Нарушения ритма

Стандартное расположение
электродов на конечностях
Стандартные отведения от конечностей
Усиленные отведения от конечностей
Стандартное расположение
грудных электродов
Среднеключичная
линия
Передняя
подмышечная
линия
Средняя
подмышечная
линия
 Структура и функции проводящей
системы сердца
Структура Функция

Синоатриальный узел Доминантный пейсмейкер сердца. Собственная

частота 60-100/мин.
Межузловые пучки Проведение импульса между СА и АВ узлами.

Атриовентрикулярный Замедление проведения импульса на

узел желудочки. Собственная частота 40-60/мин.
Пучок Гиса Проведение импульса от АВ узла к ножкам.

Левая ножка Проведение импульса к левому желудочку.

Правая ножка Проведение импульса к правому желудочку.

Система Пуркинье Сеть волокон, проводящая импульс в стенках

желудочков. Собственная частота 20-40/мин.
Формирование
ЭКГ-комплексов
Определение ЧСС
Описание электрокардиограммы
Частота
Регулярность
P-зубец
PR(PQ)-интервал
QRS-интервал
QT-интервал
Выпадающие и преждевременные
комплексы
Паузы
Групповые QRS-комплексы
Нормальный синусовый ритм

Нормальная частота (60-100/мин)

Ритм регулярный
Р-зубец нормальный (положительный и
униформный)
PR-интервал нормальный (0,12-0,20 сек)
QRS нормальный (0,06-0,10 сек)
 Синусовая брадикардия

Частота сниженная (< 60 в мин)

Ритм регулярный
Р-зубцы нормальные
PR-интервал нормальный
QRS нормальный

СБ наблюдается у атлетов и во время сна. При ИМ она может играть

протективную роль. Некоторые препараты могут вызывать СБ.
Синусовая тахикардия

Частота повышенная (>100 в мин)

Ритм регулярный
Р-зубцы нормальные
PR-интервал нормальный
QRS нормальный

СТ может наблюдаться при физической нагрузке, тревоге, лихорадке,

гипоксемии, гиповолемии и сердечной недостаточности. Некоторые
препараты могут вызывать СТ.
Синусовая аритмия

 Частота обычно нормальная, часто повышается со вдохом и

снижается с выдохом
 Ритм нерегулярный, варьирует с дыханием
 Р-зубец нормальный
 PR-интервал длинный (>0,20 сек), если Р-зубец присутствует
 QRS нормальный

Работа СУ зависит от дыхания, особенно у детей и пожилых

 Миграция водителя ритма

 Частота нормальная
 Ритм нерегулярный
 Р-зубец различный, определяется фокусом в предсердиях
 PR-интервал: различный, определяется фокусом в
предсердиях
 QRS нормальный

Пейсмейкер перемещается от СУ к другим латентным водителям ритма, к АВ-

узлу и обратно
Мультифокальная предсердная
тахикардия

 Частота высокая (> 100 в мин)

 Ритм нерегулярный
 Р-зубец различный, определяется фокусом в предсердиях
 PR-интервал: различный, определяется фокусом в
предсердиях
 QRS нормальный

МПТ обычно встречается у пациентов с ХОБЛ, а также при ОИМ

Предсердная экстрасистола

 Частота зависит от частоты основного ритма

 Ритм нерегулярный при экстрасистолах
 Р-зубец присутствует; при экстрасистоле может быть другой
формы
 PR-интервал: варьирует при экстрасистолах, в остальном
нормальный
 QRS нормальный

У пациентов с заболеваниями сердца частая экстрасистолия может

предшествовать суправентрикулярной тахткардии, ФП, ТП
Предсердная тахикардия

 Частота 150-250 в мин

 Ритм регулярный
 Р-зубец нормальный (положительный и униформный), но
отличается по форме от синусового Р
 PR-интервал: может быть короткий при частом ритме (<0,12 сек)
 QRS нормальный, но может быть измененный временами
Суправентрикулярная тахикардия

 Частота 150-250 в мин

 Ритм регулярный
 Р-зубец часто наслаивается на Т-зубец и может быть не виден
 PR-интервал: обычно трудно измерить
 QRS нормальный, но может быть широкий при нарушении
проведения по желудочкам

СВТ может быть связана с употреблением кофеина, никотина, стрессом или

тревогой у здоровых людей
Пароксизмальная суправентрикулярная
тахикардия

 Частота 150-250 в мин

 Ритм регулярный
 Р-зубец часто наслаивается на Т-зубец и может быть не виден
 PR-интервал: обычно трудно измерить
 QRS нормальный, но может быть широкий при нарушении
проведения по желудочкам

Пациенты могут ощущать сердцебиение, головокружение, тревогу

 Трепетание предсердий

 Частота 250-350 в мин

 Ритм обычно регулярный, но может варьировать
 Р-зубец: нет истинных Р-зубцов; волны F имеют пилообразный вид
 PR-интервал: отсутствует истинный PR-интервал
 QRS обычно нормальный, но может внешне расширяться при
наложении волн F

Возникновение ТП может быть первым проявлением заболевания сердца.

Симптомы зависят от частоты сокращения желудочков.
 Фибрилляция предсердий

 Частота: предсердия 350 и выше; желудочки – различная (бради-,

нормо-, тахисистолия)
 Ритм нерегулярный
 Р-зубец: нет истинных Р-зубцов; хаотическая предсердная
активность
 PR-интервал: отсутствует
 QRS нормальный

ФП имеет обычно хроническое течение и ассоциировано с заболеванием

сердца. Симптомы зависят от частоты сокращения желудочков.
 WPW синдром

 Частота зависит от основного ритма

 Ритм регулярный, если не ФП
 Р-зубец нормальный, если не ФП
 PR-интервал короткий (<0,12 сек), если Р-зубец
присутствует
 QRS широкий (>0,10 сек); дельта-волна

Дополнительные пучки между A и V, быстро проводящие импульс. Связан с

тахикаритмиями с узким комплексом, включая трепетание и фибрилляцию
предсердий.
 WPW синдром

 Частота зависит от основного ритма

 Ритм регулярный, если не ФП
 Р-зубец нормальный, если не ФП
 PR-интервал короткий (<0,12 сек), если Р-зубец
присутствует
 QRS широкий (>0,10 сек); дельта-волна

Дополнительные пучки между A и V, быстро проводящие импульс. Связан с

тахикаритмиями с узким комплексом, включая трепетание и фибрилляцию
предсердий.
Узловой (AV) ритм

 Частота 40-60 в мин

 Ритм регулярный
 Р-зубец отсутствует, инвертированный, наслаивается,
ретроградный
 PR-интервал: нет, короткий, ретроградный
 QRS нормальный
Ускоренный узловой (AV)
ритм

 Частота 61-100 в мин

 Ритм регулярный
 Р-зубец отсутствует, инвертированный, наслаивается,
ретроградный
 PR-интервал: нет, короткий, ретроградный
 QRS нормальный
 Узловая (AV) тахикардия

 Частота 101-180 в мин

 Ритм регулярный
 Р-зубец отсутствует, инвертированный, наслаивается,
ретроградный
 PR-интервал: нет, короткий, ретроградный
 QRS нормальный

Симптомы снижения сердечного выброса могут проявляться при высокой

частоте сокращений
Узловой (AV) выскакивающий комплекс

 Частота зависит от частоты основного ритма

 Ритм нерегулярный при ПК
 Р-зубец отсутствует, инвертированный, наслаивается,
ретроградный в ПК
 PR-интервал: нет, короткий, ретроградный
 QRS нормальный

Возникает позже, чем ожидаемый синусовый комплекс

Узловая (AV) экстрасистолия

 Частота зависит от частоты основного ритма

 Ритм нерегулярный при экстрасистолах
 Р-зубец отсутствует, инвертированный, наслаивается,
ретроградный в экстрасистле
 PR-интервал: нет, короткий, ретроградный
 QRS нормальный, но может быть измененный временами
Идиовентрикулярный ритм

 Частота 20-40 в мин

 Ритм регулярный
 Р-зубец отсутствует
 PR-интервал: отсутствует
 QRS широкий (>0,10 сек), измененный

Может называться агональным ритмом

Ускоренный идиовентрикулярный ритм

 Частота 41-100 в мин

 Ритм регулярный
 Р-зубец отсутствует
 PR-интервал: отсутствует
 QRS широкий (>0,10 сек), измененный

Возникает когда суправентрикулярные водители ритма подавлены или

отсутствуют. Сердечный выброс уменьшается, если сердце редко
сокращается
 Желудочковая
экстрасистолия

 Частота зависит от основного ритма

 Ритм нерегулярный при экстрасистолах
 Р-зубец отсутствует в экстрасистоле
 PR-интервал: отсутствует в экстрасистоле
 QRS широкий (>0,10 сек), измененный

Пациент ощущает перебои в работе сердца. Так как желудочки заполнены

не полностью при ЖЭ часто не возникает пульсовой волны.
Желудочковая экстрасистолия
(мономорфная и полиморфная)
Желудочковая экстрасистолия
(бигеминия и тригеминия)
Желудочковая экстрасистолия
(квадригеминия и куплеты)
 Желудочковая тахикардия

 Частота 100-250 в мин

 Ритм регулярный
 Р-зубец не связан с QRS
 PR-интервал: отсутствует
 QRS широкий (>0,10 сек), измененный

Важно установить наличие или отсутствие пульса, так как мономорфная ЖТ

может быть с перфузией или без нее. Мономорфная ЖТ переходит в ФЖ или
нестабильную ЖТ без лечения
Желудочковая тахикардия полиморфная

 Частота 100-250 в мин

 Ритм регулярный
 Р-зубец не связан с QRS
 PR-интервал: отсутствует
 QRS широкий (>0,10 сек), измененный

Необходимо исключить электролитные нарушения как причину

 ЖТ Torsade de Pointes

 Частота 200-250 в мин

 Ритм нерегулярный
 Р-зубец отсутствует
 PR-интервал: отсутствует
 QRS широкий (>0,10 сек), измененный

Может переходить в ФЖ и асистолию. Частые причины – препараты,

удлиняющие интервал QT и электролитные нарушения (гипомагнеземия)
 Фибрилляция желудочков

 Частота не определяется
 Ритм хаотичный
 Р-зубец отсутствует
 PR-интервал: отсутствует
 QRS отсутствует

Отсутствует пульс и сердечный выброс. Необходима срочная конверсия

ритма, так как с промедлением шансы уменьшаются.
 Электромеханическая диссоциация

 Частота, ритм, Р-зубец, PR-интервал, QRS отражают

основной ритм
 Монитор показывает электрический ритм, однако
пульс не определяется
 Ритм может быть различным

Возможные причины: ТЭЛА, ИМ, ацидоз, напряженный пневмоторакс,

гипер- и гипокалиемия, тампонада сердца, гиповолемия, гипоксия,
гипотермия, передозировка лекарств (циклические антидепрессанты, бета-
блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин и др.)
Асистолия

 Частота отсутствует
 Ритм отсутствует
 Р-зубец отсутствует
 PR-интервал: отсутствует
 QRS отсутствует

Необходимо подтверждение асистолии на ЭКГ в двух отведениях.

Артефакты (потеря электрода и
дыхательные движения)
Артефакты (высокочастотные колебания
и мышечные артефакты)
Искусственный водитель ритма
Спасибо за внимание!