Вы находитесь на странице: 1из 98

ВНЧС

Кафедра реабилитологии ФП и ДПО


Санкт-Петербургский
государственный педиатрический
медицинский университет
Актуальность вопроса
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)находятся в числе самых распространенных
патологических процессов челюстно-лицевой области.

По данным клинических исследований, патология ВНЧС встречается у 70-80% взрослого населения и занимает
третье место после кариеса и заболеваний пародонта [Сидоренко А.Н., 2013].От 28% до 76% больных,
обращающихся к стоматологу, имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС [Хватова В.А.,1997, 2005]. Работы
ряда авторов [ГайдароваТ.А.,2003; Рабухиной Н.А. с соавт., 2006; Потапова В.П., 2010] показали, что от 20 до
76% населения России имеют различные патологии со стороны ВНЧС, из них больные с дисфункциональными
синдромами составляют от 78,3 до 95,3 % [Петросов Ю.А., 2007]. Клинические данные других исследователей
указывают, что нарушения ВНЧС имеются у 2 5-65% населения, при чем часто в молодом возрасте
[КопейкинВ.Н., Миргазизова М.З., 2001]. При обследовании здоровых детей, подростков и лиц молодого
возраста симптомы или отдельные признаки функциональных нарушений ВНЧС были выявлены у 51,1%
обследованных лиц, пик их распространенности приходился на 22-25 лет [ИбрагимоваР.С., БокаеваА.М.,
ФедоровД.Е., УсоваН.Ф., ЯкущенкоВ.М., СлепокуроваТ.С., 2013].Важно отметить, что увеличению частоты
встречаемости данной патологии способствует широкое распространение ортодонтического лечения, которое
вызывает в некоторых случаях глубокую перестройку зубочелюстной системы Bl.Thilander, 1992

В 70-80% случаев заболевание ВНЧС является функциональным нарушением. По данным А.Я. Вязьмина (1999),
женщины составляют от 70 до 82% от общего количества больных с функциональными нарушениями ВНЧС.В
последние годы отмечается значительный рост функциональных заболеваний ВНЧС в результате
эмоциональных нарушений. Частота заболеваний по разным данным, колеблется от 53 до 76%. В настоящее
время отмечается тенденция к дальнейшему увеличению количества пациентов с дисфункцией ВНЧС (ДВНЧС)
[Е.А.Булычева, Агапов B.C., Шувалов В.В., Барденштейн Л.М., Румянцев Д.А. 1999; Валькова Т.И., Лотоцкий
А.Ю,2004]
Классификация
Классификация Согласно Международной классификации болезней (МКБ –10) заболевания ВНЧС
отнесены к двум классам:XI,XIII.

Класс XI.Болезни органов пищеварения.Блок К (00-К14).Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей.
Рубрика 07. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса),Подрубрика 6 «Болезни
височно-челюстного сустава».1. Синдром, или комплекс, Костена.2. Разболтанность височно-
челюстного сустава.3. “Щелкающая” челюсть.4. Синдром болевой дисфункции височно-челюстного
сустава. Исключая: текущий случай вывиха челюсти (S03.0), растяжения и перенапряжения (связок)
челюсти (S03.4).

Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.Артропатии:1. Инфекционные


артропатии: пиогенный артрит, реактивные артропатии, болезнь Рейтера.2. Воспалительные
полиартропатии: серопозитивный ревматоидный артрит, синдром Фелти, другие ревматоидные
артриты, юношеский артрит.3. Травматические артропатии.4. Артрозы: полиартроз, остеоартроз,
первичный артроз. Классификация Ю.А. Петросова наиболее полно отражает клиническую картину
заболеваний ВНЧС. Согласно этой классификации,ДВНЧС выделена в отдельную группу, которая
включает в себя:-нейромускулярный дисфункциональный синдром;-окклюзионно-артикуляционный
дисфункциональный синдром; -привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска)

.
Височно-нижнечелюстной сустав.
 Методы исследования
1)Осмотр

2)Пальпация мышц жевательных мышц, глотательных, области шеи и плеча для


диагностики боли

3)Аускультация сустава (диагностика хруста, щелканья)

4)Визуальное наблюдение челюстного движения

5) Движение челюсти

а. протрузия – для выдвижения челюсти вперед

б. ретракция – для отведения челюсти назад (ретрузия)

в. открытие – для ограничения челюсти (депрессия)

г. закрытие – для поднятие нижней челюсти

д. латерализация – для движения челюсти направо и налево

е. движение слева направо – латерализация челюсти при сохранении контакта


между зубами
План остеопатического
обследования ВНЧС:
• 1. Выяснение наличия нарушения окклюзии
• 2. Тест Ромберга
• 3. Антепульсия плеч
• 4. Оценка относительного положения поясов (восходящие и
нисходящие цепи)
• 5. Тест Basani - на адаптацию
• 6. Тест ротации головы вправо- влево
• 7. Визуальный осмотр: а)межрезцовая линия; б)путь активного
открывания челюсти; в) наличие любых дентальных
приспособлений (мост, шина, коронки, искусственные зубы),
скрытой патологии ( очаг инфекции в зубе, эрозия кости)
• 8. Аускультация
• 9. Пальпация мышечных групп и мыщелков
• 10.Фасциальный тест ВНЧС
• 11. Глобальная техника выслушивания ВНЧС, при
париетальном захвате
Остеопатический метод обследования

• - осмотр в саггитальной, фронтальной и горизонтальной


плоскостях в положении стоя;
• - оценка двигательного стереотипа , активные и
пассивные динамические тесты;
• - диагностическая мобилизация позвоночника и ВНЧС;
• - генеральное прослушивание;
• - локальные осмотр и диагностические тесты на ВНЧС;
Жалобы при нарушениях в ВНЧС
1. Головные боли

2. Головокружение

3. Снижение слуха и шум в ушах

4. Боли и ограничение подвижности в шее

5. Боли и ограничение подвижности в плечевых суставах

6. Боли в пояснице, ягодице, ноге, тазобедренных суставах

7. Снижение зрения

8. Нарушение работы внутренних органов

9. Эндокринные нарушения

10. Логопедические проблемы


Вопросы, на которые вы должны ответить, если у вас подозревают патологию ВНЧС
1. Вы имеете частые головные боли? Когда чаще : утром – вечером?
2. Вы слышите звуки щелканья или заскакивания сустава, когда вы жуете?
3. Вы слышите звук трения (как будто мнут газету), когда вы жуете?
4. Вы имеете чувство заложенности, давления или блокировку в ваших ушах?
5. Вы слышите звон или гудение в одном или обоих ушах?
6. Вы часто испытываете головокружение?
7. Вы чувствуете, что ваши нижние челюсти как бы ловят что-то?
8. Ваши нижние челюсти чувствуют напряжённость, затруднение при открывании рта?
9. Не кажется ли вам, что вы не можете открыть ваш рот столь же широко, как вы делали это раньше?

10. Не пытаетесь ли вы разделить языком зубы? Не прикусываете ли вы при этом язык?


11. Ваши зубы болят?
12. Ваши зубы имеют повышенную чувствительность, особенно к низкой температуре?
13. Вы пробуждаетесь с болезненными мимическими мышцами?
14. Вы стискиваете челюсти и скрипите зубами, когда пытаетесь сконцентрироваться или
расстроены?
15. Вы скрипите зубами ночью?
16. У вас болят уши?
17. Вам больно сдвигать нижнюю челюсть в сторону?
18. У вас есть боли в висках, шее, плечах (лопатках)?
19. Вы получали удар в нижнюю челюсть?
20. Вам проводили интубацию (общий наркоз)?
21. Вы получали травму автомобильным ремнём? Были ли ДТП?
22. Вы посещали невропатолога, психолога или психиатра по поводу неясных болей головы или шеи?

23. Ваши нижние челюсти болят после еды?


24. Вы много испытываете стрессов?
Визуальные ориентиры
Исследование ВНЧС
 Исследование ВНЧС начинается с наблюдения за движением.
При патологии ВНЧС речь пациента сопровождается малой
амплитудой движений нижней челюсти. Часто это любители
жевательных резинок. При пальпации выявляются
множественные триггерные точки глубоких и поверхностных
волокон жевательной мускулатуры. Также следует
пропальпировать отдельные порции височных мышц и
надподъязычные мышцы для выявления триггерных точек. Как
правило, на стороне поражения имеется болезненность. При
укорочении жевательных мышц можно обнаружить малые по
размеру области интенсивной боли у основания затылка. При
помещении между зубными рядами 1 – 3 шпателей
болезненность в области затылка существенно уменьшается.
Оценка движения ВНЧС
 Необходимо проследить
движения мыщелка. Для
этого обычно
помещают палец в
наружный слуховой
проход, на переднюю
стенку которого
оказывают давление.
Проводят сравнение
движения при
открывании и
закрывании рта
Оценка движений ВНЧС
 Другим способом оценки движения
является расположение пальцев
горизонтально под скуловой дугой с
каждой стороны. Преимущество этого
способа заключается в том, что вы
может полностью проследить движение
мыщелка нижней челюсти, включая его
трансляционное перемещение.
Трансляция – специфическое движение,
заключающееся в ротации мыщелка в
височной ямке и его переднем сдвиге. Так
вы можете легко диагностировать блок
мыщелка, латеральное его смещение и
степень переднего сдвига.
Кинезиологическая оценка
ВНЧС
 Сначала пациент выполняет терапевтическую локализацию височной ямки
непосредственно кпереди от уха. Тестируется сильная индикаторная мышца на
предмет ослабления. При положительном результате теста следует заподозрить
локальную патологию. Затем пациента просят полностью открыть и закрыть рот,
сомкнуть зубы на одной, потом на другой стороне, подвигать нижней челюстью из
стороны в сторону, выполнить глотательное движение, что-нибудь рассказать.
Все эти действия выполняются при сохраняющейся ТЛ на указанной выше точке и
сопровождаются мануальным мышечным тестированием после выполнения
каждого действия. После выявления положительной реакции необходимо
провести исследование мышечного равновесия для установления причины
положительной ТЛ.
 Если ТЛ положительная при закрывании рта, попросите пациента убрать руку с
одной стороны, сохраняя ТЛ на другой стороне. Затем следует поменять
положение рук (провести ТЛ на другой стороне). При выявлении положительной
ТЛ пациент перемещает пальцы на мышцу, которая, как предполагается,
вовлечена в патологию: вначале на жевательную затем на височную, а после –
под угол нижней челюсти для ТЛ медиальной крыловидной мышцы.
 После выявления конкретной мышцы, участвующей в дисфункции, проводится
провокация веретенообразных клеток, чтобы установить, требует ли мышца
«подтяжки» или растяжения. Затем проверяются рефлексы мышц ВНЧС,
проводится соответствующая коррекция.
Терапевтическая локализация
ВНЧС
 Это исходное положение при
проведении ТЛ для поиска
нарушений в ВНЧС. Лучше
использовать по два пальца с
каждой стороны, чтобы
расширить площадь контакта.
 Латерализация нижней челюсти
сопровождается сокращением
медиальной крыловидной
мышцы с противоположной
стороны и височной мышцы на
стороне бокового выпячивания
нижней челюсти.
Оценка височной мышцы
 При выявлении
причастности височной
мышцы, следует провести
ТЛ различных ее порций.
Эта мышца часто
вовлечена в реактивные
паттерны, тестирование
на которые выполняется
при жевании или более
сложных движениях,
например, смещение
нижней челюсти кпереди
и кзади.
Динамические признаки черепно-
нижнечелюстной дисфункции

1. Ограничение ротации головы со


стороны приподнятой лопатки.
2. С0 и С1 обычно в положении ротации,
направленной в сторону занимающей
более низкое положение лопатки.
3. Латеральное перераспределение веса
ведет к нестабильности нижней
конечности на стороне более низкой
лопатки.
Кинезиологические находки связанные с нарушениями в
ВНЧС

 Глобальная слабость
 Глобальный гипертонус
 «Вагусная слабость»
 Слабость мышц шеи (чаще сгибателей)
 Слабость кивательной и верхней порции трапеции (m.
sternocleidomastaideus at m. trapezius sup)
 Часто ассоциированны:
◦ Слабость широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi)
◦ Слабость подвздошнопоясничной мышцы (m. ilioposoas)
◦ Слабость средней ягодичной (m.gluteus medius)
Положение
Нередко описанные проблемы не постоянны,
а возникают при определенном положении
сустава.
Поэтому, если вы подозреваете нарушение в
ВНЧС, обязательно проводите тестирование
мышц при полностью открытом рте пациента
и со сжатыми зубами.
Причины нарушения в ВНЧС
Травма
Нарушения прикуса
Краниальные дисфункции
Протезирование
Конструкции (инородные тела)
Воспалительные заболевания зубов
Воспалительные заболевания ЛОР-
органов (миндалины)
Понятие ВНЧС
 2 КОСТИ:
◦ Нижняя челюсть
◦ Подъязычная кость
Сам ВНЧС
Мышцы прикрепляющиеся непосредственно к нижней челюсти и участвующие в
жевании:
 Латеральная крыловидная мышца
 Медиальная крыловидная мышца
 Височная мышца
 Жевательная мышца
Мышцы прикрепляющиеся к подъязычной кости
 Двубрюшная мышца
 Челюстно-подъязычная мышца
 Шилоподъязычная мышца
 Подъязычно-язычная мышца
 Щитоподъязычная мышца
 Лопаточно-подъязычная мышца
 Грудинно-подъязычная мышца
ТЛ-терапевтическую локализацию
Открытие рта

 Сокращение латеральной крыловидной


Начальная стадия открытия рта.
мышцы (нижняя часть) и двубрюшной мышц,
 Верхняя часть латеральной крыловидной где помощь оказывают челюстно-подъязычная
мышцы расслабляется. и подбородочно-подъязычная мышцы, делает
 Ротация мыщелка вперед. возможной среднюю стадию открытия рта.
 Заднее поступательное движение диска по Максимальное открытие рта
отношению к скользящему
движению мыщелка. Ротация мыщелка вперед, переходящее в
скользящее движение.
 Двубрюшная мышца (переднее брюшко)
сокращается; синергисты - челюстно-  Поступательное движение диска назад
подъязычная и подбородочно-подъязычная относительно скользящего движения
мышцы. Подъязычная кость стабилизирована мыщелка.
подподъязычными мышцами , действует как  Сокращение двубрюшной мышцы , чему
фиксированная точка. способствуют челюстно-подъязычная и
подбородочно-подъязычная мышцы создает
Средняя стадия открытия рта.
конечную стадию открытия рта.
 Мыщелок - ротацию вперед и скольжение
Открытие рта ограничено
вперед и вниз.
- латеральной связкой ВНЧС,
 Поступательное движение диска вперед (по
косому направлению (созданному суставным
- дисково-височная связка
бугорком височной кости и мыщелком). - височной мышцей (задние волокна).
Путь диска меньше, чем путь, проходимый - жевательной мышцей.
мыщелком, результатом чего - движение Изменение фиксированной точки (подъязычной
назад по отношению к мыщелку. кости) приводит к сгибанию головы и ШОП
Асимметрия движений
в ВНЧС
• Девиация Дефлекция

боковое отклонение, боковое отклонение


выровненное к без выравнивания
середине при вплоть до
максимального
продолжающемся
открывания
открывании рта
Особенности зубочелюстной системы у новорожденных

 Челюстные кости новорожденного имеют только две дуги — базальную и


альвеолярную, последняя выше и шире челюсти. Высота альвеолярной части
равна 8,5 мм, а высота тела равна 3—4 мм (по данным В.П.Воробьёва).
Альвеолярный отросток представляет основную часть нижней челюсти: прежде
всего челюсти приспосабливаются к развитию зубов. Объёмность альвеолярного
отростка обусловлена наличием 10 молочных и 8 постоянных зубов,
находящихся на фолликулярной стадии развития.

 Дно и преддверие полости рта новорожденного неглубоки, переходные


складки мало выражены. Гайморова полость только намечается и вместо неё
имеется вдавление в боковые стенки носа.
 Верхняя челюсть новорождённого - широкая и короткая.

 Твёрдое нёбо - плоское и находится выше уровня альвеолярной части. Верхняя


челюсть в первые 2 года после рождения растёт весьма интенсивно, и длина её
у новорожденного составляет 79% длины переднего основания черепа, а в
возрасте 2 лет это соотношение уменьшается до 73% (Давыдов Б.Н.).

Нижняя челюсть новорождённого состоит из двух половин, соединённых
посредством волокнистого хряща. В конце 1-го года жизни появляются
дополнительные точки окостенения в области подбородка и нижняя челюсть
срастается в единую кость. Нижнечелюстной канал ещё не искривлён, имеет
почти прямолинейную форму, расположен близко к нижнему краю челюсти.
Ветвь нижней челюсти почти неразвита, а суставной отросток лишь слегка
поднимается над уровнем альвеолярного. Угол нижней челюсти приближается к
140°, но может быть и до 160°.
ОСОБЕННОСТИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
У НОВОРОЖДЕННЫХ.

 - суставной бугорок практически отсутствует и едва намечается;

 - суставная ямка – плоская, округлой формы, с одинаковым


сагиттальным и трансверзальным размерами, функционирует вся ямка
(у взрослых - передняя её часть);

 - нижнечелюстная головка - в глубине ямки и покрыта толстым слоем


хряща, наклон шейки головки ещё не выражен; диск не оформлен и
представлен тканью, заполняющей ямку в качестве прослойки
(функция амортизатора) между головкой и бугорком;

 - в задней части ямки имеется суставной конус, который отделяет


барабанную кость от суставной ямки и предохраняет слуховой проход
от резких движений головки кзади;

 - способствуют лёгкому перемещению нижней челюсти кпереди у


младенца во время сосания.
Типы роста костей лицевого скелета
• Рост лицевого отдела черепа наблюдается в возрасте от 14 до 17 лет.
• нейтральный рост: равномерный по направлению и скорости рост всех
частей лицевого скелета (челюстей, сустава);
• горизонтальный рост (передняя ротация, брахиофациальный рост):
челюсти и сустав обнаруживают передний рост, в то время как
вертикальный рост незначителен, лицевой скелет ротирует кпереди;
• вертикальный рост (задняя ротация, долихоцефальный рост):
увеличение вертикальных размеров лицевого отдела черепа, задняя
ротация.
• Мышечно-суставная дисфункция возникает при несоответствии роста
челюстей и сустава, что может произойти во время или после
ортодонтического лечения. Отсюда, суставные симптомы у "растущих"
пациентов могут быть не связаны с ортодонтическим лечением, как и
рецидив аномалии зубных рядов и прикуса после лечения.
Нижнечелюстная ямка и суставной бугорок височной кости
• На нижней поверхности чешуи ВК. В 2-3 раза
превышает размер суставной поверхности головки НЧ.
• Часть сустава образует только передняя часть
нижнечелюстной ямки, принадлежащая к чешуйчатой
части, идет в дорсальном направлении от суставного
бугорка к каменисто-чешуйчатой борозде, в длину 19
мм, в ширину 25 мм.
• Задняя часть не образует часть сустава, принадлежит к
барабанной части, и находится снаружи суставной
капсулы. Она покрыта натянутой соединительной
тканью. Из каменисто-барабанной борозды начинается
барабанная струна.
• Ось ее, как и головки НЧ – в заднемедиальном
направлении.
• Спереди - седловидный бугорок пологой суставной
поверхности, ориентированной назад и вниз.
• Передняя часть ямки и бугорка покрыты волокнистым
хрящом, волокна коллагеновые, идут диагонально и
параллельно. Промежуточная зона способна к
пролиферации, инициирует коррекцию и уменьшает
риск дегенеративных изменений.
• В сагиттальном разрезе ямка и бугорок описывают 8-
образную кривую.
Головка нижней челюсти
• Краниальный конец мыщелкового
отростка (ветвь НЧ), выдается медиально, выпуклая
поверхность, цилиндрическая или эллипсовидная
форма.
• С возрастом уменьшается насыщенность сосудами
хрящевого слоя и толщина хряща на головке сустава.
• Передняя часть - ориентирована вперед и вверх,
покрыта волокнистым хрящом.
• Поперечная ось головки НЧ начинается спереди и
снаружи и идет в заднемедиальном и диагональном
нижнем направлении. Продолжение оси
пересекается с передней границей БЗО.
• На передней и сагиттальной стороне головка НЧ
выпуклая.
• При рождении - плоские, и приобретают
полусферическую форму в начале жевания и
появления молочных коренных зубов.
• Окончательную цилиндрическую форму головка НЧ
приобретает после завершения прорезывания
постоянных зубов.
Межсуставной диск ВНЧС
• Изменчивая гистологическая структура: волокнистая ткань,
возможно 40% хряща
• Гибкий, но не подвержен сжатию. Снабжен рецепторами, хорошо
васкуляризирован, иннервирован.
• Овальная пластинка утолщена сзади, что способствует
предохранению от сильного выдвижения вперед и потери его
интерпозиции между мыщелком и ВК, движению в обратном
направлении при жевании и стискивании зубов
• Соединен с сухожилием латеральной крыловидной мышцы
• Сзади - выдвижению диска вперед препятствует ретродисковая ткань
• Медиально и латерально – через коллатеральные связки соединен с
полюсами нижнечелюстного мыщелка
• Движение на мыщелке - вокруг поперечной оси, проходящей через
полюсы мыщелка;
• Посылает сигналы ЦНС в случае чрезмерного сдавления, от него –
проприоцептивная информация в систему тройничного нерва
Биомеханика диска
• Физиологическое закрытие рта: Во время закрытия рта
между мыщелковым отростком и суставной поверхностью
ВК - физиологическая позиция: диск - по центру в
нижнечелюстной ямке. Ретродисковая прокладка
складывается, и дисково-височная связка расслабляется.
Увеличенная нагрузка заставляет диск проскальзывать
назад. Этому движению противодействует латеральная
крыловидная мышца (верхнее брюшко).
• Открытие рта: дисково-височная связка вытягивается,
препятствуя дальнейшему открытию рта.
• Средняя стадия открытия рта: диск скользит вперед в
плане абсолютного движения, но движется назад по
отношению к мыщелку.
• Максимальное открытие рта: диск скользит назад по
отношению к мыщелку.
Нормальное о движение суставного диска.: мыщелок движется в максимальное открывание и закрывание Передняя часть диска предваряет трансляцию мыщелка.
Латеральная крыловидная мышца имеет тенденцию к стабилизации мыщелка и диска во время этого движения.
Суставная капсула височно-нижнечелюстного сустава

• Суставная капсула - от мыщелка к диску и от диска к височной кости:


различимо верхнее и нижнее суставное пространство. Волокна боковой
стороны - истинная капсула, идя от мыщелка к ВК.

• Широкая, над диском - свободнее, под диском – более натянута, можно


рассматривать как периферическое, фиброзное и синовиальное продолжение
диска.

• Переднее прикрепление оставляет довольно много пространства для


движений головки ВНЧС сустава, особенно в переднем направлении; обычно
оно способно предотвратить разрыв капсулы в случае вывиха.

• Ретродисковая ткань разделяет внутрикапсулярное пространство на две


отдельные полости. Хорошо васкуляризирована, иннервирована, покрыта
секретирущей синовиальной мембраной.

• Верхний слой ее эластичен, что препятствует натяжению m. pterigoideus


lateralis. Нижний – препятствует чрезмерному выдвижению диска вперед,
ограничивает переднее вращательное движение диска на мыщелке
Пальпация ритма ПДМ в нижней челюсти

• П. – лежа на спине
• В.: сидя у головного конца кушетки.
• Положение рук врача:
• Ладони обеих рук накладываются на нижние челюсти с обеих сторон так, чтобы
закрывать ВНЧС.
• Указательные пальцы соприкасаются на гнатионе и охватывают подбородок.
• Остальные пальцы располагаются под нижней челюстью, мизинцы - на углах
НЧ.
• Фаза вдоха в норме:
- Симфиз подбородка - назад.
- Углы НЧ - кнаружи (вперед и вниз).
- Мыщелки нижней челюсти -внутрь, назад и вниз,
следуя за нижнечелюстными ямками ВК.
• Фаза выдоха в норме:
- Гнатион - вперед. 
- Углы НЧ - внутрь (назад и вверх).
- Мыщелки нижней челюсти - кнаружи, вперед и вверх.
Биомеханика нижней челюсти
В состоянии покоя : - контакта между зубами нет
- головка НЧ - на заднем уклоне суставного
бугорка
- задняя часть диска заполняет суставную ямку

• Шарнирное движение – ротация -10-12*


• Открытие и закрытие рта (отведение и
приведение)
• Выпячивание и втягивание
челюсти(протрузия и ретротрузия)
• Трансверзальные движения (латеротрузия)
 Пропульсия. Латеральная  Ретропульсия. Латеральная крыловидная
крыловидная (нижняя часть), (верхняя часть), медиальная крыловидная,
медиальная крыловидная , жевательная жевательная (глубокая часть), височная (задняя)
и височная (передняя) мышцы и двубрюшная (заднее брюшко) мышцы.
Выпячивание –пропульсия-
протрузия
• Относительно небольшое -5-7мм. • Пропульсия
Происходит скольжения мыщелковых сокращение латеральной крыловидной
отростков вперед и назад (в верхнем мышцы (нижняя часть); ему
дисково-нижнечелюстном суставе). Угол способствуют медиальная крыловидная
наклона может быть между 5° и 55°. мышца и жевательная мышца, а также
Также в ВНС наблюдается легкий передние волокна височной мышцы.
поворот вокруг поперечной оси, чтобы Выпячивание ограничивается дисково-
нижние резцы могли скользить вниз, мыщелковой, клиновидно-
достигая верхних резцов. Как только нижнечелюстной и шиловидно-
нижние резцы проходят верхние нижнечелюстной связками.
передние зубы, они вновь выходят вверх.
•  
• Поступательное движение мыщелкового
отростка вперед, вместе с небольшой
ротацией.

• Диск скользит вперед. Проходимое


расстояние меньше, чем путь движения
мыщелка, результатом чего является
движение назад относительно мыщелка.
втягивание- ретропульсия - ретрузия
• поступательное движение мыщелкового отростка назад, вместе с небольшой
ротацией.
• диск скользит назад. Проходимое расстояние меньше, чем путь движения
мыщелка, результат - движение вперед относительно мыщелка.
• ограничивается дисково-мыщелковой связкой и латеральной связкой ВНС.
• сосудистая прослойка позади диска опустошается.
• в норме- из положения центрального соотношения- до 1 мм,
• характеризует свободу в ВНЧС и эластичность тканей
• слишком большое – нестабильность мыщелков
• сокращение латеральной крыловидной мышцы (верхняя часть), медиальной
крыловидной мышцы, жевательной мышцы (глубокая часть), задней части
височной мышцы и заднего брюшка двубрюшной мышцы.
трансверзальные движения

• На стороне латеротрузии:
Мыщелковый отросток поворачивается в полости сустава,
вращаясь вокруг вертикальной оси, идущей через шейку НЧ.
• Мыщелковый отросток идет слегка латерально и назад (либо
вперед), а также вверх, или вниз, что зависит от требований.
• Латеральная ротация диска. Относительно движения мыщелка
диск идет в медиальном и переднем направлении.
• На стороне медиотрузии:
• Мыщелковый отросток идет в переднем, нижнем и немного
медиально
• Нормальное значение для максимальной латеротрузии и
вместе с тем горизонтального перемещения- 11-15 мм
Мышечные нарушения при
щелчке ВНЧС
Щелчок при Дисбаланс работы отдельной порции
открывании рта височной мышцы в отношении
латеральной крыловидной и
двубрюшной мышц

Щелчок при Гипотоничность латеральной крыловидной


закрывании рта мышцы при гипертонусе жевательной и
щёчной мышцы
Щелчки при открывании – отсутствия нормальных концентрических взаимоотношений мыщелка в ямке. Мыщелок имеет тенденцию к смещению вверх и назад, сдавливая заднюю часть диска вперед и вверх. На стадии начала открывания мыщелок толкает диск вперед, прижимая его к задней части возвышения. По мере смещения НЧ
вперед задняя связка диска ограничивает продолжающееся движение, вызывая «прыжок» назад, создающий щелчок. Если НЧ значительно смещена вверх, щелчки могут быть и при открывании и при закрывании . Такое состояние называют рецироктным щелчком.
Латеральная связка височно-нижнечелюстного сустава
(латеральная или височно-нижнечелюстная связка).

• Начало: корень скуловой дуги височной кости.

• Передняя часть: окружает суставной бугорок и идет от


передней его части на скуловом отростке височной кости в
косом заднем направлении. Прикрепление: латерально и сзади
- к шейке нижней челюсти.

• Задняя часть: идет позади суставного бугорка на скуловом


отростке. Прикрепление: сзади и слегка внизу - к мыщелку,
вместе со средней и задней частью капсулы. Сзади связка
плотно связана с суставной капсулой.

• Функция:

1.Усиление височно-нижнечелюстной суставной капсулы.

2.Ограничение предельного выпячивания и втягивания нижней


челюсти.

3.Сопротивление движению нижней челюсти вниз в начале


открытия рта.

4.Поддержка при переходе от ротации к скользящему


движению и обратно.

5.Стабилизация головки нижней челюсти с рабочей стороны по


время
перемалывания (пищи) коренными зубами.
Коллатеральные связки ВНЧС

Латеральная коллатеральная Медиальная коллатеральная


связка связка

Латеральная коллатеральная •Существенно толще.


связка была выделена из
латеральной связки ВНЧС. •Начало: диск

Тонкая и слабая. Верхняя ее часть •Прикрепление: медиально, на


шире, чем нижняя. мыщелковом отростке.

Начало: диск. •Функция: поддержка и


ограничение движения мыщелка
Прикрепление: мыщелок. НЧ.

Функция: контроль движения


нижней челюсти.
Шиловидно-нижнечелюстная связка

• Начало: шиловидный отросток височной кости.


• Прикрепление: задняя граница угла нижней
челюсти; фасция медиальной крыловидной
мышцы.
• Функция: ограничение выпячивания, усиление
фасции околоушной и жевательной мышц,
место прикрепления некоторых волокон
шиловидно-язычной мышцы
• Разделяет подчелюстную и околоушную
железы
Дисфункция
шиловидно-нижнечелюстной связки

• Дисфункции, вызванные экстракцией зубов и


связанные с антеролатеральным смещением
диска.
• Симптомы: невралгические боли, нарушения
слуха, боль в ушах, нарушения глотания и
боли, связанные со сдавлением сонной
артерии, повышенная чувствительность над
шиловидным отростком височной кости.
КЛИНОВИДНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНАЯ СВЯЗКА

• Начало: гребень клиновидной кости.


• Прикрепление: язычок нижней челюсти, нижнечелюстное
отверстие на медиальной поверхности ветви.
• Функция: ограничение движения вниз и выпячивания нижней
челюсти.
• Тонкая, плоская, волокнистая, книзу расширяющаяся связка,
расположена медиально от капсулы, ориентирована
вертикально
• Ширина -0,5 см, длина 2-3 см

• Эмбриологически – из хряща Меккеля


• Часть волокон проходит через каменисто-барабанную щель,
входят в среднее ухо и крепятся к молоточку.
• Проблемы связки - снижение слуха или шум в ушах
• Важные структуры – латеральная крыловидная мышца,
аурикуло-височный нерв, верхнечелюстная артерия и вена,
альвеолярные артерия, вена и нерв, дольки околоушной
железы
СВЯЗКИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
КРЫЛОВИДНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ШОВ
• Начало: крыловидный крючковидный отросток клиновидной кости.
• Прикрепление: внутренняя поверхность тела нижней челюсти, выше челюстно-подъязычной
борозды.
• Функция: ограничение предельных движений нижней челюсти.

СВЯЗКА ТАНАКИ
• Начало: медиальная связка.
• Прикрепление: стенка средней ямки, сразу позади прикрепления верхней части латеральной
крыловидной мышцы к диску.
• Ход: медиально и слегка вперед.
• Функция: обеспечение медиального усиления; удержание во время движения диска вперед и
назад.

ПЕРЕДНЯЯ СВЯЗКА МОЛОТОЧКА


• Начало: передний отросток молоточка в среднем ухе.
• Прикрепление: каменисто-барабанная щель; несколько волокон идут к гребню клиновидной
кости и оттуда, с клиновидно-нижнечелюстной связкой, к ветви нижней челюсти.
• Была обнаружена непрерывность соединительной ткани, проходящей через барабанную
перепонку.

СВЯЗКА ПИНТУСА:
• встречается не всегда
• Начало: молоточек, в среднем ухе.
• Прикрепление: проходит через каменисто-барабанную щель к головке нижней челюсти.
Тест подвижности шиловидно-
нижнечелюстной связки

• П.: лежа на спине, голова в нейтральном положении.


• В: сидя с противоположной стороны от тестируемой
связки.
• Положение рук: цефалическая рука захватывает
височную кость по Мэгун. Каудальная рука – нижнюю
челюсть так, что 1 палец интрабукально лежит как
можно дальше на зубной аркаде, остальные наружно
на гонионе.
• В норме - при наружной ротации ВК гонион
опускается книзу и идет кзади;
• При рестрикции этой связки гонион не опускается и
даже может подниматься кверху.
Техника уравновешивания шиловидно-
нижнечелюстной связки по V.Frymann

• П.: лежа на спине, голова в нейтральном положении.


• В: сидя с противоположной стороны от тестируемой связки.
• Положение рук: цефалическая рука захватывает височную
кость по Мэгун. Каудальная рука – нижнюю челюсть так, что 1
палец интрабукально лежит как можно дальше на зубной
аркаде, остальные - наружно на гонионе.
• Пальпаторное согласие с тканями.
• Синхронизация с кранио-сакральным механизмом.
• В фазу вдоха КСМ переводим височную кость в наружную
ротацию и удерживаем ее, осуществляя легкое натяжение на
НЧ (если регистрируем болезненность – фиброз связки). На
каждой фазе вдоха КСМ увеличиваем наружную ротацию ВК и
переводим гонион книзу, кзади и кнаружи до исчезновения
сопротивления тканей.
• Ре-тест.
Дисфункции
клиновидно-нижнечелюстной связки
• Дисфункции, вызванные экстракцией зубов: иммобилизация головы и
широкое открытие рта приводят к ограничению височной кости во RI .
• Экстракция зуба НЧ приводит к вытяжению клиновидно-
нижнечелюстной связки с противоположной стороны.
• Прикрепление к клиновидной кости сзади от поперечной оси
сгибания/разгибания: вытяжение связки вызывает краниальное
перемещение большого крыла на этой же стороне (= на стороне,
противоположной той, на которой удаляли зуб).
• Экстракция коренного зуба НЧ: краниальное движение большого крыла
на противоположной стороне (скручивание).
• Экстракция коренного зуба ВЧ: краниальное движение большого
крыла на этой же стороне (скручивание).
• Результат - вытягивание каменисто-клиновидной связки на стороне
смещенного краниально большого крыла os shp.

Клиническая картина:
-нарушения зрения (ЧН VI), боль в лице (ЧН V, тройничный ганглий),
нарушение оттока крови из региона, звон в ушах.
Тест подвижности клиновидно-
нижнечелюстной связки

• П.: лежа на спине, голова в нейтральном положении.


• В: сидя с противоположной стороны от тестируемой
связки.
• Положение рук: цефалическая рука захватывает
большие крылья клиновидной кости лобно-
клиновидным захватом. Каудальная рука – нижнюю
челюсть так, что 1 палец интрабукально лежит как
можно дальше на зубной аркаде, остальные наружно
на гонионе.
• В норме - при флексии клиновидной кости гонион
опускается книзу и идет кзади;
• При рестрикции - связки гонион не опускается и
даже может подниматься кверху.
Техника уравновешивания клиновидно-
нижнечелюстной связки по V. Fryman
• П.: лежа на спине, голова в нейтральном положении.
• В: сидя с противоположной стороны от тестируемой связки.

• Положение рук: цефалическая рука захватывает большие крылья


клиновидной кости лобно-клиновидным захватом. Каудальная рука –
нижнюю челюсть так, что 1 палец интрабукально лежит как можно
дальше на зубной аркаде, остальные наружно на гонионе.

• Пальпаторное согласие с тканями.


• Синхронизация с кранио-сакральным механизмом.
• В фазу вдоха КСМ переводим клиновидную кость во флексию,
осуществляя легкое натяжение на НЧ. и ставим мыщелок нижней
челюсти на место, постеоризируя его
.
• На каждой фазе вдоха КСМ увеличиваем флексию клиновидной кости
и переводим гонион книзу и кзади и кнаружи до исчезновения
сопротивления тканей.
• Ре-тест.
Височная мышца

• Начало: Височная ямка (височная, клиновидная, теменные и лобная кости),имеет


форму веера
Глубокий слой: нижняя височная борозда
Поверхностный слой: височная фасция
• Дополнительные места начала: височная фасция клиновидной кости
и задняя часть скуловой кости.
• Прикрепление: венечный отросток. Дополнительные фиброзные прикрепления к
средней части передней капсулы (не напрямую к диску).
• Ход волокон: Передняя часть: вертикально, снизу вверх
Медиальная часть: спереди и снизу - назад и вверх.
Задняя часть: спереди и снизу - назад и вверх или горизонтально.
Функция:
• Подъем верхней челюсти. Активно при усилии укуса, направленном назад (передняя
и задняя части).
• Приведение нижней челюсти.
• Позиционирование НЧ для оптимального прикуса, с использованием жевательной и
крыловидной мышц.
• Натяжение капсулы
• Задняя часть: втягивание
• Иннервация: нижнечелюстной нерв (ЧН VЗ)
(У каждой из трех частей мышцы есть собственная ветвь нерва)
Височная мышца

П. : Лежа на спине
• В.: Занимает положение у головы пациента.
• Положение рук врача:
• Для задних волокон - на мышцах выше ушей и сзади.
• Для средних волокон - над ушами.
• Для передних волокон - выше и спереди ушей, примерно
на 1 см сзади от наружного края глазницы.

• В каждом из положений выполняется мягкая тяга в


краниальном направлении до расслабления мышцы.
 
ЖЕВАТЕЛЬНАЯ МЫШЦА
• Жевательные и медиальные крыловидные мышцы - в совокупности
нижнечелюстная связка, вместе с клиновидно-нижнечелюстными и височно-
нижнечелюстными определяет ось вращения ВНЧС, а ВНЧС – направляющее
устройство
Поверхностная часть
• Начало: передние две трети скуловой дуги.
• Прикрепление: по диагонали, к углу нижней челюсти.
• Ход волокон: сверху и спереди назад и вниз.
• Функция: подъем и выпячивание нижней челюсти.
• Иннервация: нижнечелюстной нерв (ЧН VЗ)
Глубокая часть
• Начало: нижняя треть скуловой дуги.
• Прикрепление: Почти перпендикулярно жевательному бугру ветви нижней
челюсти.
• Глубокая часть: латеральная часть переднего отдела суставной капсулы (не
напрямую к диску).
• Ход волокон: вертикально.
• Функция: подъем нижней челюсти, особенно при усилии укуса,
направленном вперед; боковое втягивание, натяжение капсулы.
• Активна при латерально направленном усилии укуса с ипсилатеральной
стороны.
Жевательная мышца
П. :лежа на спине
В.: сидя у головы пациента.
Положение рук врача: на жевательных мышцах, между скуловыми
дугами височных костей, скуловыми костями и прикреплениями
мышц на углах НЧ.
(а) для фасций - очень легкое надавливание, следуем за
фасциальным раслаблением мышц до уравновновешивания.
(б) для поверхностной части медленно выровняйте мышцу на
одной стороне в направлении от 2/3 скуловой дуги по диагонали к
углу НЧ. Захват подбородка другой рукой; одновременно пациент
слегка приоткрывает рот, врач оказывает мягкое сопротивление
(вытягивание мышцы).

(в) для глубокой части мышцы, выровняйте мышцу более сильным


надавливанием от задней трети скуловой дуги, почти вертикально
по направлению к жевательному бугорку ветви. Напряжения мышц
ослабляются постепенно, мелкими ротационными движениям
Латеральная крыловидная мышца

• Иннервация: нижнечелюстной нерв (ЧН VЗ).


Верхняя часть
• Начало: подвисочная поверхность и подвисочный гребень клиновидной кости.
• Прикрепление: верхняя граница крыловидной ямки; спереди и медиально от суставной капсулы;
диск.
• Ход волокон: слегка по косой, изнутри, спереди и сверху они идут наружу и назад.
• Функция: -Поднимание нижней челюсти (закрытие рта).
- Переднее движение диска и мыщелка и одностороннее медиальное движение.
-Стабилизация капсулы и диска в конечной стадии закрытия рта.
-Позиционирование и стабилизация головки мыщелка и диска при закрытии рта.
-Стабилизация остальной части мыщелка на рабочей стороне во время
перемалывающих движений коренных зубов.
Нижняя часть
• Начало: наружная часть латеральной крыловидной пластинки.
• Прикрепление: передняя часть мыщелка в крыловидной ямке.
• Ход волокон: горизонтальная ориентация, волокна идут изнутри и снизу наружу и вверх.
• Функция:
• Выпячивание при открытии рта или без него.
• Одностороннее перемалывание коренными зубами (медиальное движение)
• Синергические действия с надподъязычными мышцами при открытии рта.
• Содействие при поступательном каудальном, переднем и контралатеральном движении головки
мыщелка во время открытия рта.
Медиальная крыловидная мышца
• Покрыта глубокой мышечной фасцией жевательной мышцы; вместе с
ней образует мышечную петлю.
• Начало: крыловидная ямка (внутренняя поверхность латеральной
пластинки крыловидного отростка).
• Прикрепление: Внутренняя часть угла нижней челюсти (крыловидный
бугор); может формировать шов с сухожильным прикреплением
жевательной мышцы.
• Ход волокон: почти вертикально, по косой вниз и назад; кнаружи.
• Функция:
1.Подъем нижней челюсти (вместе с жевательной мышцей).
2. Выпячивание с сомкнутыми зубами (противодействие втягиванию
височной мышцей, задней частью).
3. Одностороннее медиальное движение нижней челюсти.
• Иннервация: нижнечелюстной нерв (ЧН VЗ).
• Чрезмерность медиальных движений приводит к гипертрофии мышц.
Подподъязычные мышцы

• Лопаточно-подъязычная мышца: от верхней границы


лопатки к телу
подъязычной кости (С I - С III).
• Грудиноподъязычная мышца: от верхней части
грудины и грудино-
ключичного сустава к телу подъязычной кости (С 1-С
III).
• Щитовидно-подъязычная мышца: от щитовидного
хряща к большому рогу подъязычной кости (С I в
составе ЧН XII).
• Грудино-щитовидная мышца: от грудины и первого
ребра к щитовидному хрящу (С 1-С III).
Надподъязычные мышцы
• Челюстно-подъязычная мышца: от челюстно-подъязычной борозды нижней
челюсти к телу подъязычной кости и срединному шву (ЧН VЗ).
• Левая и правая части челюстно-подъязычной мышцы образуют подвижную
диафрагму в дней рта. Когда рот закрыт, волокна идут в верхнем, латеральном и
немного в переднем направлении от подъязычной кости к шву нижней челюсти.
Ход мышечных волокон между костными прикреплениями не прямой, как это
часто утверждают, волокна, скорее, идут по кривой. Причина этого - в
соединениях между данной мышцей, подбородочно-подъязычной мышцей сверху
и передним брюшком двубрюшной мышцы снизу.
• Подбородочно-подъязычная мышца: от подбородочного гребня нижней челюсти к
телу подъязычной кости (ЧН XII, С I).
• Двубрюшная мышца: от сосцевидной вырезки височной кости, через
сухожильную петлю на подъязычной кости к двубрюшной ямке нижней челюсти
(ЧН VЗ, ЧН VII).
• Шиловидно-подъязычная мышца: от сосцевидного отростка височной кости к
малому рогу подъязычной кости (ЧН VII).
• Подъязычно-язычная мышца: от тела и большого рога подъязычной кости к боку
языка (ЧН XII).
• Хрящеязычная мышца: от малого рога подъязычной кости к боковой поверхности
языка (ЧН XII).
Функции мышц
При опускании нижней челюсти мышцы активизируются в след. порядке:
• двубрюшная м.
• челюстно-подъязычная м.
• подбородочно-подъязычная м.

При подъеме нижней челюсти мышцы активизируются в следующем порядке:


• жевательная м.
• медиальная крыловидная м.
• височная м.
• верхняя головка латеральной крыловидной м.

При пропульсии мышцы активизируются в следующем порядке:


• медиальная крыловидная м.
• жевательная м.
• надподъязычная м.
• нижяя головка латеральной крыловидной м.
• передняя группа волокон височной м.

При ретрузии мышцы активизируются в следующем порядке:


• средняя и задняя группа волокон височной м.
• двубрюшная м.
• глубокая часть жевательной м.
При движении нижней челюсти в сторону мышцы активизируются в следующем порядке:
• задняя группа волокон височной м. на ипсилатеральной стороне.
• медиальная крыловидная м. и нижняя головка латеральной крыловидной м. на контрлатеральной стороне.
• 3.жевательная м. на одной из сторон.
мышца Зона отраженных болей Клиническая картина

височная Угол НЧ, лоб, верхняя челюсть , Ограничение открывания рта,


ВНЧС, зауш.обл. смещение НЧ в сторону б. мышцы

собственно Обе челюсти, моляры их, То же


жевательная ухо,щека, ВНЧС

наружная ВНЧС, ухо, подглазничная Смещение НЧ в противоположную


крыловидная область сторону

внутренняя ВНЧС, язык, горло, небо Смещение НЧ в противоположную


крыловидная сторону

грудинно- лоб, ухо, подбородок, заушн. обл., отсутствует


ключично- зубы, глотка, грудина
сосцевидная

трапециевид. Угол НЧ, сосцевидный отросток, ограничение подвижности ШОП, НЧ,


висок, лоб, темя ротации головы,

затылочная затылок Слабо выражена

двубрюшная боков. область шеи и язык Слабо выражена

подъязычные и боковая область шеи и язык Напряжение, стягивание в горле и


глоточная передней поверхности шеи
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И АКТИВИЗАЦИИ
ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК В МЫШЦАХ

• Окклюзионная дисгармония: а. преждевременные контакты;


б. уменьшение вертикального размера
в. отсутствие боковых зубов.
• Прямая травма.
• Длительные манипуляции в полости рта.
• Резкое усиленное сокращение мышц (при раскалывании орехов, льда зубами).
• Непрерывное жевание жевательной резинки.
• Бруксизм.
• Дыхание ртом.
• Игра на духовом инструменте.
• Длительная иммобилизация челюсти.
• Длительная тракция шеи.
• Активные ТТ в мышцах шеи и ног («короткая нога»).
• Органические внутрикапсулярные поражения ВНЧС.
• Переохлаждение.
• Локальный источник инфекции.
• Беспокойство и эмоциональное напряжение.
• Депрессия.
• Пролонгирующие факторы: а. гипотиреоз;
б. анемия;
в. дефицит витаминов (никотинамид, фолиевая к-та, Vi. B6).
Диагностика мышц
подъязычной кости
П. :лежа на спине

В.: сидя у головы пациента.


Положение рук врача: третий пальцы врача на
боковых углах подъязычной кости
1 движение влево и вправо
2 смещение краниально и каудально оба конца по
очереди.
Лечение мышц подъязычной кости

1)Надавили,Растянули,Скрутили
2) Сблизить края мышц удерживать.

Для расслабления всех мышц


Лифт подъязычной кости
Мышцы языка
• Хрящеязычная мышца
• Шиловидно-язычная мышца: от шиловидного
отростка в боковую часть языка.
• Челюстно-язычная мышца (встречается не у всех): от
точки сзади челюстно-подъязычной борозды к корню
языка.
• Небно-язычная мышца: от небного апоневроза в
боковую часть языка.
• Верхняя и нижняя продольные мышцы, поперечная
мышца языка, вертикальная мышца языка.
• Подбородочно- язычная мышца :от подбородочного
гребня внутренней поверхности нижней челюсти;
имеет форму веера (ЧМН XII)
• Подъязычно-язычная мышца: от тела и большого
рога подъязычной кости к боковой поверхности языка
(ЧМН XII)
СХЕМА ПОЛОЖЕНИЯ ГУБ, ЯЗЫКА, ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗУБНЫХ ДУГ (ПО R.FRANRKEL)
а — нормальное положение языка, губ, характерно для ортогнатического прикуса;
б — язык смещён кзади и несколько книзу, имеет острую верхушку, губы не сомкнуты и НЧ
занимает дистальное положение;
в — губы не сомкнуты, язык расположен каудально, характерно для прогении.
Фасции

• Обертывающий слой шейной фасции:


в особенности, височная фасция, а
также жевательная, ушная и щечно-
глоточная фасции.
• Крыловидно-височно-нижнечелюстной
апоневроз: на переднем крае шейки
отростка мыщелка.
• Также имеются функциональные связи
с серпом головного мозга, мозжечком,
наметом мозжечка и мышцами задней
поверхности шеи. Внутричерепные
структуры передают баланс сил между
лицевым черепом и компенсаторным
тонусом мышц задней поверхности
шеи. От этого баланса зависят
функция височно-нижнечелюстного
сустава и паттерны окклюзии верхней
и нижней челюсти
ИННЕРВАЦИЯ ВНЧС

• Ушно-височный нерв (ветвь Дополнительные нервы нижней челюсти


нижнечелюстного нерва, ЧН VЗ). Суставные
ветви его идут снаружи внутрь и назад, Щечный нерв (от ЧН УЗ) (полностью
входя в суставную капсулу. сенсорная ветвь)
• Жевательный нерв и глубокий височный Нерв к медиальной крыловидной мышце
нерв ( оба - ветви нижнечелюстного нерва,
ЧН VЗ): их суставные ветви идут спереди и
входят в суставную капсулу. Нижний альвеолярный нерв (от ЧН УЗ): в
нижнечелюстном канале
• Лицевой нерв (ЧН VII). Веточка этого нерва
иногда входит в сустав снаружи. Подбородочный нерв (ветвь нижнего
альвеолярного нерва) (от ЧН VЗ):
• Автономная иннервация через ушной в подбородочном отверстии.
ганглий: преганглионарные
парасимпатические волокна начинаются в Нерв к челюстно-подъязычной мышце
малом каменистом нерве (ЧН IX), меняют (ветвь нижнего альвеолярного нерва):
ориентировку в ушном ганглии и входят в в челюстно-подъязычной борозде.
суставную капсулу с медиальной стороны,
связаны с выработкой синовиальной
жидкости. Симпатическая иннервация Жевательный нерв (от ЧН VЗ): в
обеспечивается от каротидного сплетения нижнечелюстной выемке.
без смены ориентировки в ушном ганглии.
Ушной ганглий и подподчелюстной ганглий
• Богатую иннервацию имеет латеральная обеспечивают иннервацию слюнных
связка ВНЧС и окружающая ее жировая желез.
ткань.
Кровоснабжение
височно-нижнечелюстного сустава
• Верхнечелюстная артерия (ветвь наружной каротидной артерии)
дает ответвления к нижней челюсти и жевательным мышцам.
• Нижняя альвеолярная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии):

в нижнечелюстном канале.
• Подбородочная ветвь нижней альвеолярной артерии: в
подбородочном
отверстии.
Артерия к челюстно-подъязычной мышце (ветвь нижней альвеолярной
артерии); в подбородочно-подъязычной борозде.

Жевательная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии):


в нижнечелюстной выемке.

Поверхностная височная артерия (ветвь лицевой артерии):


снабжаемые ею структуры включают ВНС.
Артериальное снабжение зубов и десен верхней челюсти – (а)
Артериальное снабжение зубов и десен нижней челюсти нижней альвеолярной
артерией и ветвями щечной артерии – (б)
Лимфообращение ВНЧС
• Ретроглоточный, над- и предсуставной,
поднижнечелюстной лимфатические
узлы.
• Затылочные лимфатические узлы.
• Шейные лимфатические узлы.
Функциональные связи с серпом головного мозга и
наметом мозжечка, мышцами затылка и позвоночником

• Схема баланса между


мозговым и лицевым
черепом и ШОП. Вес
лицевого черепа
компенсирован за счет
тонуса мышц задней
поверхности шеи.
• Эффект
распространяется
внутрь черепа через
серп головного мозга,
мозжечок и намет
мозжечка.
АССОЦИАЦИИ МЕЖДУ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ
ЕДИНИЦАМИ
По данным Шоттла и Бройха, на основании исследований
Хаберфельнера, Банеманна, Рокабадо и Трюнфельса
• Задняя окклюзия (прогнатия) и антефлексия головы
(70% случаев по Рокабадо).
ВНЧС и затылочно-атланто-осевые суставы:
- Перекрестный прикус и поднятые плечи.
- Открытый прикус (сбоку) : поза с искривленным тазом.
- Положение головы и шеи : речь.
Ротовое дыхание: открытый прикус, лимфатические реакции
и расстройства пищеварительного тракта.
Двигательная функция языка и скелетных мышц : положение
всего тела.
Ухо, глаз и плоскости окклюзии и позвоночника.
Височно-нижнечелюстной сустав и подъязычная кость.
Многоугольник сил, действующих на позвоночник
по Littlejohn.
• Одна линия - от передней границы большого
отверстия к копчику.

• Она уравновешивается двумя линиями от


задней границы БЗО к вертлужной впадине, и
пересекающими ее на Т4, создающими один
треугольник выше, а второй - ниже третьего
ребра и Т4 (центр тяжести).

• Функциональная линия соединяет симфиз


нижней челюсти и лонное сращение.

• Функция: треугольники создают опору для


позвоночника и внутренних органов.

Верхний треугольник - суставные структуры,


связанные с БЗО, обеспечивающие основу для
черепа, и имеющие точку равновесия в Тh4.

Любой дисбаланс подъязычной кости и ее мышц


влияет на его функцию

Нижний треугольник - обслуживание функции


органов брюшной полости за счет передачи
ритмической активности грудной клетки. Для
сохранения нормального напряжения в брюшной
полости необходимо нормальное положение таза
(основание треугольника).
Майерс (Муеrs): Ход глубокой фронтальной
линии в верхнем регионе:
• ВНЧС - часть глубокой фронтальной
линии
череп => жевательные мышцы =>
нижняя челюсть =>
Функция:
=> надподъязычные мышцы => =>
- балансировка головы и задней подъязычная кость =>
части шеи на теле,
=>подподъязычные мышцы =>
- стабилизация грудной клетки
предтрахейный слой шейной фасции
- поддержка поясничного отдела
позвоночника, => задняя граница надреберного
хряща =>
- стабилизация ножных сегментов
=> мечевидный отросток =>
- поднимание медиальной дуги
стопы.
передняя часть диафрагмы, ножки
диафрагмы => тела поясничных
позвонков
Постуральные паттерны
• ДФ шейных позвонков - влияние на ВНЧС через шейные фасции или
подъязычную кость.

• Дыхание через рот (по Лоуренсу и Разук) - разгибание головы, для


оптимального прохода воздуха через область рта и шеи.

• Укорочение мышц затылка и приспособительное разгибание головы для


сохранения горизонтальной линии взгляда - гипертонус затылочных мышц и
мышц задней части шеи. Наклон головы, шеи и плечевого пояса ведут к
смещению НЧ назад и вниз, за счет напряжения подъязычных мышц,что
вызывает компрессию мыщелкового отростка в суставной полости ВНЧС и
повышение тонуса жевательных мышц.

• Латерофлексия с контралатеральной ротацией головы вызывает


контралатеральный, по отношению к LF, сдвиг НЧ.

• ДФ плечевого пояса - на ВНЧС через лопаточно-подъязычную мышцу и


через надподъязычные мышцы. Возможное влияние ДФ плечевого пояса -
на ВК через грудино-ключично-сосцевидную мышцу и далее, через ВНЧС
Неразвитая нижняя челюсть
изменяет:
• а. физиологическую длину жевательных мышц.
• б. положение подъязычной кости и связанной с ней
мускулатуры.
• в. мыщелковое положение, вызывая нарушения на
уровне ретродисковой ткани в гленоидальной ямке,
приводящее к микротравме.
г. шейный лордоз в гиполордоз/кифоз.
• д. краниальное положение с компенсаторным
разгибанием головы и ограничением в С0-С1 в сочетании
с нейроваскулярными, нейролимфатическими и
структурными компенсаторными механизмами
Ограничение мыщелка в переднем положении.

• Этиология: широкое открытие рта,


экстракция зубов, падение на выступ
подбородка, удар по подбородку,
сопровождаемые спазмом латеральной
крыловидной мышцы.
• Осложнения:

• Os tempor - RE

• Постериоризация os hyoideus через


сокращение m. digastricus, m.
stylohyoideus.
• Дисфункция Th4; симптом - возможны
нарушения сердечного ритма.
• Вторичное сокращение m.
sternoclaidomastoideus.
Симптомы: венозный застой в черепных
сосудах, проблемы, связанные с n.
vagus и функциональные расстройства
щитовидной железы.
Ограничение мыщелка в заднем
положении
•Этиология - травматическое повреждение, дисфункция С0-С1
•Смещение мыщелка назад связано с передним смещением диска при
движении закрытия рта в положении межбугоркового контакта
•Сокращение наружной крыловидной мышцы.
•Сокращение височной мышцы (задняя часть).
•Os tempor - RI
•Осложнения:
•Дисковая дисфункция: вывих или щелчки. Щелчки обычно
предшествуют блокировке ВНЧС.
•Реципрокные щелчки во время открытия рта являются результатом
освобождения ВНЧС. Реципрокные щелчки во время закрытия рта
вызвана смещением диска и мыщелка.
•Диск - смещен вперед.
•Натяжение каменисто-клиновидной связки (чмн VI) с нарушениями .
•Крыловидный отросток клиновидной кости отклонен назад (и в
направлении назад и вниз).
•Нарушения крючковидного отростка в среднем ухе через переднюю
связку молоточка - расстройства слуха.
•ДФ каротидного симпатического сплетения.
•Расстройства глотания.
Ограничение мыщелка НЧ
в наружном положении
• Асимметричное движение височных
костей.

• Компрессия чешуйчатого шва.

• Скручивание намета мозжечка.

• Латерализация НЧ и асимметричное
открытие и закрытие рта.

• Латерализация подъязычной кости в


сторону смещенного наружу мыщелка.

• Другие осложнения дисфункции ВНЧС

• - повышенный тонус круговой мышцы


глаза и щечной мышцы.

• - повышенный тонус мышц-констрикторов


глотки - через крыловидный отросток
клиновидной кости.

• - ДФ базилярной части затылочной кости


может приводить к ДФ ШОП.
Механизм миофасциальной
дисфункции
• Нарушение окклюзии => сокращение мышц шеи <=>
дисфункция ШОП или ГОП.
• Нарушение окклюзии => сокращение сгибателей
ШОП и надподъязычных мышц => уменьшение
лордоза в ШОП, фиксация подъязычной кости в
заднем и верхнем направлении, опускание и
смещение назад языка => бруксизм, особенно при
одновременном сокращении находящихся позади
подъязычной кости мышц и задней порции височной
мышцы => подподъязычные мышцы следуют за
надподъязычными (через влияние лопатки и грудной
клетки могут вызывать нарушения дыхания).
Коррекция внутрикостных повреждений
нижней челюсти

• П.: лежа на спине, голова в нейтральном положении.


• В: сидя у головного конца кушетки.
• Положение рук:1 пальцы обеих рук располагаются на передней
части нижней челюсти, остальные захватывают
горизонтальные ветви и гонионы нижней челюсти.
• Пальпаторное согласие с тканями.
• Синхронизация с кранио-сакральным механизмом.
• Совершая легкую латеральную тракцию, разводим нижние
челюсти. На фазе вдоха КСМ переводим поврежденную зону в
наружную ротацию до максимума амплитуды, сохраняя
разведение нижних челюстей.
• Следуем за расслаблением тканей до still point, поощряя
наружную ротацию НЧ.
• Ре-тест.
Коррекция внутрикостных
повреждений верхней челюсти.
• П.: лежа на спине, голова в нейтральном положении.
• В: сидя у головного конца кушетки.
• Положение рук:1 и 2 пальцы обеих рук захватывает верхнюю
челюсть т.о., что указательный палец латеральной руки –
трансорально на постмаксилле, ук. палец медиальной руки –
трансорально на премаксилле, большие пальцы обеих рук - на
альвеолярной дуге снаружи на своей стороне.
• Коррекция:
• Пальпаторное согласие с тканями
• Синхронизация с кранио-сакральным механизмом.
• Совершая легкую латеральную тракцию, разводим пре- и
постмаксиллу. На фазе вдоха переводим поврежденную зону в
RE до максимума амплитуды, сохраняя разведение пре- и
постмаксиллы, немного возвращаемся назад для того, чтобы
позволить тканям совершить аутокоррекцию.
• Следуем за расслаблением тканей до still point.
• Ретест
Лечение щелчка ВНЧС
 Встаньте позади пациента,
стабилизируйте его голову, исключив
любые ее движения назад.

 Установите захват под углом нижней


челюсти с обеих сторон, используя
точку опоры для рук на голове
пациента.

 Оказывайте давление на нижнюю


челюсть каждой рукой в латеральном
направлении (сепарация).

 Попросите пациента выдвинуть


челюсть вперед, и открыть рот как
можно шире.

 После открывания рта во второй раз,


прекратите контакт своих рук на
нижней челюсти, позволив пациенту
закрыть рот без всякого внешнего
воздействия со стороны врача.
Компрессия ВНЧС
• Врач: у головы пациента. Положение рук:
Предплечья находятся на столе, сбоку от головы пациента.Средние пальцы сгибаются «крюком» и идут
под углы НЧ. Базальные суставы пальцев накрывают ВНЧС, ладони закрывают уши и височные области.
• Компрессия:
• Руками надавите на нижнюю челюсть в краниальном направлении.
• Позволяйте происходить любому движению нижней челюсти, не ослабляя цефального
давления.
• Как только происходит освобождение ограничений НЧ, ВК кости выполняют пилообразное
движение. Височные кости идут в краниальном направлении, одновременно
осуществляя краниальную тягу намета мозжечка. Когда освобождается
чешуйчатый шов, верхний край височной кости начинает стремиться к латеральному
движению.
• Теменные кости также движутся в краниальном направлении, оттягивая за собой серп.
• Серп препятствует дальнейшему краниальному движению ТК и ВК, заставляя перейти в RE
• В связи с RE височных костей, намет мозжечка растягивается между двумя верхними
границами каменистой части.
• Во время стимулирующего освобождения внутричерепной мембраны вы должны
чувствовать мембранные напряжения в большом отверстии и ТМО, направленные
непосредственно вниз, к крестцу.
• Отметьте все движения костей и мембран, не мешая им, и не ослабляя мягкого давления в
цефальном направлении.
• Если дальнейшего расслабления не ощущается, мягко ослабьте давление на нижнюю
челюсть и начните декомпрессию при помощи тяги в каудальном направлении.
Декомпрессия ВНЧС
Декомпрессия
• Теперь применяйте тягу нижней челюсти в каудальном
направлении.
• ВНЧС освобождается, височные кости движутся в каудальном
направлении. Намет мозжечка оттягивается каудально, в
результате чего возникает каудальное смещение прямого
синуса и серпа головного мозга.
• Теменно-чешуйчатый шов освобождается от ограничений,
теменная кость идет каудально.
• При увеличении расслабления швов, тонкие движения
участвующих костей и мембран приходят в точку покоя, и тягу
можно мягко ослаблять
• Удерживайте это положение, пока не наступит освобождение
суставов и улучшение подвижности.
Коррекция ВНЧС А.Т. Стилла

• П.: лежа на спине, голова в нейтральном положении.


• В: сидя с противоположной от корригируемого сустава стороны.
• Положение рук: Цефалическая рука 2 и 3 пальцами захватывает АТМ
над суставом. Каудальная рука – нижнюю челюсть так, что 1 палец
интрабукально лежит как можно дальше на зубной аркаде, остальные
наружно- на гонионе.
• Пальпаторное согласие с тканями.
• Синхронизация с кранио-сакральным механизмом.
• Осуществляя каудальной рукой прямое опускание нижней челюсти
каудально до ощущения расслабления тканей под цефалической
рукой. Затем переводим нижнюю челюсть вентрально, сохраняя при
этом натяжение книзу. Ждем расслабления тканей под цефалической
рукой. Далее поворачиваем, смещая НЧ в противоположную сторону,
пытаясь поставить мыщелок на место.
• Ре-тест.
Коррекция ВНЧС по Мэгун
акцентуацией
П.: лежа на спине, голова в нейтральном положении.
В: сидя со стороны корригируемого сустава.
Положение рук: Цефалическая рука захватывает височную кость
пятью пальцами.Каудальная рука – нижнюю челюсть так, что 1
палец интрабукально лежит как можно дальше на зубной
аркаде, остальные наружно на гонионе.
Пальпаторное согласие с тканями
Синхронизация с кранио-сакральным механизмом.
В фазу выдоха КСМ переводим височную кость во внутреннюю
ротацию, а затем переводим нижнюю челюсть каудально и
вентрально.
В фазу вдоха КСМ переводим височную кость в наружную
ротацию, и ставим мыщелок НЧ на место, постеоризируя его.
Ре-тест.
Коррекция ВНЧС по Митчеллу
• П.: лежа на спине, голова в нейтральном положении.
• В: сидя с противоположной от корригируемого сустава стороны ( со стороны подвывиха, а
корригируем рестрикцию на противоположной, челюсть смещается в сторону рестрикции

• Положение рук: цефалическая рука захватывает ВНЧС 2 и 3 пальцами над суставом.


Каудальная рука захватывает НЧ так, что 1 палец интробукально лежит как можно
дальше на зубной аркаде, остальные пальцы – наружно на гонионе.

• 1этап (вариант Стилла). Осуществляем каудальной рукой прямое опускание нижней


челюсти кауданьно до ощущения расслабления тканей под цефалической рукой. Затем
переводим нижнюю челюсть вентрально, сохраняя натяжение книзу. Ждем расслабления
тканей под цефалической рукой. А далее поворачиваем , смещая НЧ в противоположную
сторону, пытаясь поставить мыщелок на место.

• 2 этап: работаем техникой мышечной энергии, направленной на наружную и внутреннюю


крыловидные мышцы. Пациент активно толкает подбородок в сторону рестрикции в
течение 3 секунд, расслабление – 3 секунды, выигрываем в барьере, смещая челюсть в
противоположную сторону.
Коррекция дисфункции
диска ВНЧС
• П.: лежа на спине, голова в нейтральном положении.
• В: стоя лицом к пациенту.
• Положение рук: 1 пальцы интрабукально лежит как можно
дальше на зубных аркадах, 2-е пальцы – наружно сзади
гонионов, 3-и – на нижнем крае горизонтальных ветвей.
• Коррекция: осуществляем прямую коррекцию мыщелков (при
этом поражении оба мыщелка сдвинуты вперед, диски
находятся кпереди, они не могут вернуться кзади): оттягиваем
НЧ каудально движением в лучезапястном суставе. Затем
переводим НЧ вентрально, сохраняя натяжение книзу.
Выполняем технику медленно , ожидая расслабления тканей
(волокон наружной крыловидной мышцы). Затем переводим
челюсти цефалически. В конце коррекции, пользуясь
мыщелками , толкаем диски дорзально.