Казахский Национальный медицинский университет имени С.

 Д. Асфендиярова
Кафедра Детской болезнпи

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Выполнила: Мейіржанқызы Г.
Группа: 16-008-02

Алматы, 2021 г
 Это патологическое
состояние при
котором происходит
гибель эритроцитов
плода под влиянием
анти-резус антител
матери, проникающих
через плацентарный
барьер.
 Системе АВО По резус-фактору
↓ ↓
Сенсибилизация Сенсибилизация
организма матери АГ системы резус
возникает чаще когда у ↓
матери 0 (I) группа, а у
отца А(II) группа крови На 1000 родов
приходится 170 резус –
конфликтных женщин
↓ У 100 будет Rh (+)
Частота 1 на 200 родов ребенок
 представляющий белок (протеин), содержащийся
в эритроцитах человека
Разновидностей Rh много, наиболее известны:
Самым опасным в плане Rh-конфликта является
Д.
Самый частый, активный, опасный в плане
развития гемолитическая болезнь плода и
новорожденного. Встречается у 85 % людей
 Резус С – у 75% людей, слабее
 Резус Е - у 30% не вызывает ГБ
 Сочетания С, Д, Е -
каждое сочетание
обладает
антигенными
свойствами

 15% всех браков

имеют Rh-конфликт
(РК)
Развивается только если у матери Rh «-» кровь, а
у плода Rh «+»(Rh унаследован от отца).
Через плаценту в кровь матери поступают
Rh-антигены
↓
выработка в организме матери резус-антител
(АТ)
↓
которые обратно через плаценту поступают в
кровь плода
↓
АТ прилипают к Эр плода
↓
гемолиз эритроцитов
↓
 ↓
Развивается гемолитическая анемия
↓
накапливается много непрямого билирубина,
(является токсичным)
↓
нарушение тканевого и клеточного
метаболизма ферментных процессов
↓
нарушение всех видов обмена
↓
тканевая гипоксия
↓
Синдром
полиорганной, полисистемной недостаточности
 Билирубин имеет сродство и накапливается в
жировой ткани ганглиозных ядер головного мозга
↓
билирубиновое пропитывание ядер
↓
ядерная желтуха
↓
Процесс необратимый !
В условиях тканевой гипоксии активируется ПОЛ
↓
продукты пероксидации повреждают мембраны
↓
повышение проницаемости мембран сосудов
↓
пропотевание жидкости из сосудов в ткани
↓
Отёки,
водянка, анасарка (м.б. гибель плода)
 Анемия у плода
↓
сердечная недостаточность
↓
застой по БКК
↓
Гепатоспленомегалия
↓
печёночная недостаточность
(гипо, диспротеинемия)
↓
нарушение синтеза белков
в т.ч. и факторов свёртывания
 У плода в отличии от новорожденного желтухи
быть не может, т.к. желчные пигменты не
накапливаются и утилизируются через плаценту
печенью матери

 После рождения обрывается связь с материнским

организмом, у новорожденного наблюдается
быстрое увеличение билирубина и накопление в
тканях → желтуха
 Анемическая форма (гемолитическая
анемия без желтухи и водянки)

 Желтушная (гемолитическая анемия с

желтухой, но без водянки)

 Отёчная (гемолитическая анемия с

желтухой и водянкой)
Анемическая форма:
бледность кожных покровов, низкий уровень
Hb и
Эр у новорожденных
 в норме у новорожденных Hb - 240-250 г/л
 к 1 мес уровень Нв  до 145 г/л;
 Эр – 5 - 6х109 /л, к 1 мес снижаются- до
4,7х109 /л).
 При анемической форме может быть
некоторое увеличение печени и селезёнки.
Желтушная форма: анемия сопровождается
появлением желтухи на 1-2 сут;
гепатоспленомегалия; петехии на коже;
нерезко выраженная пастозность;
повышение температуры тела (вследствие
интоксикации); вялость; тёмный цвет
мочи; повышение уровня билирубина.
Эта форма диагностируется чаще всего.
Характерны: желтушные околоплодные
воды, сыровидная смазка желтоватого
цвета. В тяжёлых случаях - поражение
ЦНС.
Отёчная форма : анемия + отёки +
небольшая желтушность, бледность,
петехии; большие размеры печени,
селезёнки, асцит, анасарка (поза Будды).
Такие дети нежизнеспособны.
 В/м или в/в введение несовместимой крови или
её препаратов
 Беременность. С 7-8 нед беременности
дифференциация Rh плода. С 5-6 недель группы
крови
 Каждые роды и беременность иммунизируют 10%
женщин.

При первой беременности может не быть РК, так

как количество а/г небольшое и иммунный ответ
незначительный, но при повторной беременности
даже
незначительное поступление а/г вызывает ГБ плода.
 Объем поступающей крови плода
 Оперативные вмешательства
 Совместимость по системе АВО (если
группа крови одинаковая, то риск
увеличивается, если группы крови разные,
то снижается)
 Определение резус-фактора женщины
 Определение Rh отца, если Rh-
отрицательный, то ведём как обычную
беременную, если Rh-положительный :
 определение зиготности крови отца
(определить Rh родителей отца: если у
родителей Rh «+», то 100% у плода Rh
«+», если отец гетерозиготен - 50%;

 Определение титра АТ не реже 1 раза в

месяц при отрицательном титре
 собрать соматический, акушерский,
гинекологический и гемотрансфузионный
анамнез;
 если титр антител отрицательный, то
надо в
28 нед беременности ввести антиRh-Д--
глобулин
(1 доза) и после родов (если у
новорожденных
Rh «+»);
 если есть титр антител, то вести
беременную как с иммунизацией;
 Антенатальная диагностика состояния
плода (КТГ, Допплерометрия)
 Несоответствие размеров матки сроку
беременности (при отечной форме вес
плода большой)
 УЗС – у плода гепатоспленомегалия,
асцит, жидкость накапливается между
костями черепа и кожей головы –
двойной контур головки в результате
отека, гиперплазия плаценты более 50
мм
 Амниоскопия - осмотр плодных оболочек и
просвечивающих околоплодных вод,
которые при ГБ жёлтые.
 Кордоцентез – анализ крови плода
(пункция пуповины под контролем УЗС)
Определяют группу крови, Rh – фактор,
содержание гемоглобина, билирубина
 Амниоцентез : пунктируют околоплодные воды
через стенку плодного пузыря и получают 5-10
мл вод, определяют их цвет, оптическую
плотность, билирубин (оценивают степень
тяжести ГБ, оптимальный срок родов),
который в норме 0,1 и менее, 0,1-0,2 - лёгкая
форма, 0,2-0,35 - средняя форма, более 0,35 -
тяжёлая форма, 0,7 - гибель плода.
 Амниоцентез проводят не ранее 24 нед. В
околоплодных водах сначала определяют
группу крови плода, если она совпадает с
материнской - прогноз хороший, определяют
пол плода (если мальчик - хуже), количество
белка.
 Женщины с высоким
титром а/т или их
внезапным подъёмом.
 Отягощённый
акушерский анамнез.
 Невынашивание беременности
 Недонашивание беременности
 Анемия
 Гипоксия плода, асфиксия новорожденного
 Гестоз
Курсы по 8-14 дней в дневном стационаре в
сроки беременности:
 10-12 нед,
 24-25 нед
 32-35 нед.

Цель: улучшить состояние плода, снижение

сенсибилизации и снижение чувствительности
женщины к АГ. Уменьшение сосудистой
проницаемости
 Применяется: глюкоза, витамин С,
кокарбоксилаза, метионин, димедрол,
глюконат кальция, антианемическая терапия,
аскорутин.
 Дополнительно к предыдущей терапии:
 Гипербарическая оксигенация.
 УФО (субэритемные дозы).
 Винный спирт 70% (по 30 капель 3 раза в день
через 2 нед по 2 нед до родов, можно
рекомендовать спиртовые настойки различных
трав (пустырника, элеутерококка).
 После 16-20 недельного срока - преднизолон по
5 мг в течение всей беременности или инъекции
гидрокортизона по схеме (малые дозы ГК
обладают выраженным иммунодепрессивным
эффектом).
 в/в реополиглюкин, полиглюкин, гемодез,
желатиноль.
 Плазмоферез
 Иммуносорбция плазмы в сочетании с
лейкофорезом
 Заменное переливание крови плоду путем
кордоцентеза
аллотрансплантация кожного лоскута
отца применяется если:
а) титр а/т 1:16 и выше;
б) «скачущий» титр во 2, 3
триместре беременности;
в) акушерский анамнез отягощен в
плане сенсибилизации;
г) межгестационный период менее 2
лет;
 В операционной выкраиваются 2 лоскута
(у отца и матери) 2х3 см, 3 мм
толщиной, по средней аксиллярной
линии в 5 м/р и подсаживают лоскут
мужа в раневое ложе жены. Фиксируем
шелковыми швами
 Через 7-10 дней лоскут самостоятельно
отторгается. Клинический эффект
очень выражен: на следующий день
титр а/т резко снижеается
 АТ устремляются к лоскуту. Гуморальный
иммунитет подавляется тканевым.
 Эффект от 7-10 дней до 4-6 недель.
 Чтобы лоскут дольше не отторгался его
облучают гелий-неоновым лазером - лазер
обладает мощным иммунодепрессивным
действием, продлеваем
жизнедеятельность лоскута.
 Отторжение по типу сухой корочки.
 Досрочное: оптимальный срок - 36-37 -38
недель. Выбор срока определяется по
состоянию плода.
 Родоразрешение до 36 недель - по
строгим показаниям.
- через естественные родовые пути, так как
любые оперативные вмешательства (в том
числе кесарево сечение, выжимание
последа и др ) увеличивают частоту
сенсибилизации женщин.
 Роды - программированные и
индуцированные
 Для подготовки назначается ГВГК - фон,
проводится амниотомия и индукция
простагландинами.
В родах:
 профилактика и лечение гипоксии плода.
 Готовность к реанимации новорождённого.
 Готовность к заменному переливанию
крови.
 Раннее пережатие пуповины
 Избегать оперативных вмешателсьтв:
выжимание последа по Креде-Лазаревичу,
ручное отделение последа – сенсибилизация в
родах
 Забирают кровь из пуповины (кровь плода) на:
 Кровь на билирубин
 Группу крови, Rh - фактор
 Общий анализ крови
 Коагулограмма
 Витаминотерапия.
 Фототерапия.
 Борьба с анемией.
 Борьба с гиповолемией (белковые
препараты).
с целью выведения Rh-антител и токсичного
билирубина. Кровь переливают
одногрупную, Rh «-» и совместимую до
150 мл на 1 кг веса.
Техника: проводят неонатологи в течении
6-8 часов (медленно). В пупочную
артерию вводят пластиковый катетер,
затем струйно делают эксфузию
(выведение) крови, а количество
введённой крови должно быть на 50 мл
больше, чем выведенной.
Обязательно! кровь должна быть тёплой,
ребёнка согревают.
 Уровень непрямого билирубина в крови
выше 51 мкмоль/л, общего - более 68
мкмоль/л
 Почасовой прирост билирубина выше 5,1
мкмоль/л.
 Низкий уровень гемоглобина (менее 90
г/л).
 Положительная проба Кумбса.
не ранее чем через 10
дней после родов, так
как антитела
передаются через
молоко.
 Введение анти Rh-Д--глобулина после
родов, абортов, выкидышей, внематочной
беременности в первые 72 часа.
 Профилактика абортов
 Переливание крови с учётом Rh.
 Межгестационный период более 2 лет