Врожденные аномалии почек и

мочевых путей (CAKUT)

Genetics and congenital abnormalities

of kidney and urinary tract
 М.Н., 3 месяца

• Молодые здоровые родители

• 2-я беременность (без особенностей)
• Роды в срок, самостоятельные
• Вес при рождении – 3450 г, длина – 52 см
• Естественное вскармливание
• Физическое и психомоторное развитие до 3-х мес. – по
возрасту
• Вес – 5600 г.
 Анамнез заболевания
• Плановое обследование перед вакцинацией АКДС + ОПВ V1

•Лейкоцитоз 21 тыс.
•СОЭ 65 мм/ч
• Госпитализирован в МДГКБ с Дз?:

Острый левосторонний отит

 Статус при поступлении
•Не лихорадит
•Очень беспокоен
•Аппетит резко снижен
•Кожа бледная с сероватым оттенком
•По органам – без особенностей
•Живот округлой формы, слева
пальпируется опухолевидное
образование d~ 8 х 10 см
Дата 06.03.08
ЛЕЙКОЦИТЫ 28,0 Общий ан.
ЭРИТРОЦИТЫ 4,03 крови при
ГЕМОГЛОБИН 103 поступлении
ГЕМАТОКРИТ 29,1
ТРОМБОЦИТЫ 759
П/Я 2
С/Я 42
ЭОЗИНОФИЛЫ 1
МОНОЦИТЫ 7
ЛИМФОЦИТЫ 43
СОЭ 59
 Биохимический ан. крови
• Серомукоид - 0,352 (N 0,100 – 0,200)
• CРБ – 0,120 (N до 0,001 г/л)
• АСЛО 1:500 (N 1:250)
• Остальные показатели в норме

• Выявлены IG M к цитомегаловирусу
 Анализы мочи

• Общий анализ мочи (дважды) - в норме

• Анализ мочи по Нечипоренко (дважды) – в норме

• Бактериурия – отрицательная

!!!!!!!!!
 УЗИ почек
 Правая почка 74 х 30 х
33 мм, слой паренхимы
достаточен, лоханка 7
мм
Вставить картинку!!!!!!
 Левая почка 96 х 53 х
57 мм (N до 50 мм)
 Лоханочный синус
слева до 26 мм,
чашечки до 19 мм
 В корковом слое левой
почки множество
жидкостных
включений d до 22 мм.
 Подвздошная дистопия
левой почки
 Внутривенная урография
• Нет отчетливой дифференцировки тени левой почки
• 1,5-час. снимок - слева слабо контрастированные тени округлой
формы d~ 0,7 - 2,0 см- расширенные чашечки?
• Функция левой почки – сомнительна.
• Заключение: Левосторонний гидронефроз со значительным
снижением функции почки
 Лечение
• Цефтриаксон 400 мг/сут в/м
• Дезинтоксикационная терапия
• Посиндромная терапия

Несмотря на лечение-

• Состояние тяжелое (угнетен, аппетит резко снижен, кожа землистого

оттенка, отрицательная динамика веса, СОЭ 52 мм/час,
нейтрофилез)

• УРОСЕПСИС !!!
Разгрузочная нефростомия слева

•Во время операции получено

150,0 мл мутной мочи с
большим количеством
густого зеленого гноя
 Лечение в послеоперационном
периоде
•Антибактериальная тер. – 14 дней
•Иммунокоррегирующая терапия
•Дезинтоксикационная терапия
ДАТА 27.03.08

ЛЕЙКОЦИТЫ 11,8 (28,0) Общий ан.

ЭРИТРОЦИТЫ 3,58 крови
ГЕМОГЛОБИН 98 (103) (контроль)
ГЕМАТОКРИТ 26
ТРОМБОЦИТЫ 413
П/Я 1 (2)
С/Я 20 (42)
ЭОЗИНОФИЛЫ 4
МОНОЦИТЫ 2
ЛИМФОЦИТЫ 73 (43)
СОЭ 16 (59)
 УЗИ почек (контроль)

• Левая почка 75 х 29 х 27мм

(было 96 х 53 х 57)

• Чашечки слева до 10 мм (было 19мм)

 25 день после операции
•Не лихорадит
•Самочувствие удовлетворительное
(весел, активен, гулит,
интересуется игрушками)
•Аппетит удовлетворителен (просит
есть)
•Прибавляет в весе
 перспектива

•Хирургическая коррекция
нарушений уродинамики

Прогноз заболевания
•Благоприятный
 Заключение
• Случайно выявленная грубая врожденная патология почек
CAKUT
• Отсутствие мочевого синдрома

• Быстрое развитие уросепсиса

 CAKUT
• Congenital anomalies of kidney and urinary tract
• 1:500 живорожденных
• 1:2000 случаев смерти новорожденных
Loane M, Dolk H, Kelly A, et al Paper 4: EUROCAT statistical monitoring:
identification and investigation of ten year trends of congenital anomalies in Europe.
Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2011;91 Suppl 1:S31-S43.
• Аномалии ОМС ~ у 10% родственников пациентов с CAKUT (как
правило- бессимптомное течение!!!)
Winyard P, Chitty LS. Dysplastic kidneys. Semin Fetal Neonatal Med
2008;13:142-151.
 Jeffery Fletcher, Stephen McDonald , Stephen I. Alexander,
on behalf of the Australian and New Zealand Pediatric Nephrology Association (ANZPNA)
Prevalence of genetic renal disease in children
Pediatr Nephrol, 2012
 Структура СAKUT

ПОЧКА Мочевыводящие пути

• Агенезия почки- отсутствие органа • Агенезия- отсутствие
• Дисплазия почки- почка содержит «треугольника»
недифференцированную ткань и может • Стеноз прилоханочного
быть маленькой (АПЛАЗИЯ) и отдела мочеточника
расширенной за счет кист (кистозная
дисплазия или мультикистозная дисплазия • Мегауретер
почки) • Задний клапан уретры
• Гипоплазия почки (почка содержит • Пузырно-
нормальные нефроны, но их мало, или они мочеточниковый рефлюк
большие – олигомеганефрония)
• Удвоение собирательной системы
(верхняя часть диспластична, сочетается с
обструкцией мочеточника, нижняя- ПМР)
• Подковообразная почка
 Стадии почечного морфогенеза и формирования нефрона

«А»
А- Стимуляция роста зачатка
мочеточника (UB) метанефрической
мезенхимой (MM) – «шапка»
35-37 день В,С- Ветвление UB и удлинение его
гестации «веток»
D- Формирование претубулярных
элементов на концах «веток» с
последующей мезенхимально-
эпителиальной трансформацией с
образованием –
E,F- телец « » и «S» формы для
образования компонентов нефрона
G- нефрон (канальца прокс. и дист.,
эпителий гломерул

«В»
L- Латеральное ветвление
(увеличение количество нефронов)
R- расширенные начальные ветви
формируют собират. систему почки
Shah M M et al. Development 2004;131:1449-1462
 Механизмы регуляции ветвления зачатка мочеточника (UB)

Utip – мочеточниковый
эпителий

CapM- мезенхи-
мальная ткань-
«шапка»

Gdnf, Vegfa, Hgf, Fgf10

– факторы роста
Agt- ангиотензиноген

Ret/Gfrα1, Kdr, Met,

Fgfr2, Egfr, Agtr1/2 -
рецепторы тирозин-
киназы
Little M H , and McMahon A P Cold Spring Harb Perspect
©2012 by Cold Spring Harbor Laboratory Press Biol 2012;4:a008300
Nature Rev Genetics 3, 533-43, 2002 Coordinating early kidney development: lessons
from gene targeting
 Онтогенетические основы формирования CAKUT. Первичный дефект в растущем
мочеточнике или в дифференцирующейся метанефрической бластеме повреждает
мочеточник и почку одновременно

POPE J C et al. JASN 1999;10:2018-2028

 Гены, кодирующие формирование CAKUT

Ген CAKUT фенотип Тип мутации Частота мутаций

BMP4 Гипоплазия почки Missense 5/250 (2%)

EYA1 Гипоплазия почки Insertion, deletion 2/99 (2%)

GDNF Агенезия/дисплазия Missense 1/33 (3%)

GFRA1 Агенезия/дисплазия None 0/33 (0%)

Агенезия/дисплазия/ 8/99 (8%), 75/377 (20%), 5/50

HNF1β гипоплазия
Deletion, splice site (10%), 25/80 (31%)

Агензия/дисплазия/
HOXA11/HOXD11 гипоплазия
None 0/59 (0%)

Insertion, deletion, splice site,

PAX2 Гипоплазия/дисплазия
stop
6/99 (6%), 2/20 (10%), respectively

RET Агенезия/дисплазия Missense, stop 9/33 (27%), 7/101 (7%)

ROBO2 ПМР Missense 6/95 (6%)

SALL1 Гипоплазия почки Deletion 1/99 (1%)

SIX1 Гипоплазия почки Missense 1/99 (1%)

SIX2 Гипоплазия почки Missense 5/250 (2%)

SOX17 ПМР, РUJ-обструкция Missense, insertion 6/178 (3%)

UMOD Все разновидности CAKUT None 0/96 (0%)

Агенезия/дисплазия/гипоплаз
UPK3A ия ПМР, задн.клап.уретры
Missense 0/76 (0%), 2/170 (1%), 4/17 (24%)
 Перспективные направления исследования CAKUT

Наследовани Parametric
Локус Фенотип CAKUT NPL (P-value)
е (H)LOD score
Аутосомно-
1p13 ПМР 3.16 5.76 (0.0002)
доминант

Агенезия/гипо- Аутосомно-
1p32–33 3.50 5.30 (0.00015)
плазия почки доминант

1q41–44 and Задн.клап.уретры Аутосомно-

3.01 –
11p11 Prune Belly с-м рецессив
Непараметри
2q37 ПМР – 4.10 (0.001)
чекое
Гидронефроз, Аутосомно-
6p21 3.09 –
РUJ обструкция доминант

Агенезия почки, Аутосомно-

8q24 4.20 –
ПМР рецессив
Аутосомно-
12p11–q13 ПМР 3.60 4.00 (0.0001)
рецессив
Kerecuk L et al. (2008) Renal tract malformations: perspectives for nephrologists
Nat Clin Pract Nephrol doi:10.1038/ncpneph0807
 Влияние лекарственных препаратов на развитие почек
ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ МАТЕРИ НА ВЛИЯНИЕ ПЕРАПАРАТОВ НА
ПЕРЕПАРАТЫ
ВНУТРИУТРОБНОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ПОЧКИ ПОСНТНАТАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ПОЧКИ

ПОВРЕЖДЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВ, МАЛОЕ ЧИСЛО ПОВРЕЖДЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВ, МАЛОЕ ЧСИЛО

АМИНОГЛИКОЗИДЫ
НЕФРОНОВ НЕФРОНОВ

ЦИКЛОСПОРИН А МАЛОЕ ЧИСЛО НЕФРОНОВ

ИНГИБИТОРЫ ПРОСТАГЛАНДИН-
ПОВРЕЖДЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВ ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛУБОЧКОВ И КАНАЛЬЦЕВ
СИНТЕТАЗЫ

АТРОФИЯ ПОЧЕЧНЫХ СОСЧКОВ, МАЛОЕ

ИАПФ/БАР ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ЧИСЛО НЕФРОНОВ

НАРУШЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОГО ТРАНСПОРТА,

ДЕКСАМЕТАЗОН МАЛОЕ ЧИСЛО НЕФРОНОВ
МАЛОЕ ЧИЛО НЕФРОНОВ

ВРОЖДЕННЫЙ ДЕФЕКТ КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ

ФУРОСЕМИД —
СПОСОБНОСТИ

РАЗЛИЧНЫЕ ПОРОКИ ПОЧЕК, ОСОБЕННО

АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ —
МУЛЬТИКИСТОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПОЧКИ

МИКОФЕНОЛАТ МОФЕТИЛ АГЕНЕЗИЯ/ЭКТОПИЯ ПОЧЕК —

АДРИАМИЦИН (Доксорубицин) АГЕНЕЗИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ГИДРОНЕФРОЗ —

ЦИКЛОФОСФАМИД ГИДРОНЕФРОЗ, МЕГАУРЕТЕР —

Effect of Drugs on Renal Development Michiel F. Schreuder, CJASN January 2011 vol. 6 no. 1 212-217
 Развитие почки (в норме и патологии)

Гипоплазия почки –
меньше рядов нефронов
при сохранной
экскреторной функции
Кистозная дисплазия-
порочные канальца,
маленькие кисты,
остаточная экскреторная
функция, лоханка не
изменена
МКДП- нет функции,
нет собирательной
системы
Аплазия-нет
первичного роста ткани
Larissa Kerecuk, Michiel F Schreuder and Adrian S Woolf, Renal tract malformations:
perspectives for nephrologists Nature Clinical Practice Nephrology (2008) 4, 312-325,
Агенезия почки
Подковообразная почка
Гипоплазия почки
 Мультикистозная дисплазия

John J. Bissler, Brian J. Siroky and Hong Yin Glomerulocystic kidney

disease Pediatr Nephrol. 2010 October; 25(10): 2049–2059.
Дисплазия почки со стенозом прилоханочного
отдела мочеточника
ADPKD
 Синдром Meckel–Gruber (гломерулярно-кистозная
болезнь)

Аутосомно-рецесс.
Микроцефалия, энцефалоцеле, полидактилия,
расщепление неба, поликистозные почки
Фетальные гломерулы в окружении диспластичной ткани и кистозной
трансформации канальцев
Paradigm shift from classic anatomic theories to contemporary cell biological views of CAKUT
Iekuni Ichikawa, Fumiyo Kuwayama, John C Pope IV, F Douglas Stephens and Yoichi Miyazaki
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Клапан задней уретры
 Визуальные анте- и постнатальные признаки основных аномалий ОМС и рекомендации по
дальнейшему обследованию
Болезнь Постнат.-
Антенат. - УЗ Постнат. УЗ Последующие действия
ОМС 99m
Tc-DMSA
Исследование функций
Отсутствие почки Нет захвата
контралатерального
Агенезия (надпочечник Отсутствие РФП
органа
почки ошибочно м.б. почки (исключается
(+см.единственную
принят за нее) эктопия)
почку)
Исследование функций
Отсутствие почки Нет захвата контралатерального
Аплазия (надпочечник Отсутствие РФП органа
почки ошибочно м.б. почки (исключается (+см.единственную
принят за нее) эктопия) почку)

Большие
Большие кисты гипоэхогенные
Отсутствие Исследование функций
вместо паренхимы кисты без
или контралатерального
Мультикис (маленькая соединения с
минимальны органа
тозная лоханка) или лоханкой или
й захват РФП (+см.единственную
дисплазия маленький остаточная
остаточной почку)
остаток органа ткань (при
паренхимой
(инволюция) инволюции
органа)
 Болезнь Постнат.- 99mTc-
Антенат. - УЗ Постнат. УЗ Последующие действия
ОМС DMSA
Маленькая
ровная почка Исключение ПМР любой
Гипоплазия (при ПН- степени и /или обструкции
Маленькая почка Маленькая почка
почки фокальные мочеточника
дефекты
захвата РФП)

Белая почка с
кистами и слабой Исключение ПМР любой
Кистозная
Белая почка кортикомедулляр Сниженный степени и /или обструкции
дисплазия
(еchobright) ной захват РФП мочеточника
почки
дифференцировк
ой

Выявление расширенных
Большая белая Фокальные
желчных протоков (РФП на
АРПКБ Большая белая почка почка с мелкими дефекты (не
основе иминодиуксусной
кистами всегда)
кислоты)

Кисты: Снижение
нарастание захвата РФП Выявление кист в печени,
Большая белая почка
АДПКБ объема и (генерализован поджелуд.железе, аневризм
(иногда кисты)
количества с но или мозговых сосудов)
возрастом фокально)
Агенезия почки у новорожденного
Поликистоз почек у новорожденных
 Кистозные дисплазии
Кистозная дисплазия

Мультикистозная дисплазия почки

 Перспективы изучения CAKUT

Renkema K Y et al. Nephrol. Dial. Transplant.

2011;26:3843-3851

© The Author 2011. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights
reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com
 Порочный круг прогрессирующего ухудшения функциональных и структурных
нарушений при многих хронических заболеваниях почек.

T!
K U
CA
ь о
ат
з н
д о
на
м у
ч е
По

POPE J C et al. JASN 1999;10:2018-2028

©1999 by American Society of Nephrology
Long live Kidney !!!!!
• Нефрон
• 1 млн в каждой почке
• Длина канальцев – 18-50 мм
• Длина канальцев всех
нефронов – 100 км
• 80% в корковом веществе