U n ive rsid a d d e C h ile

Fa cu lta d e n C ie n cia s Q u ím ica s y Fa rm a cé u tica s

D e p a rta m e n to d e C ie n cia s y Te cn o lo g ía
Fa rm a cé u tica

Errores de medicación:
importancia, clasificación y
causas

Felipe González V.
Químico Farmacéutico
 Objetivos

• Definir accidentes de medicación: errores de

medicación (EM) y reacciones adversas a
medicamentos (RAM)
• Estimar importancia del estudio de EM
• Relación entre EM y calidad en salud
• Clasificar los EM
• Establecer causas y niveles de severidad de
EM
• Ejemplos de EM
• Presentar técnicas de estudio y
monitorización de EM
 Introducción
Dispositivos
médicos
Riesgo inherente Venta directa
Medicamentos
Venta con receta

Accidentes de medicación

RAM Error de
medicación
 ¿Por qué es importante estudiar los errores
de medicación?
•
• Seguridad del paciente
• Confianza del paciente
• Calidad en atención en salud
• Costos de atención en salud
• Los errores son multidisciplinarios y multifactoriales
• Difícil establecer su incidencia
• Consecuencias clínicas

•
 Misión del Químico
Farmacéutico
 Ayudar a asegurar el correcto uso de la
medicación.
 Seguridad del paciente y la Joint
Commission

Hecho imprevisto que involucra:

Evento Centinela üMuerte
üSerio daño físico
üSerio daño psicológico
üRiesgo de lo anterior

Señalan la necesidad de una investigación y respuesta inmediata

 Estadísticas de
la Joint
Commission

Datos hasta el 31 de Marzo de 2010

 Sistema de uso de
medicamentos
Seguro , efectivo , apropiado y eficiente uso de los medicamentos

E ste g rá fico , d e sa rro lla d o p o r u n p a n e ld e exp e rto s, co n vo ca d o p o r la Jo in t C o m issio n

p a ra d e fin ir la fu n ció n d e u so d e m e d ica m e n to s, d e scrib e lo s p ro ce so s g e n e ra le s y
p a rticu la re s q u e p a rticip a n e n e lsiste m a d e u so d e m e d ica m e n to s.
 Errores de medicación

Prescripción Administración
Dispensación

Cumplimiento/Adherencia
 Terminología

q
• Error de medicación:
 Acontecimiento que puede evitarse y que es causado
por una utilización inadecuada de un medicamento
produciendo lesión a un paciente, mientras la medicación
está bajo control de personal sanitario, paciente o
consumidor. Pueden ser debidos a la práctica profesional,
productos sanitarios, procedimientos y sistemas, incluyendo
la prescripción, la comunicación de la orden, etiquetado,
envase y denominación del producto, composición,
dispensación, distribución, administración, monitorización y
utilización.


q Potencial error de medicación

 Error en la prescripción, dispensación o administración
que se detectan y corrigen por una intervención antes de
administrarse a un paciente.
 The five rights

ü Right patient
ü Right drug
ü Right time
ü Right dose
ü Right route of administration
•
Tipos de errores de medicación
Clasificación según la ASHP
Prescripción Selección incorrecta:
Omisión dosis,de
Falta ff,dosis
cantidad, ruta,
Tiempo incorrecto concentración,
Administración en un
Medicamento no velocidad
intervalo de de
fuera
Administración deloun
autorizado
Dosis incorrecta administración.
establecido
medicamento
Menor o mayor sinReceta
dosis,
ilegible.
autorización
dosisen del
duplicadas,
Error en forma Oral vez de
farmacéutica prescriptor
triplicadas,
inyectable, etc.
intramuscular en vez de
intravenosa

A S H P : T h e A m e rica n S o cie ty o f H e a lth -S yste m P h a rm a cists

Tipos de errores de medicación
Clasificación según la ASHP
Preparación errónea Incorrecta manipulación
Técnica de oProcedimiento
preparación
administración
Medicamento inapropiado
Mala integridad del
incorrecta
deteriorado
Error de monitorización medicamento
Falta de revisión del
Error de cumplimiento (expiración,
régimen,
Inadecuado propiedades
falta de
Otros fisicoquímicas)
detección
Cualquier de
comportamientoproblemas,
error nofrente a
falla
la en uso de datos de
adherencia
mencionado
laboratorio.
 Tipos de error de
medicación en
pacientes
ambulatorios

Amy L, Friedman y cols, “Medication errors in the outpatient setting”,

2007, pag: 279.
Ejemplos
Ojo… Podría pasar esto!!
Causas de los errores de
medicación
Causas mas comunes de errores de medicación
Envases o etiquetas ambiguas
Nomenclatura en fármacos o medicamentos (sonidos, sufijos,
prefijos)
Mal funcionamiento de equipos
Prescripción ilegible
Fallas en la transcripción
Fallas en cálculo de dosis
Error de etiquetado
Excesiva carga de trabajo
Lapsus de momento
Medicación no disponible
 Niveles de seguridad
Hartwig, Denger y Schneider propusieron siete niveles de severidad:


ü Nivel 0  No ocurre error (potenciales

errores se clasifican acá))
ü Nivel )  error sin lesión para el
paciente.
ü Nivel )  error que supone un incremento de monitorización
al paciente (no cambiaron los SV).
ü Nivel 3  cambio en los SV o requirió extracciones adicionales de
sangre para determinaciones analíticas.
ü Nivel 4  error que requiere la administración de otro
medicamento o alarga la estancia en el hospital.
ü Nivel 5  error que produce lesión permanente.
ü Nivel 6  error que contribuye a la muerte de un paciente

Hartwig SC, Denger SD, Schneider PJ. A severityindexed, incident-report based medication-error reporting program. Am J
Hosp Pharm. 1991; 48:2611–6.
Niveles de seguridad según la
NCCMERP

NCCMERP: National Coordinating Council for Medication Error Reporting and

Prevention
 Lista de medicamentos de alto riesgo
según la ISMP
Clase / Categoría de medicación
Agonistas adrenérgicos IV (epinefrina, norepinefrina)
Antagonistas adrenérgicos IV ( propanolol, atenolol)
Anestésicos IV, inhalados (propofol, ketamina)
Antiarrítmicos IV (lidocaína, amiodarona)
Anticoagulantes
Aqentes quimioterápicos
Dextrosa, hipertónica, 20% o más concentrado
Soluciones de diálisis, peritoneal y hemodiálisis
Inotrópicos (digoxina, milrinona)
Narcóticos, opiáceos IV,IV
Agentes radiocontrastes parches y oral Producto de una
Nutrición parenteral total encuesta a 770
Bloqueantes neuromusculares (succinilcolina, rocuronio) expertos (Enero-Abril
Sedación moderada IV (midazolam) oral pediátricos (hidrato de
Soluciones
FF cardiopléjicas
liposomales (anfotericina B) 2007) + Info en
Medicación
cloral) intratecal, epidural
Hipoglicemiantes orales literatura + Reportes
al ISMP

ISMP: Institute for Safe Medication

Practices
Lista de medicamentos de alto riesgo
según la ISMP
Medicación específica
Colchicina IV
Epoprostenol IV
Insulina SC e IV
Sulfato de magnesio IV
Metotrexato oral (para uso no oncológico)
Tintura de opio
Oxitocina IV
Nitroprusiato de sodio IV
Cloruro de potasio IV concentrado
Fosfato de potasio IV
Prometazina IV
Cloruro de sodio hipertónico (> 0,9%)
Agua estéril para inyección de 100 mL o más
 Monitorización de EM
ü Los errores de
medicación deben
identificarse,
documentarse y
estudiarse (causas)
para desarrollar
sistemas que
disminuyan al
máximo sus
recurrencias.
ü
ü Técnicas a utilizar:
informes anónimos,
reporte de incidentes,
técnica de incidentes
críticos, observación
disimulada.
ü
ü El encargado debe
determinar el mejor
 Los programas de vigilancia de EM deberían considerar
los siguientes factores de riesgo:

•
•
1. Jornada de trabajo
2. Inexperiencia e inadecuado entrenamiento del staff
3. Servicio médico (geriatría, pediatría, oncología, etc.)
4. Aumento del número o cantidad de medicamentos/paciente
5. Factores ambientales (ruido, luz, interrupciones)
6. Carga de trabajo y fatiga
7. Mala comunicación
 Técnicas mas utilizadas
ü Observación disimulada
 Observación discreta de las enfermeras cuando
administran medicamentos por personas no implicadas en ese
trabajo y debe conseguirse una muestra representativa de
administraciones de medicamentos para obtener la tasa de
error.


ü Comunicación
 Comunica, de forma voluntaria, a su superior o a alguno
de los integrantes del grupo de errores de medicación. La
comunicación voluntaria se facilita si no se aplican medidas
punitivas y se conserva la confidencialidad.


ü Crítica de incidentes
 Recogen un número significativo de errores, los agrupan
en tablas por tipo y causa y proponen mejoras en el circuito de
utilización de medicamentos.
 Bibliografía
• American Society of Hospital Pharmacists. ASHP guidelines on preventing
medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm. 1993; 50:305–14.
• Amy L, Friedman y cols, “Medication errors in the outpatient setting”, 2007,
pag: 279.
• American Pharmacists Association, Medication errors 2nd Edition, 2006 [en
línea] <http://books.google.cl/books?
hl=es&lr=&id=Gpj7ZaptUDcC&oi=fnd&pg=PA445&dq=medication+err
or&ots=i2myDuoK_i&sig=4Dq5my_XbcP2BehMmtaykKis5Zg#v=onepa
ge&q=medication%20error&f=false >
• Lacasa Carmen, Accidentes con medicamentos, conceptos, clasificación y
métodos de detección. [en línea]
<http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/erroresmedicacion/002.pdf >
[consulta: 28 de Junio de 2010]

•
Recursos:
http://www.nccmerp.org/

http://www.ashp.org/

http://www.who.int/en/

http://www.ismp.org/