EL TDAH Y SUS

COMORBILIDADES
Artigas Pallarès, J
 Características de los trastornos
del neurodesarrollo
• Las mismas manifestaciones pueden aparecer
en cualquier individuo normal.
• Los límites entre el trastorno y la normalidad
son muy imprecisos.
• No existen marcadores biológicos.
• Alta tasa de comorbilidad
• No existen unos límites definidos entre unos y
otros trastornos.

John L. Bradshaw. Developmental Disorders of the

Frontostriatal System
Artigas Pallarès, J
Características de los trastornos
del neurodesarrollo (2)
• Genes ligados a rasgos cuantitativos
• Heterogeneidad genética
• Los mismos neutransmisores están implicados en
distintos problemas
• Los trastornos del neurodesarrollo comparten
estructuras cerebrales
• Los trastornos del neurodesarrollo comparten bases
cognitivas
• Influencia ambiental
• Distinta expresión del problema según el entorno

Artigas Pallarès, J
 TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO QUE
INCIDEN EN EL APRENDIZAJE Y LA CONDUCTA

 Trastorno de Tourette/ Trastorno obsesivo-compulsivo

 Trastornos generalizados del desarrollo
 Trastornos de la comunicación
 Trastornos del aprendizaje
 Trastorno del desarrollo de la coordinación
 Trastornos de conducta
 Trastornos de ansiedad
 Depresión y otros trastornos afectivos. Trastorno bipolar
 Retraso mental
 Trastorno del aprendizaje no verbal

Artigas Pallarès, J
Artigas Pallarès, J
HOJA DE RUTA

1. CONCEPTO DE TDA/H
2. DIAGNOSTICO DE TDA/H
3. TRATAMIENTO DEL TDA/H
4. CONCEPTO DE DISLEXIA
5. BASES BIOLOGICAS
6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA

Artigas Pallarès, J
Artigas Pallarès, J
 Síntomas TDAH

Hiperactividad Déficit de
+/-
Impulsividad atención

Artigas Pallarès, J
H no es un trastorno benigno. El seguimiento de las personas afectadas
nen más probabilidades que la población normal de:

i a s
Abandonar los estudios (32-40%)
n c
e amigo
Tener pocos oc
e u
ningún
l a (50-70%)
Bajo rendimiento laboral (70-80%)
Surgeon General o n s o l o
ican Medical Association s c
(AMA) ue
s t e
h a q e s
ican Psychiatric i c
Association
d a n
Actividades
en
antisociales
c o .
(40-50%)
ican Academy of
d e
International
d
ChildJanuary
and ic
Consensus
d e
Statement
Adolescent
on ADHD
e n t
Psychiatry (AA
a
onsumo de tabacor in
y drogas ilegales
s
2002
p a m i
rican p
s
ican Psychological
o Association
e udofi Pediatrics u e at a
A Academy
t s q t
(AAP)r
e s de transmisión
Enfermedades l o b e n Embarazo precoz (40%)
l os d e c i
sexual (16%)
t d
a no r e
i
m t(20-30%) r
Accidentes de tráfico
Depresión
s o
tr a Trastornos de personalidad (18-25%)
Artigas Pallarès, J
To publish stories that ADHD is a
fictitious disorder or merely a
conflict between today's
Huckleberry Finns and their
caregivers is tantamount to
declaring the earth flat, the laws of
gravity debatable, and the periodic
table in chemistry a fraud
Artigas Pallarès, J
 Goldman et al. JAMA, 279 (1998)

“El TDAH es uno de los trastornos mejor

investigados en medicina y los datos sobre su
validez son mucho más contundentes que los
existentes sobre la mayoría de los trastornos
mentales e incluso que muchas otras enfermedades
médicas”

Artigas Pallarès, J
 EVOLUCION DEL TDA/H

HIPERACTIVIDAD

IMPULSIVIDAD

INATENCION

TIEMPO

Artigas Pallarès, J
Artigas Pallarès, J
Twin Concordance for ADHD

Artigas Pallarès, J
Artigas Pallarès, J
 Disfunción Hipofunción
Estriado-ganglios basales córtex prefrontal

Tamaño menor del

encéfalo

Tamaño menor de Exceso en la recaptación de

Vermis cerebeloso catecolaminas

Artigas Pallarès, J
 ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad
de catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINA

Las anfetaminas Las anfetaminas

Neurona bloquean la difunden dentro
entrada en la de la vesícula
presináptica
vesícula forzando las
liberación de
catecolaminas

Catecolaminas vv Vesículas de
citoplasmáticas almacenamiento

dor or
rt a d
po rta
s po
T ran r an
s
T

El metilfenidato Las anfetaminas

bloquea la bloquean la
recaptación de recaptación de
catecolaminas Espacio sináptico catecolaminas

Artigas Pallarès, J
Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-
513.
Artigas Pallarès, J
 TEORIA COGNITVA DEL TDA/H. R BARKEY
•inhibición respuestas prepotentes
•interrupción de respuestas impulsivas
Inhibición •control de la interferencia

de la respuesta

Internalización
del lenguaje,
(memoria de
trabajo verbal)
Auto-regulación del
afecto, motivación y
arousal

Acción autodirigida (análisis

Sentimiento del yo
y síntesis de la conducta)
(memoria de trabajo no
verbal)
Artigas Pallarès, J
Baddeley and Hitch (1974) fueron los primeros que demostraron
las relaciones entre la memoria de trabajo y razonamiento. Estos
autores proponen el siguiente modelo:

Bucle fonológico Memoria

inmediata auditiva

Centro Ejecutivo Control atencional

Memoria
Cuaderno visual inmediata visual

Artigas Pallarès, J
 ¿Para que sirve el lazo
fonológico?
• Retención inmediata de la información
• Grabación de formas fonológicas durante el desarrollo del
lenguaje
• Lenguaje interno. Control ejecutivo
• El lenguaje es un modulador de la conducta (Vygotsky, Luria)
• El lenguaje, más que un medio de comunicación ha llegado a ser
una herramienta para el pensamiento y el control ejecutivo
• Permite que los sonidos y códigos fonológicos estén disponibles
mientras se lleva a cabo la descodificación fonológica

Artigas Pallarès, J
HOJA DE RUTA

1. CONCEPTO DE TDA/H
2. DIAGNOSTICO DE TDA/H
3. TRATAMIENTO DEL TDA/H
4. CONCEPTO DE DISLEXIA
5. BASES BIOLOGICAS
6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA

Artigas Pallarès, J
 Pruebas diagnósticas
• Genéticas: ninguna
• Bioquímicas: ninguna
• Psicológicas: Utiles pero no
diagnósticas.
• Neurofisiológicas: ninguna
• Neuroimagen: ninguna

Artigas Pallarès, J
¿Es tan difícil el diagnóstico del
TDAH?

Artigas Pallarès, J
 Algunas tonterías relacionadas con el TDAH

• Lateralidad cruzada
• Bloqueo emocional
• Retraso madurativo
• No quiere hacerse mayor
• Tiene un problema de celos
• Está demasiado mimado
• Los padres contemplan demasiado a sus hijos
• Si tiene dificultades no hay que ayudarle, para que así se
espabile

Artigas Pallarès, J
El ojo clínico es un
mal instrumento ...
Artigas Pallarès, J
El oido clínico es
mucho más eficaz,
aunque mucho más
caro, porque requiere
tiempo y paciencia.

Artigas Pallarès, J
HOJA DE RUTA

1. CONCEPTO DE TDA/H
2. DIAGNOSTICO DE TDA/H
3. TRATAMIENTO DEL TDA/H
4. CONCEPTO DE DISLEXIA
5. BASES BIOLOGICAS
6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA

Artigas Pallarès, J
 ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad
de catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINA

Las anfetaminas Las anfetaminas

Neurona bloquean la difunden dentro
entrada en la de la vesícula
presináptica
vesícula forzando las
liberación de
catecolaminas

Catecolaminas vv Vesículas de
citoplasmáticas almacenamiento

dor or
rt a d
po rta
s po
T ran r an
s
T

El metilfenidato Las anfetaminas

bloquea la bloquean la
recaptación de recaptación de
catecolaminas Espacio sináptico catecolaminas

Artigas Pallarès, J
Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-
513.
 Plasma profiles following
administration of OROS® MPH qd and
MPH tid in children with ADHD ®
O RO S MPH 18n m g ( = 27) MPH n15 m g ( = 27

6
concentration (ng/ml)

5
Plasma MPH

4
3
2
1
0
0 1 2 3Artigas
4 Pallarès,
5 J6 7 8 9 10 11 12
Swanson JM et al. Sponsored at region IX–X Annual Meeting of the Ambulatory Pediatric Association, 12–13 February 2000,
Carmel, CA
 OROS® Technology
Before operation During operation

Laser-drilled hole

Methylphenidate
overcoat Methylphenidate
compartment #1 Water

Rate- Methylphenidate
controlled compartment #2
membrane
Water

Push
compartment

Artigas Pallarès, J
 Efficay in Laboratory School and
Results Natural Setting (Study 1) (1)

(1) Swanson JM, Wigal S, Lerner MA. Comparison of the efficacy and safety of OROS MPH HCI
with MPH tid and placebo in children with ADHD. Pediatr Res 2000; 47:34A
Artigas Pallarès, J
 Impact on appetite (one site excluded)
90

80

70
rating of food intake (%)

n
Month 1 ( = 397)
60
Parents/caregivers

50 n
Month 6 ( = 320)
40

30 End of study n(LOCF) ( = 40

20

10 Appetite

0
(1) Wilens TE. Long-term
Atesafety andusual
less than effectiveness of CONCERTA
Ate usual amount (MPH
Ate HCI)
more in children with ADHD. Neurology
than
2000; 54(Suppl 3):A420. usual

Artigas Pallarès, J
 Dosage and administration
Recommended
Previous MPH daily dose
CONCERTA dose

5 mg tid or 20 mg SR 18 mg once daily am

10 mg tid or 40 mg SR 36 mg once daily am

15 mg tid or 60 mg sR 54 mg once daily am

Other MPH regimes: physician clinical judgement

Dosing should be adjusted on the basis of individual clinical response
Daily dose above 54 mg. is not recommended
(1) CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000

Artigas Pallarès, J
 CONCLUSIONES
• El TDA/H es un trastorno de base biológica
vinculado a disfunciones ejecutivas.
• El impacto del TDA/H no se limita al
problema escolar.
• Importancia de tratar a lo largo de todo el día y
durante todo el año.
• Las preparaciones de efecto sostenido aportan
ventajas importantes.
Artigas Pallarès, J
HOJA DE RUTA

1. CONCEPTO DE TDA/H
2. DIAGNOSTICO DE TDA/H
3. TRATAMIENTO DEL TDA/H
4. CONCEPTO DE DISLEXIA
5. BASES BIOLOGICAS
6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA

Artigas Pallarès, J
 Dislexia
y TDA/H
Artigas Pallarès, J
De acuerdo con un estudio de Shaywitz y
Shaywitz, el TDAH se puede hallar en un
33% de los niños disléxicos. De los niños
con TDAH, entre un 8 y 39% presentan
dislexia.

Shaywitz SE, Shaywitz BE. Attention deficit disorder: current perspectives. In Kavanaugh JF, Truss TJ,
eds. Learning disabilities: proceedings of the national conference. New York: New York Press; 1988. p.
369523.

Frick PJ, Kamphaus RW, Lahey BB, Loeber R, Christ MA, Hart EL, et al. Academic underachievement
and the disruptive behavior disorders. J Consult Clin Psychol 1991; 59: 28994.

August GJ, Garfinkel BD. Comorbidity of ADHD and reading disability among clinicreferred children. J
Abnorm Child Psychol 1990; 18: 2945.

Artigas Pallarès, J
SANTA MARIA EN EL
LAGO DE LA ENCINA
LLANFAIRPWLLGWYNG
BLANCA CERCANA AL
YLLGOGERYCHWYNDR
REMOLINO RAPIDO DE
OBWLLLLANTYSILIOGO
LA GRUTA ROJA DE
GOGOCH
SAN TYSILIO
Artigas Pallarès, J
 Dislexia
“Dislexia es un trastorno específico basado
en el lenguaje, de origen constitucional,
caracterizado por dificultad en la
descodificación de palabras simples,
reflejando habitualmente una falta de
habilidades en el procesamiento fonológico.
Tales dificultades en la descodificación de
palabras simples no son de esperar en relación
a la edad y otras habilidades cognitivas.”
[International Dyslexia Association, 1994]

Artigas Pallarès, J
LENGUAJE LECTURA

pragmática

sintaxis comprensión

semántica

fonología descodificación

Artigas Pallarès, J
 LECTURA

descodificación comprensión

Anàlisis fonológico significado

bi- ci- cle- ta

Identificación de la palabra

bicicleta
Artigas Pallarès, J
Viajar en bicicleta es Viajar en bicicleta es
como andar sobre como andar sobre
dos ruedas dos ruedas

inteligencia

lenguaje

descodificación identificación de
significado
la palabra
memoria de trabajo

atención

Artigas Pallarès, J
 HABILIDADES LINGUISTICAS NO FONOLOGICAS
+

DISLEXIA
NO AFECTADOS
CLASICA

HABILIDADES
- + FONOLOGICAS

TEL CLASICO MALA COMPRENSION

-
Artigas Pallarès, J
HOJA DE RUTA

1. CONCEPTO DE TDA/H
2. DIAGNOSTICO DE TDA/H
3. TRATAMIENTO DEL TDA/H
4. CONCEPTO DE DISLEXIA
5. BASES BIOLOGICAS
6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA

Artigas Pallarès, J
• PET [26,27,29,34••]
• fMRI [28,30••]
• letter rhyme [26,28,30••],
• pseudoword processing [27–
29,34••],
• explicit and implicit tasks [29,34••],
• analysis techniques
•region of interest [28]
• statistical parametric mapping
[26, 27, 29, 30••,34••],
• ability levels
•severely dyslexic [27,30••]
• compensated [26,29,34••],
•age groups
•children [30••]
• adults [26–29,34••],
• languages [34••],
LECTOR
ANALISIS DE LA PALABRA
NORMAL

BI-CI-CLE-TA
B/I/C/I/C/L/E/T/A

BICICLETA

FORMA DE LA
ARTICULACION/ANALISIS PALABRA
DE LA PALABRA

Artigas Pallarès, J
LECTOR
DISLEXICO

BI-CI-CLE-TA

SUBVOCALIZACION

Artigas Pallarès, J
DISLEXICOS NO DISLEXICOS

Artigas Pallarès, J
 N. DE NIÑOS

MALA MUY BUENA

CAPACIDAD CAPACIDAD
LECTORA LECTORA

Artigas Pallarès, J
Primeras
etapas del
desarrollo

Artigas Pallarès, J
HOJA DE RUTA

1. CONCEPTO DE TDA/H
2. DIAGNOSTICO DE TDA/H
3. TRATAMIENTO DEL TDA/H
4. CONCEPTO DE DISLEXIA
5. BASES BIOLOGICAS
6. SINTOMAS DE LA DISLEXIA

Artigas Pallarès, J
• Desarrollo motor normal o pequeñas desviaciones
• Signos de hiperactividad o dificultades de atención
• Puede haber un moderado retraso en el inicio de las
primeras adquisiciones del lenguaje
• Lenguaje poco inteligible
• Problemas sutiles en el lenguaje
• Mal rendimiento en los tests fonológicos

Artigas Pallarès, J
• Confusión de palabras que tienen un sonido
parecido
• Dificultades expresivas
• Dificultad para identificar las letras
• Dificultad para identificar los sonidos asociados
a las letras
• Inversiones de letras y números

Artigas Pallarès, J
PRIMARIA

Artigas Pallarès, J
 Primaria (1)
• Dificultades para leer y escribir. No quiere leer delante
de los demás, por miedo a hacer el ridículo. Cuando le
hacen leer, incluso puede llegar a llorar.
• Han avisado reiteradamente a los padres a causa del bajo
rendimiento.
• La asistencia a la escuela representa un reto.
• Se angustia mucho ante la lectura. Desde siempre ha
estado poco motivado por la escuela. Nunca le ha
gustado leer cuentos.
• Tampoco le gusta escribir. Se “come" letras.
Artigas Pallarès, J
 Primaria (2)

• Le gusta mucho la naturaleza y las ciencias. Buen

rendimiento en informática.
• Tiene miedo, baja autoestima y se siente inseguro.
• En general siempre se ha considerado que sus
problemas estaban en relación a una falta de
motivación y interés por los estudios.

Artigas Pallarès, J
 Primaria (3)
• Tiene miedo a la noche y a la oscuridad. Le
costó ir a dormir solo.
• El bajo rendimiento escolar provoca burlas de
sus compañeros.
• Últimamente parece como si hubiera “tirado la
toalla” y renunciase a querer aprender.
• A pesar de haber recibido muchos castigos,
parece que no sirven para nada.

Artigas Pallarès, J
ESO/BACHILLERATO

Artigas Pallarès, J
Mejora la habilidad lectora, pero...

Artigas Pallarès, J
• Sigue leyendo con más lentitud que sus compañeros.
• Puede tener menos comprensión lectora.
• No tiene afición a leer.
• Faltas de ortografía
• Ha pasado cursos sin alcanzar conocimientos.
• Baja autoestima.
• Poco interés en seguir estudiando.
• Marginación social.

Artigas Pallarès, J
UNIVERSIDAD

Artigas Pallarès, J
• No es infrecuente iniciar estudios superiores a la edad
adulta.
• Baja comprensión lectora.
• Penalización en los exámenes de elección múltiple.
• Fácil acceso a métodos alternativos
– Programa de textos con corrector ortogràfic
– Calculadora
– Uso de la grabadora
– Apuntes
• Resentimiento ......?

Artigas Pallarès, J
Adulto
IBR E
LL

Artigas Pallarès, J
Committee on Children With Disabilities,
American Academy of Pediatrics (AAP)
American Academy of Ophthalmology (AAO),
American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus
(AAPOS) Artigas Pallarès, J
Las afirmaciones de la mejora de la lectura
y el aprendizaje después de un
entrenamiento visual, entrenamiento de la
organización neurológica o el uso de lentes
teñidas se basan casi siempre en estudios
mal controlados que característicamente
están apoyados por información anecdótica.
Estos métodos carecen de validación
científica

Artigas Pallarès, J
 Algunos conceptos básicos
• La dislexia es un trastorno genético.
• La habilidad lectora es un problema fonológico y no tiene
nada que ver con la psicomotricidad, lateralidad, o problemas
visuales.
• La dislexia no está causada por problemas emocionales o
pedagógicos.
• La dislexia no se cura porque no es una enfermedad,
evoluciona.
• Los disléxicos no son más inteligentes.
• Los términos “retraso madurativo” y “bloqueo emocional” no
deberían de ser usados en ninguna situación.

Artigas Pallarès, J
mu-chas-gra-ci-as-por-vu-
es-tra-a-ten-ci-on.
Artigas Pallarès, J