Лекция

Абсцесс легкого,
эмпиема плевры
по дисциплине «Госпитальная хирургия, детская хирургия»
для студентов 5 курса ОФО специальности
31.05.01 Лечебное дело

доцент Пигачев А.В.

 Абсцесс легкого - это
гнойно-деструктивное
заболевание легких,
сопровождающееся
формированием
ограниченного участка
гнойного расплавления
легочной ткани с
образованием в ней
полости, гнойной
интоксикацией и
дыхательной
недостаточностью. Рис. Абсцесс легкого,
дренирующийся через
бронх(справа);
гангрена легкого с формированием
множественных очагов
деструкции (слева).

Гангренозный абсцесс - гнойно-гнилостный распад участка
некроза легочной ткани (доли, сегмента), характеризующийся
склонностью к секвестрации и отграничению от непораженных
участков, что является свидетельством более благоприятного,
чем гангрена, течения заболевания. Гангренозный абсцесс
поэтому иногда называют отграниченной гангреной.
 Классификация абсцессов легких

1.
1. по
по клинике
клинике
острые
острые хронические
хронические
2.
2. по
по локализации
локализации

односторонние сегмент
сегмент
односторонние

двусторонние
двусторонние доля
доля
легкое
легкое
 Классификация абсцессов легких

3.по
3. по распространенности
распространенности

одиночные
гангренозные
гангренозные
множественные
гнойные
гнойные
 Классификация абсцессов легких

5.
5. По
По фазе
фазе процесса
процесса

Фаза
Фазагнойной
гнойнойинфильтрации
инфильтрации
(закрытого
(закрытоголегочного
легочногогнойника)
гнойника)

Фаза
Фазапрорыва
прорываабсцесса
абсцессаввбронх
бронхиипоследующего
последующего
опорожнения
опорожнения(открытого
(открытоголегочного
легочногогнойника)
гнойника)

исхода
исхода
 Классификация абсцессов легких
эмпиема
эмпиема
плевры
плевры
пиопневмоторакс
пиопневмоторакс легочное
легочное
кровотечение
кровотечение

Контралатеральная
Контралатеральная 4.
4. По
По наличию
наличию сепсис
сепсис
пневмония
пневмония осложнений
осложнений

флегмона
флегмона Полиорганная
Полиорганная
грудной Легочно-сердечная
Легочно-сердечная
грудной стенки
стенки недостаточность
недостаточность
недостаточность
недостаточность
 Этиология
Острые абсцессы и гангрена легких чаще всего
вызываются стафилококком, грамотрицательной
микробной флорой и неклостридиальными формами
анаэробной инфекции.

 Среди штаммов стафилококка при острых

нагноениях легких наиболее часто обнаруживают
гемолитический и золотистый стафилококк, а из
грамотрицательной флоры - Klebsiella, E.Coli,
Proteus, Pseudomonas aerugenosa.

 Из анаэробных микроорганизмов нередко

обнаруживаются Bacteroids melaningenicus, Bac.
Fragilis, Fusobacterium nuсleatum.
 Острые легочные нагноения чаще возникают в зрелом
возрасте, преимущественно у мужчин, которые болею в 3-4
раза чаще, чем женщины, что объясняется злоупотреблением
алкоголем, курением, большей подверженностью к
переохлаждениям, а также профессиональным вредностям.

 В последние годы среди молодой части городского

населения наблюдается увеличение наркоманов,
значительное число которых употребляет наркотики опиатного
ряда, используемые внутривенно и увеличивается
поступление таких пациентов с деструкциями легких на фоне
септического процесса.

 Благоприятный фоном, на котором значительно чаще

развиваются острые абсцессы и гангрена, являются
хронические заболевания органов дыхания (бронхит,
эмфизема, пневмосклероз, бронхиальная астма, хроническая
пневмония), системные заболевания (пороки сердца, болезни
крови, сахарный диабет), а также пожилой возраст.

 Абсцессы чаще локализуются в задних сегментах легкого
(2, 6, 10), чаще правого.
 Патогенез
Возникновение заболевания определяется
сочетанием и взаимодействием следующих факторов:
 Острым инфекционным воспалительным
процессом в легочной паренхиме;
 Нарушениями кровоснабжения и некрозом
легочной ткани;
 Нарушениями бронхиальной
проходимости
 Снижением иммунной защиты организма.
Патогенетически выделяются следующие нагноения:

1. Постпневмонические или метапневмонические, которые

возникли как осложнение перенесенной пневмонии и их можно
рассматривать как дальнейшее развитие воспалительного процесса
с переходом в абсцедирование.

2.  Гематогенно-эмболические, когда инфекционный агент в

месте с эмболом заносится током крови их других органов
( тромбофлебит, остеомиелит, сепсис, ТЭЛА).

3. Бронхогенные, аспирационно-окклюзионные, вызываемые

аспирацией инородных тел, часто инфицированных в полости рта.
(наркоз, кома, алкогольное опьянение, эпилепсия)

4. Посттравматические. Травматические повреждения (открытые

или закрытые) легочной ткани с первичным занесением в рану
легкого гноеродных микроорганизмов с ранящим снарядом или
развитием инфекции в области закрытой травмы легкого.
(гематома, инородное тело)

5. Лимфагенные, возникающие при лимфатическом инфицировании

легкого из плевры, средостения, грудной стенки, печени, диафрагмы.
 Клиника

Признаки
Признаки
гнойной
гнойной
интоксикации
интоксикации

Местные
Местные изменения:
изменения:
обильная
обильная гнойная
гнойная мокрота,
мокрота,
данные
данные объективного
объективного исследования
исследования

Реакция
Реакция организма
организма
(изменения
(изменения гомеостаза)
гомеостаза)
 Клиника. Данные объективного исследования
1)
1)период
периоддо
довскрытия 2)
вскрытия 2)период
периодвскрытия
вскрытия
абсцесса абсцесса,
абсцесса абсцесса,дренирования
дренирования

При
Приперкуссии
перкуссиинад
надполостью Перкуторно
полостью Перкуторночасто
частоудается
удается
абсцесса
абсцессаопределяется
определяется выявить
притупление выявить«тимпанит»
«тимпанит»нанафоне
фоне
притупление притупления
перкуторного притуплениялегочного
легочногозвука.
звука.
перкуторногозвука.
звука. При
Аускультативно
Аускультативноотмечаются
отмечаются
Приаускультации
аускультацииудается
удается
сухие обнаружить
обнаружитьучастки
участки
сухиехрипы
хрипына
нафоне
фонежесткого
жесткого
или «бронхиального
«бронхиальногодыхания».
дыхания».
илиослабленного
ослабленногодыхания.
дыхания.При
При
субплевральной
субплевральнойлокализации
локализации Всегда
Всегдапрослушивается
прослушиваетсябольшое
большое
абсцесса
абсцессапрослушивается
прослушивается шум
шум количество
количествовлажных
влажныхразнока-
разнока-
трения
тренияплевры.
плевры. либерных
либерныххрипов.
хрипов.
 Диагностика
Диагностика
1.Рентгенография (обзорная и боковая), рентгеноскопия,
флюорография

2. Томография, КТ, МРТ;

3. УЗИ (субплевральное расположение, плевральные осложнения,

ателектазы);

4. Анализ мокроты, содержимого гнойника в легком

(общий, патогенная микрофлора, БК, атипические клетки);

5. Бронхологические методы: бронхоскопия,

бронхография (при хроническом абсцессе);

6. Спирография (определение возможности оперативного лечения,

контроль эффективности лечения и МСЭК);

7. Клинико-лабораторные и иммуно-биохимические анализы.

 Диагностика

БРОНХОСКОПИЯ
Эндобронхит:
Катаральный Локальный
Катарально-гнойный Диффузный
Гнойный
Рентгенодиагностика
В клинической картине абсцесса легкого отчетливо выделяются
два периода: 1 – до вскрытия абсцесса в просвет бронха или
плевральную полость (абсцедирование); 2 – период вскрытия
абсцесса и дренирования полости гнойника.

Абсцесс левого легкого Абсцесс левого легкого.

до вскрытия абсцесса Период вскрытия
в просвет бронха или абсцесса в бронх
плевральную полость
Острый абсцесс верхней доли левого
лёгкого. Обзорная рентгенограмма и
томограмма
Абсцесс легкого
Абсцесс легкого
Гангренозный абсцесс Блокированный
верхней доли правого абсцесс верхней доли
легкого левого легкого
 эмпиема
эмпиема
плевры
плевры легочное
легочное
пиопневмоторакс
пиопневмоторакс кровотечение
кровотечение

сепсис
сепсис
Осложнения
Осложнения
острых
острых
Контралате- абсцессов
абсцессов
Контралате-
ральная легких
легких
ральная
пневмония
пневмония Полиорганная
Полиорганная
недостаточность
недостаточность

флегмона
флегмона Легочно-сердечная
Легочно-сердечная
грудной
грудной стенки
стенки недостаточность
недостаточность
Осложнения острого абсцесса легкого. Прорыв абсцесса
в плевральную полость с развитием
Левостороннего пиопневмоторакса
 Пиопневмоторакс. Формирование сообщения
плевральной полости с просветом воздухоносных путей
при разрушении пиогенной капсулы абсцесса в легком
 Рентгенодиагностика.
Рентгенодиагностика.
Прорыв
Прорывабсцесса
абсцессаввплевральную
плевральнуюполость
полость
ссразвитием
развитиемпиопневмоторакса
пиопневмоторакса

Абсцесс правого легкого

Левосторонний с прорывом
гидропневмоторакс плевральную полость
 Дифференциальная диагностика

В первый период (до вскрытия абсцесса

в бронх) абсцесс нужно отличать от:
1. пневмонии,
2. инфильтративного туберкулеза
легких,
3. опухоли,
4. бронхоэктазов.
 Дифференциальная диагностика
Во второй стадии развития острые абсцессы
нужно дифференцировать от:
1. распадающегося рака легкого,
2. кавернозного туберкулеза легких,
3. нагноившейся легочной кисты,
4. осумкованной (междолевой) эмпиемы плевры,
эхинококковой кисты в стадии первичного
нагноения,
5. ограниченного пиопневмоторакса.

Редкая патология в легких:

1. актиномикоз,
2. сифилис,
3. аспергиллома
Дифференциальная диагностика

Рентгенография легких в прямой и левой боковой проекции

Периферический рак левого легкого
Дифференциальная диагностика

Компьютерная томограмма, рак левого легкого с распадом

 Эхинококк легких
Симптомом,
характерным для ЭХК
кисты, хотя и не
патогномоничным,
является наличие
светлой полоски
воздуха, имеющей
форму вытянутого серпа
и расположенной по
краю кисты. Она
обусловлена
проникновением
воздуха из соседнего
бронха в щель между
хитиновой и фиброзной
оболочек.
Дифференциальная диагностика

Эхинококк легких
Дифференциальная диагностика

Компьютерная томограмма.
Однокамерный эхинококк правого легкого
Кавернозный туберкулез
верхней доли правого
легкого
Бронхоэктазы
Дифференциальная диагностика
Диафрагмальная грыжа
 Лечение

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Задачи:
 подавление бактериальной флоры в очаге;
 купирование эндобронхита;
 санация и адекватное дренирование
бронхиального дерева;
Лечение
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Санация бронхиального дерева:
 санационная бронхоскопия
 отхаркивающие препараты, муколитики,
бронхолитики
 протеолитические ферменты:
 местное введение (ингаляционное,
интратрахеальное)
 Физические методы лечения:
 ЛФК
 массаж грудной клетки
 постуральный дренаж
 Местное
Местное лечение
лечение

Восстановление Ликвидация
Ликвидациягнойного
Восстановлениедренажной
дренажной гнойного
функции эндобронхита
функциибронхов
бронхов эндобронхита

Удаление
Удалениегноя
гнояиз
изполости
полостиабсцесса
абсцесса

Эндобронхиальным
Эндобронхиальным трансторакальным
трансторакальным
способом
способом способом
способом
Транс-
Транс-
через торакальная
торакальная
через пункция
микро- пункция Абсцессо-
Абсцессо-
постуральный
постуральный микро-
трахео- скопия,
скопия,
дренаж
дренаж трахео-
стому транстора-
транстора-
стому Трансторакальное
Бронхо-
Бронхо- Трансторакальное кальное
кальное
скопия микродренирование
микродренирование дрениро-
скопия дрениро-
абсцесса
абсцесса вание
вание
 Рис. Последователь-
ность выполнения
микротрахеоцентеза –
чрезкожной
катетеризации трахеи
и бронхов

 Микротрахеостомия, то есть введение на длительное время

тонкого катетера через прокол шейного отдела трахеи,
позволяет осуществлять санацию бронхиального дерева и
стимулировать кашель с помощью капельного введения
различных растворов.
 Санация полости деструкции в легком с
использованием длительной трансбронхиальной
катеризации
 Коррекция
Коррекциянарушений
нарушенийгомеостаза
гомеостаза
(обменных и волемических
(обменных и волемических
нарушений)
нарушений)

Общее Стимуляция
Стимуляция
защитных
Борьба лечение сил
защитных
силорганизма
Борьбасспатогенной
патогенной организма
микрофлорой
микрофлорой

Борьба
Борьбассэндогенной
эндогенной
интоксикацией
интоксикацией

Эфферентная
Эфферентная
терапия
терапия
(Плазмаферез Квантовая
Квантовая
(Плазмаферез терапия
ииего
егоразновидности)
разновидности) Дезинтоксикационная терапия(АУФОК
(АУФОК
Дезинтоксикационная ииего
егоразновидности)
разновидности)
терапия
терапия
 Эфферентные методы детоксикации
организма
 Плазмосорбция
 Плазмаферез
 Внутрисосудистое лазерное облучение
крови.
 Внутрисосудистое кварцевое облучение
крови
 АУФОК
 Непрямое электрохимическое окисление
(НЭХО)
 Озонотерапия
 Лечение
Лечение
хирургическое
хирургическое

Острые легочное
легочное
Острые кровотечение
абсцессы
абсцессы кровотечение

переход
переход
ввгангрену
гангрену

подозрение
подозрение
напряженный
напряженный на
нарак
рак
пиопневмо-
пиопневмо-
торакс
торакс
Радикальные операции при острых
нагноениях легких (лобэктомия,
билобэктомия, пневмонэктомия)
относятся к категории сложных и
опасных. Они чреваты возникновением
различных осложнений (эмпиема,
бронхиальный свищ, перикардит и
др.).
Показания для трансторакального дренирования
абсцессов легких

1. Низкая эффективность антибиотикотерапии

 2. Дальнейшее прогрессирование

нагноительного процесса.
 
3. Блокированный абсцесс.
 
4. Недостаточная эффективность
бронхологических методов санации.

5. Наличие в полости абсцесса пристеночных

легочных секвестров
 
 Дренирующие операции
 Трансторакальное
дренирование
абсцесса легкого
осуществляют
дренажами,
вводимыми с
помощью
торакоцентеза.
Используют троакар,
который вводят через
небольшой разрез
кожи грудной стенки
в соответствующем
межреберье по
кратчайшему пути.
Рис. Дренирование полости гнойника в легком с
использованием полихлорвиниловой трубки в
сочетании с эндобронхиальной окклюзией
Рис. Рентгенография легких в прямой проекции у больного
острым абсцессом верхней доли левого легкого.
Рис. Трансторакальное дренирование и санация
абсцесса верхней доли левого легкого.
Рис. Трансторакальная санация абсцесса легкого.
Проточно-промывная санация полости деструкции в
легком с использованием чрезбронхиального и
трансторакального ее дренирования
 Торакоабсцессостомия

Суть этой операции –

ограниченная торакотомия,
резекция 1-2 ребер, вскрытие
абсцесса, некросеквестрэктомия и
формирование
торакоабсцессостомы путем
подшивания париетальной плевры
к коже
 Пневмотомия
При гангренозном
абсцессе легкого,
секвестрации легочной
ткани, когда
бронхолегочная санация,
трансторакальное
дренирование
неэффективны, а
радикальная операция
(лоб-, пульмонэктомия)
невозможна из-за тяжелого
состояния больного,
выполняется операция -
вскрытие и дренирование
абсцесса. Эту операцию
называют пневмотомией.
 Тактика при осложнениях:

Пункционное
Пункционное Пиопневмоторакс
Пиопневмоторакс
Эмпиема
Эмпиема лечение
лечение
плевры
плевры

Дренирование плевральной
Дренирование плевральной
полости сс активной
полости активной
Дренирование
Дренирование вакуум -- аспирацией
вакуум аспирацией
плевральной
плевральной
полости
полости по
по
Бюлау
Бюлау
Флегмона
Флегмона Вскрытие
Вскрытие
грудной
грудной флегмоны
флегмоны
стенки
стенки
 Тактика при легочных кровотечениях:
Временная
Временнаяокклюзия
окклюзия
Гемостатическая, бронха
бронха++
Гемостатическая,
трансфузионная
трансфузионная
терапия
терапия

Резекция
Легочное
Легочное Резекция
легкого,
легкого,
кровотечение
кровотечение пульмон-
пульмон-
эктомия
эктомия

Перевязка
Перевязка
Эмболизация
Эмболизация легочной
легочной
бронхиальных
бронхиальных артерии
артерии
артерий
артерий
 Тактика при легочном кровотечении
Применение клапанной бронхоблокации
Исходы лечения острых абсцессов легких

1. полное выздоровление (очаговый

пневмосклероз),
2. клиническое выздоровление (сухая
остаточная полость в легком – ложная
киста),
3. клиническое улучшение,
4. хронический абсцесс,
5. прогрессирование (блокированный абсцесс,
переход в гангренозную форму или гангрену
легкого),
6. летальный исход.
Острый абсцесс левого лёгкого с
исходом в кисту
 Причинами,
Причинами,способствующими
способствующимипереходу
переходуострого
острого
абсцесса
абсцессаввхронический
хроническийявляются
являются::

1. Недостаточный отток гноя из полости абсцесса

вследствие нарушения проходимости
дренирующих бронхов;
2. Наличие в полости абсцесса секвестров,
закрывающих устья дренирующих бронхов и
постоянно поддерживающих нагноение в самой
полости и воспаление вокруг нее;
3. Большие размеры полости (больше 5-10 см)
4. Ослабление защитных сил.
5. Неадекватное антибактериальное, местное и
общее лечение.
 Критерии перехода острого абсцесса в
хронический:

1. Сроки более 4-6 недель

2. Стабилизация клинико-рентгенологической
картины при сохранении признаков гнойной
интоксикации (размеры полости, уровень
жидкости, перифокальное воспаление).

3. Гнойная (слизисто-гнойная) мокрота больше 50

мл в сутки

4. Секвестр без динамики.

 Хирургическое
Хирургическоелечение
лечение

Хронические
Хронические
абсцессы
абсцессы

Трансторакальное
Трансторакальное
Микродренирование
Микродренирование Лобэктомия,
Лобэктомия,
Билобэктомия
Билобэктомия

Пульмонэктомия
Пульмонэктомия

Резекция
Резекциялегкого
легкого
 Лечение хронического абсцесса легкого

 Излечение возможно только путем

радикальной операции – удаления
сегмента (сегментэктомия), или доли
легкого (лобэктомия), или всего легкого
(пульмонэктомия).
 Оперировать следует в стадии ремиссии.
При невозможности оперативного лечения
(старческий возраст, сердечно-сосудистая
недостаточность, двусторонний
распространенный процесс и др.) лечение
консервативное, как при остром абсцессе.  
Распространенная гангрена легких

 Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный

распад некротизированной доли или всего
легкого, не отделенный от окружающей ткани
отграничительной капсулой и имеющий
склонность к прогрессированию, что обычно
обусловливает крайне тяжелое общее состояние
больного.
 Отличительные признаки
гангрены легкого

 Гангрена никогда не переходит в абсцесс.

 В отличие от острого гнойного абсцесса легких процесс носит диффузный, неуклонно прогрессирующий
характер, отсутствует тенденция к отграничению, некроз и распад преобладают над гнойным расплавлением.
Все это происходит на фоне ослабления клеточного и гуморального иммунитета.
 Особенности этиопатогенеза
гангрены легкого
 Высокая вирулентность микрофлоры, наличие
анаэробной неклостридиальной,
грамотрицательной микрофлоры.
 Выделенная флора в 50% нечувствительна к
антибиотикам, а в 10-20% отсутствует ее рост, что
косвенно указывает на наличие анаэробной
инфекции).
 Тромбоз сосудов на протяжении.
 Преобладание некроза над гнойным
расплавлением.
 Клиника гангрены легкого
 Ведущим в клинике являются наличие
обильного (до 1 л в сутки) зловонной
мокроты,
 Высокая интоксикация,
 Дыхательная недостаточность.
 Острая легочно-сердечная недостаточность,
сердечно-сосудистая недостаточность,
полиорганная недостаточность.
 Осложнения гангрены легкого
 эмпиема плевры,
 острая легочно-сердечная недостаточность
(около 100%),
 легочное кровотечение (30-50%),
 бронхогенная (контралатеральная пневмония и
абсцессы) и гематогенная диссеминации
(сепсис),
 гнойный перикардит,
 флегмона грудной стенки,
 полиорганная недостаточность.
 Лечебная тактика при гангрене легкого
•интенсивное общее и местное лечение, при
неэффективности до наступления осложнений–
пульмонэктомия с использованием различных
способов защиты культи бронха (прикрытие
лоскутом перикарда, сальником на питающей
ножке и др.), с последующим активным ведением
плевральной полости (санация растворами
антисептиков, введение антибиотиков)
• при осложнениях – в зависимости от их
характера, по жизненным показаниям - операция
(пульмонэктомия, перевязка легочной артерии,
дренирование полости гнойника в легком или
плевральной полости).
Компьютерная томограмма грудной клетки.
Левосторонний гидроторакс
 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Стрелкой указан правосторонний
гидропневмоторакс (пиопневмоторакс)
 Эмпиема плевры

Рентгенография и КТ легких,
определяется правосторонний гидропневмоторакс
 Диафрагмальные
Экссудативный грыжи с выхождением
плеврит Пневмония в плевральную полость 
(парапневмонический, желудка, кишечника
посттравматический)
Туберкулезный
плеврит
Микотический
плеврит
Дифференциальный
диагноз острой эмпиемы
Острый абсцесс плевры
и гангрена
легкого. Большие
субкортикальные, Мезотелиома
пристеночные плевры
абсцессы (так
называемые Метастазы рака легкого,
плеврологические
молочной железы в плевру с развитием
полости)
специфического плеврита
• Эвакуация гноя, санация плевральной
полости, ликвидация остаточной
полости;
• Антибактериальная терапия;
• Борьба с интоксикацией;
• Коррекция обменных и волемических
нарушений;
• Ликвидация вторичного
иммунодефицита.
Принципы местного лечения острой эмпиемы плевры

Расправление Удаление
Удалениегноя
гноя
Расправление Ликвидация
Ликвидация
легкого иисанация
санация
легкого остаточной
остаточной
плевральной
плевральнойполости
полости полости
полости

Пункционным
Пункционным Торакоскопия.
Торакоскопия.
способом
способом Торакотомия,
Дренирование
Дренирование
плевральной
плевральнойполости
полости санация,
дренирование
Дренирование
Дренирование
плевральной
плевральной Активная
Активная
полости
полостипопо вакуум-
вакуум-
Бюлау
Бюлау аспирация
аспирация

В сочетании с
временной окклюзией дренирующего бронха
Преобладающими методами лечения острой
эмпиемы плевры, способствующими ликвидации
гнойного очага в легких и плевре относятся:

 плевральные пункции, промывание плевральной

полости,

 закрытое дренирование полости эмпиемы,

 лечебно-диагностическая торакоскопия,

 расправление коллабированного легкого на фоне

временной окклюзии бронхиального свища.
 Показания к пункционному способу лечения
острой эмпиемы плевры

1.
1. Отсутствие
Отсутствие
бронхоплеврального
бронхоплеврального
свища
свища
4.Жидкости
4. Жидкостине
неболее
более
300
300мл
мл

2.
2.Отказ
Отказбольного
больного
от
от дренирования
дренирования 3. Уменьшение количества
плевральной
плевральнойполости
полости плевральной жидкости
(положительная динамика).
 Показания к дренированию
плевральной полости по Бюлау

Наличие бронхо-
плеврального
сообщения
Большое количество
гнойной жидкости

Неэффективность
пункционного лечения
Рис. Вариант закрытого дренирования плевральной
полости при гнойном плеврите.
а-проведение дренажа с помощью
кровоостанавливающего зажима;
б-фиксация дренажа.
Рис. Дренирование плевральной полости при помощи
троакара. а — пункция плевральной полости;
б—проведение дренажа через канюлю троакара; в —
удаление канюли троакара; г — фиксация дренажа.
Рис. Активное
проточно-
аспирационное
дренирование
при эмпиеме
плевры.
 У пациентов с пиопневмотораксом может
быть применена временная (до 10 суток)
окклюзия поролоновым или коллагеновым
обтуратором соответствующего бронха
при бронхоскопии, что позволяет
обеспечить герметичность полости при
аспирации, расправление легкого,
закрытие дефекта в висцеральной плевре
и облитерацию плевральной полости
Клапанная бронхоблокация
 Хирургическое лечение эмпиемы плевры
Многочисленные оперативные вмешательства при
эмпиеме плевры можно разделить на следующие
группы:
1. открытые методы дренирования;
2. методы открыто-закрытого лечения эмпиемы;
3. восстановительные и резекционно-
восстановительные операции;
4. корригирующие операции; оперативные
вмешательства, направленные на ликвидацию
бронхиальных свищей;
5. оперативные методы закрытия дефектов
грудной стенки, возникшие в процессе лечения
эмпиемы плевры
 Открытые методы дренирования
Открытые методы в течение многих десятилетий
являлись основными способами лечения острой и
хронической эмпиемы плевры. В 40-50 гг в нашей
стране широкое распространение получил метод
длительной масляно-бальзамической тампонады
по А.В. Вишневскому;

 При открытой тампонаде по А.В. Вишневскому

выполняется широкая торакотомия с резекцией 1
ребра у дна полости, которая после ее очищения
заполняется масляно-бальзамическими тампонами.
Производят редкую смену тампонов с расчетом на
очищение, заполнение полости грануляциями и
постепенное расправление легкого вслед за
удаляемыми тампонами.
Тампонада плевральной полости
методом Вишневского

В настоящее время тампонаду по

А.В. Вишневскому выполняют по
жизненным показаниям в
ограниченных случаях при острой
эмпиеме с обширными
бронхоплевральными
сообщениями, при острой
послеоперационной эмпиеме и
травме пищевода, при сочетании
острой эмпиемы с флегмоной
грудной стенки.
 Торакостомия
Операция относится к паллиативным вмешательствам,
выполняется по жизненным показаниям у очень тяжело больных
с тотальной эмпиемой плевры после пульмонэктомии.
а—поднадкостничная резекция
ребра;

б—рассечение ложа
резецированного ребра, вскрытие
плевральной
полости и удаление гноя путем
аспирации;

в — формирование торакостомы,
подшивание надкостницы к краям
кожной раны. Концы ребер укрыты
надкостницей и мягкими тканями,
прошитыми съемными швами через
все слои раны
 Открыто-закрытое лечение
эмпиемы плевры
 Открыто-закрытое лечение эмпиемы плевры
заключается в широкой торакотомии, ревизии
плевральной полости, ликвидации дефекта в
висцеральной плевре, обработке стенок
эмпиемы, дренировании полости и зашивании
раны грудной стенки. В послеоперационном
периоде осуществляют закрытое дренирование
с постоянной активной аспирацией до полной
облитерации полости плевры.
Открытый и открыто-закрытый методы
лечения эмпиемы плевры в настоящее время
имеют ограниченные показания.
 Критерии перехода острой эмпиемы в хроническую

1.
1. Сроки
Сроки
более
более 33месяцев
месяцев

2.
2.Стабилизация
Стабилизация
клинико-рентгенологической
клинико-рентгенологической 3. Характерные
картины
картины патоморфологические
изменения.
 Причины развития хронической
эмпиемы плевры
 1. Основными условиями развития хронической
эмпиемы плевры являются недостаточное расправление
легкого с формированием стойкой остаточной плевральной
полости и поддержание инфекции в стенках этой полости.
 2. Главными факторами, способствующими развитию
хронической эмпиемы, служат бронхиальные свищи,
хондриты и остеомиелиты ребер, а при послеоперационной
эмпиеме - несоответствие размеров оставшегося после
резекции легкого объему плевральной полости.
 3. Нередко причиной хронической эмпиемы плевры
являются патологические изменения в легком с
продолжающимся инфекционным процессом
(бронхоэктазии, хронический абсцесс), а также инородные
тела в плевральной полости, периферических отделах
легкого, грудной стенке.
Хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры

Торакопластика
Торакопластика
экстраплевральная,
экстраплевральная,
Дренирование
Дренирование по
по Линбергу,
Линбергу,
эмпиемной
эмпиемной интраплевральная
интраплевральная
полости
полости торакопластика
торакопластика
по
по Schede.
Schede.
Декортикация
Декортикация легкого
легкого
сс плеврэктомией
плеврэктомией Реампутация, пластика
культи бронха с санацией
и дренированием
Плеврэктомия
Плеврэктомия сс плевральной полости,
резекцией
резекциейлегкого
легкого торакопластикой
 Восстановительные и
резекционно-востановительные операции.
К данной группе оперативных вмешательств относят

1. декортикацию.
Цель декортикации - освободить легкие от "коры", т.е. от
рубцовых напластований, покрывающих, а иногда и
вовлекающих висцеральную плевру.
2. плеврэктомию с декортикацией.
Плеврэктомия - удаление париетальной плевры. Во время
плеврэктомии полностью удаляют мешок эмпиемы,
включая костальную, диафрагмальную и
медиастинальную плевру.
3. плеврэктомию с резекцией легкого.
Плеврэктомия с резекцией легкого предусматривает
экстирпацию мешка эмпиемы с удалением одной или
двух долей легкого, вовлеченных в деструктивный
процесс.
 Рис. Д е к о р т и к а ц и я л е г к о г о.
а — мешок эмпиемы;
б — удаление висцеральных напластований;
в — легкое, расправившееся после декортикации.

Под декортикацией подразумевается разъединение или удаление

толстой шварты, окутывающей легкое. Сама висцеральная
плевра должна оставаться.
 Рис. Декортикация с плеврэктомия.
а-отделение париетальной плевры;
б -удаление шварты — декортикация легкого;
в-легкое, расправившееся
после удаления мешка эмпиемы плевры.
 Рис. Плеврэктомия (удаление мешка эмпиемы).
а— выделение висцеральной стенки мешка эмпиемы;
б — отсечение мешка эмпиемы в области реберно-диа-
фрагмального синуса.
 Корригирующие операции
К корригирующим операциям при эмпиеме
плевры, уменьшающим остаточное
плевральное пространство, относят:
 пневмоперитонеум,
 протезирование полости плевры
синтетическими или биологическими
материалами,
 торакопластику и перемещение
диафрагмы.
Хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры

Интраплевральная торакопластика
Торакопластика с по Schede. После резекции
резекцией пяти ребер, необходимых участков ребер
резецируют необходимые вскрывают полость эмпиэмы и
участки резецируют утолщенную
париетальную плевру
 Торакопластика — облитерация плевральной полости
путем сближения грудной стенки и поджатого легкого —
эффективный метод лечения эмпиемы плевры.

Рис. Л е с т н и ч н а я
торакопластика по Линбергу является
одной из разновидностей
интраплевральной торакопластики . Рис. Вид грудной клетки
после торакопластики.
 Протезирование полости плевры
синтетическими или биологическими
материалами
Компоненты КОЛЛАПАНА:

 ГИДРОКСИАПАТИТ

Ca10(PO4)6(OH)2

 КОЛЛАГЕН

 АНТИБИОТИК / АНТИСЕПТИК
 СВОЙСТВА КОЛЛАПАНА
 УСКОРЕНИЕ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ
 ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ
 СОРБЦИОННОЕ ДЕЙСТВИЕ
 СОЗДАНИЕ ПРОЛОНГИРОВАННОГО
АНТИСЕПТИЧЕСКОГО ФОНА В РАНЕ
 БАРЬЕРНАЯ ФУНКЦИЯ МЕЖДУ ИНФЕКЦИОННЫМ
АГЕНТОМ И МАКРООРГАНИЗМОМ
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ФОРМЫ
КОЛЛАПАНА
ПРИМЕНЕНИЕ КОЛЛАПАНА ПРИ ОТКРЫТОЙ
САНАЦИИ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
ПРИМЕНЕНИЕ КОЛЛАПАНА ПРИ ОТКРЫТОЙ
САНАЦИИ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ