром
• Единичные очаги в белом • ДЭП
веществе
R-графия ШОП • Остеохондроз ШОП с
• Дегенеративные изменения цефалгическим с-мом или
цервикогенная ГБ
-- Неспецифический характер
-- Не указывают на причину ГБ
-- Не могут быть основанием
для диагноза! Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2013
Мигрень и структурные повреждения
вещества мозга
CAMERA-2: JAMA 2012;
308:1889–1897
Три вида «клинически
немых» повреждений:
• Гиперинтенсивные очаги в
белом веществе (White
matter lesions=WML)
• Субклинические
инфарктоподобные
повреждения (Subclinical
infarct-like lesions= ILLs)
• Изменение объема серого
Ошибочная трактовка – и белого вещества
ошибочный диагноз:
-- Рассеянный склероз
Adapted from M.Ashina, 2014
-- ДЭП
Дополнительные исследования при ГБ

БЕСПОЛЕЗНЫ
Нейро при первичных ГБ Люмбальная
визуализация пункция

Головная
боль
Консультации Лабораторные
специалистов анализы
(окулист,
нейрохирург, ЭЭГ
психиатр и др.) Другие
Полезны УЗДГ,
при подозрении на ДС
вторичные ГБ
Ошибки лечения
первичных ГБ в РФ
Купирование ГБ Профилактика ГБ

Избыточно-широкое Необоснованное назначение


применение вазоактивных и
комбинир. анальгетиков ноотропных препаратов
(кодеин, метамизол Na)
Низкая частота назначения
Недостаточное специфической терапии
применение триптанов и
эффективных НПВП
Хронизация ГБ
Лек. абузус
Куцемелов И.Б., Табеева Г.Р, 2005, Азимова Ю.Э., 2009,
Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2013
Диагностический алгоритм первичных ГБ
Клинический расспрос -- Нетипичная Дополнительные
-- Жалобы, анамнез, триггеры клиническая картина обследования
-- Выявление коморбидных -- Не выполнение (МРТ, КТ, ЭЭГ,
нарушений > 2-х критериев М лаб.методы,
Объективный осмотр -- Выявление 1 или > консультации
-- Неврологический статус «сигналов опасности» специалистов)
-- Анализ критериев МКГБ-3

Выполняются
Нет данных критерии вторичной ГБ
Типичная клиническая картина М за вторичную ГБ (выявлено причинное
Нет «сигналов опасности» (причинное заболевание)
Выполняются критерии М (МКГБ-3) заболевание не
выявлено)
Диагноз
вторичной ГБ
Лечение Междисцип-
Диагноз Наблюдение линарный
Первичной ГБ подход
Невролог, терапевт

Осипова В.В. с соавт. 2012


Головная боль: выводы

• ГБ – одна из самых частых жалоб


• Различают первичные и вторичные ГБ
• В популяции преобладают первичные ГБ:
мигрень и ГБН (из вторичных - ЛИГБ)
• Диагностика клиническая: грамотное интервью,
статус, знание критериев МКГБ
• Доп. исследования только при наличии
показаний!
• Ошибочный диагноз приводит к неправильному
лечению и хронизации ГБ
Была бы голова здорова,
а волосы отрастут.

Киргизская пословица
Как узнать больше о
проблеме головной боли?

www.ihs-headache.org
www.l-t-b.org
www.w-h-a.org
www.painrussia.ru
www.headache.ru
www.paininfo.ru

osipova_v@mail.ru
Осипова Вера Валентиновна
Пример №1
Пациентка К. 48 лет, менеджер

• Дебют ГБ: с 14 лет приступы сильной ГБ, область


глаза и виска чаще слева, пульсация
• Сопутствующие с-мы: тошнота, свето- и
звукобоязнь, усиление ГБ от физ. нагрузки
• Наследственность: аналогичные ГБ в молодости у
отца
• Частота приступов: в первые годы заболевания 1-2
раза в мес, в последние годы до 6 дней с ГБ в
месяц
• Длительность приступа: в первые годы до 6 ч,
в последнее время до 24 ч.
Пример №1
Пациентка К. 48 лет, менеджер

• Триггеры: менструация, стресс, зрительная


нагрузка, после 20 лет – прием алкоголя и
перемена погоды

• Течение ГБ: облегчение время беременности; в 35


лет учащение приступов на фоне приема КОК
(смена

• Купирование приступов ГБ: в первые 10-15 лет


приступы хорошо снимались простыми
анальгетиками (1-3 т в мес); ближе к 40 годам
-комбинир. анальгетики (до 6 дней с приемом
обезболивающих в мес); о триптанах не слышала
Сопутствующие/коморбидные
состояния
• С 35 лет - эпизоды двусторонней сжимающей ГБ по
типу «каски», не более 5-6 баллов по ВАШ, легкая
тошнота; частота – 1-2 раза в месяц после стресса и
длительной работы за компьютером, облегчаются при
эмоц. расслаблении, отдыха и после массажа головы

Объективно: без орг. патологии, АД 110/75 мм рт ст.;


болезненность при пальпации мышц задней
поверхности шеи
ДОП. ИССЛЕДОВАНИЯ?
ДИАГНОЗ?
Типичная клиническая картина мигрени
Соответствие критериям МКГБ-3
Нет «сигналов опасности»

Доп. исследования не нужны

Диагноз клинический

Эпизодическая мигрень без ауры.


Эпизодическая головная боль напряжения с
дисфункцией перикраниальных мышц
Пример №2
Пациентка Т. 53 года, не работает

• С 18 лет однотипные редкие приступы ГБ 1 раз в


2-3 мес, сила ГБ > 7 баллов (ВАШ), чаще справа в
области виска и глаза
• Сопут. с-мы: пульсация, тошнота, при усилении ГБ
>8 баллов – рвота, фото-, фонофобия
• Наслед. анамнез: у матери и дочери 20 лет
• Триггеры: погода, красное вино, избыточный сон в
выходные, голод
Пример №2
Пациентка Т. 53 года, не работает
• В 32 года – диагноз «Рассеянный склероз» (множ.
очаги демиелинизации на МРТ) с редкими
обострениями и хорошим эффектом лечения
• С 34 лет присоединились эпизоды умеренной
сжимающей ГБ вокруг головы без сопут. с-мов +
боли в области шеи и затылка
• ГБ несколько улучшались на фоне успешного
лечения РС, затем усиливались вновь

Направлена к цефалгологу с диагнозом:


«Цефалгический синдром на фоне РС»
Пример №2
Status praesens
(в стадии стихающего обострения РС):
• 1-2 приступа сильной ГБ в месяц чаще справа +
тошнота, рвота, свето-и звукобоязнь; купируются
суматриптаном
• До 6 дней в месяц с тупыми несильными ГБ вокруг
головы по типу «обруча» + легкая тошнота; облегчаются
при психол. релаксации и после массажа области шеи
• Объективно некоторое оживление рефлексов;
неустойчивость в позе Ромберга, дизметрия при
выполнении ПНП, напряжение заднешейных мышц при
пальпации; снижение настроения, тревога

Диагноз?
Две первичные формы ГБ у
пациентки с органическим
заболеванием ЦНС

Эпизодическая М без ауры.


Эпизодическая ГБН с дисфункцией
перикраниальных мышц.
Рассеянный склероз (ремиссия).
Смешанное тревожно-депрессивное
расстройство