Лекция № 12- 13.

•Воспалительные заболевания
височнонижнечелюстного
сустава.
•Синдром болевой дисфункции
височнонижнечелюстного
сустава.
Височно-нижнечелюстной сустав(ВНЧС) - сочленение, в котором
сочетаются практически два сустава (справа и слева),
симметричных по отношению друг к другу, тесно
взаимосвязанных и представляющих собой единую
кинематическую систему.
В физиологически нормальном суставе возможна комбинация
двух видов движения - шарнирных и возвратно-
поступательных. Комбинация этих видов движения позволяет
при относительно небольших смещениях внутри сустава
достигать значительной амплитуды смещения нижней челюсти
до 4-5 см между режущими краями центральных резцов верхней
и нижней челюсти.
От функционального состояния ВНЧС зависит участие
зубочелюстной системы в акте жевания, дыхания,
речеобразования и мимики.
При изменении функции сустава возможно изменение формы
лица, и наоборот, изменения анатомической формы органов лица
приводят к изменению функции сустава.
Существуют большие индивидуальные различия в
функциональных возможностях ВНЧС, зависящие от
анатомического строения отдельных элементов сустава,
состояния зубочелюстного аппарата, прикуса, тонуса
жевательной мускулатуры.
Всё это обуславливает сложность патогенеза при разнообразных
по происхождению и характеру поражениях
височнонижнечелюстного сустава.
Соотношение суставных элементов в значительной
степени определяется прикусом, его высотой. В
норме различают 3 типа ВНЧС.
1. Уплощенный сустав. Суставная сумка
мелкая, но широкая, головка нижней челюсти не
выпуклая, уплощенная. Суставной бугорок не
высокий. Этому типу сустава соответствует прямой
прикус, в нём преобладают возвратно-
поступательные движения.
2. Умеренно-вогнутый сустав. Суставная
ямка хорошо выражена. Головка нижней челюсти
выпуклая. Суставной бугорок также хорошо
выражен. Этому типу сустава соответствует
ортогнатический прикус. В таком суставе одинаково
хорошо выражены, как возвратно-поступательные,
так и шарнирные движения.
3. Подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав.
Суставная ямка глубокая, но узкая. Головка нижней
челюсти выпуклая. Этому типу сустава
соответствует глубокое резцовое перекрытие. В
нём преобладают шарнирные движения.
Функциональная анатомия ВНЧС
ВНЧС - это парное сочленение
суставных головок нижней челюстей с
суставными поверхностями
нижнечелюстных ямок височных костей.
Каждое сочленение состоит из:
1. головки суставного отростка нижней
челюсти,
2. суставной ямки барабанной части височной
кости,
3. суставного бугорка,
4. суставного диска,
5. капсулы,
6. связок.
 Строение ВНЧС

Б — суставной бугорок височной кости; НЯ — нижнечелюстная

ямка височной кости; Г — головка нижней челюсти;
Д — внутрисуставной диск; ЛКМ — латеральная крыловидная
мышца; 1 – верхнее суставное пространство; 2 – нижнее
суставное пространство
 Суставная ямка имеет форму эллипса, состоит из передней выпуклой
части - суставного бугорка и задней вогнутой части. По задней
поверхности суставного бугорка совершает экскурсии суставная головка.
Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря 2 факторам:
1. Суставная капсула прикрепляется не вне ямки, а внутри ее - у переднего
края каменисто - барабанной щели, что обуславливает сужение
суставной
полости.
2. Суставной диск, располагаясь в виде двояковогнутой пластинки между
суставными поверхностями, создает своей нижней поверхностью как бы
иную ямку, более соответствующую суставной головке.
Суставная головка имеет валик эллипсоидной формы на конце
суставного отростка нижней челюсти, покрытый волокнистым хрящом.
Она состоит из тонкого слоя компактной кости, под которым находится
губчатое костное вещество.
Суставной диск (мениск) представляет собой двояковогнутую пластинку
овальной формы с передним и задним утолщением (полюсами). Он
расположен между суставными поверхностями, повторяет их форму,
увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей,
амортизирует жевательное давление, падающее с головки на суставную
ямку.
Диск по краям сращен с капсулой сустава, поэтому делит полость сустава
на два отдела - верхний и нижний.
Суставная капсула (сумка) представляет собой податливую
соединительно-тканную оболочку, регулирующую движение нижней
челюсти. Капсула не рвется даже при вывихах сустава.
Кровоснабжение сустава
Осуществляется следующими ветвями
внутренней челюстной артерии:
1. поверхностной,
2. височной,
3. глубокой ушной,
4. задней ушной,
5. передней барабанной,
6. средней артерией твердой мозговой
оболочки,
7. крыловидной артериями
Иннервация ВНЧС
Осуществляется:
1. ушно-височным
2. и жевательными нервами,
3. глубоким височным и
4. лицевыми нервами,
5. симпатическим сплетением
поверхностной височной артерии,
6. задним глубоким височным
7. латеральным крыловидными
нервами.
Классификация заболеваний ВНЧС
I. Воспалительные заболевание суставов
(артриты) является:
a) Инфекционный ревматоидный полиартрит;
b) Ревматический полиартрит (болезнь Сокольского-
Буйо);
c) Специфические полиартриты (туберкулезный),
бруцеллезный, сифилитический;
d) Аллергический полиартрит;
e) Псориатический полиартрит.
II. К дегенеративным заболеваниям
(артрозам) отнесены:
a) деформирующий остеоартроз первичный и
вторичный;
b) склерозирующий артроз;
c) Особые формы (опухоли, психогенные
артропатии).
Этиология. Клинические наблюдения показали, что нарушение
функции ВНЧС четко обусловлены изменениями сложного
нервно-мышечного механизма, контролирующего и
регулирующего все движения в суставе. Возникающие
асинхронные мышечные сокращения приводят к тому, что
суставной диск и головка мыщелкового отростка могут в данный
момент проходить различный путь.
При открывании рта, если оно сопровождается чрезмерным
движением головки, последняя может проскакивать в передние
участки суставного диска и часто возникает щелканье в суставе.
Это может происходить только при движении диска, асинхронном
с головкой нижней челюсти.
Особенности прикрепления волокон наружной крыловидной
мышцы делают возможным нарушение синхронного движения в
суставе при значительном открывании рта, при этом часто
возникают щелчок или хруст и боль.
В дальнейшем функциональные изменения могут привести к
спазму жевательных мышц и, следовательно, к сильным болям,
иррадиирующим в разные участки лица при попытках движения
нижней челюстью. Такое состояние получило название синдрома
болевой дисфункции ВНЧС.
В ВНЧС могут развиваться патологические процессы, связанные с
острой хронической травмой, со специфической или
неспецифической инфекцией, а также дистрофическими
процессами, подчас возникающими от перегрузки сустава
Диагностика. При обследовании
больного с жалобами на нарушения или
боль в ВНЧС необходимо определить
характер анатомических и
функциональных отклонений на
основании анамнеза, опроса, осмотра,
пальпации и специальных методов
исследования (рентгенография,
мастикациография, аудиометрия).
Рентгенологический метод включает
обзорную рентгенографию, томографию
на глубине 2-2,5см при профильных
снимках, а при фронтальных проекциях
11- 13см, контрастную рентгенографию,
рентгенокинематографию,
рентгенотелекинематографию.
Синдром болевой дисфункции
ВНЧС
Это наиболее часто встречающийся вид
патологии среди заболеваний ВНЧС.
Этиология. Наблюдения многих
авторов показали, что нарушения
функции ВНЧС часто обусловлены
изменениями сложного нервно-
мышечного механизма,
контролирующего и регулирующего все
движение сустава.
Возникающие асинхронные мышечные
сокращения проводят к тому, что
суставной диск и головка мыщелкового
отростка могут в данный момент
проходить различный путь.
 Клиническая картина синдрома болевой
дисфункции ВНЧС
Жалобы на боли различного характера, но чаще
в соответствующей половине головы,
ограничение подвижности нижней челюсти,
щёлканье, смещение нижней челюсти в сторону
и спазм мышц.
При попытке открыть рот боль резко усиливается
и затем увеличивается спазм в отдельных
участках жевательных мышц и возникает общее
сведение челюстей.
Иногда при движении нижней челюсти возникает
шум в суставе или трения, крепитация или
щёлканья.
Крепитация и трение возникают в нижнем,
шарнирном этаже сустава, а щелканье - в
верхнем скользящем отделе сустава.
Пальпация жевательных мышц, поднимающих
нижнюю, усиливает болевые ощущения.
Болевой синдром дисфункции следует
дифференцировать от различных
видов артрита этого сустава, невралгии
тройничного нерва, окклюзионно-
артикуляционного синдрома, связанного
с нарушением прикуса, болей
психогенного характера.
Важным критерием для правильного
установления диагноза служит блокада
двигательных ветвей тройничного нерва
у подвисочного гребня по способу П. М.
Егорова :снимает мышечный спазм,
вследствие чего прекращается боль и
улучшается подвижность нижней
челюсти.
Лечение синдрома болевой дисфункции
ВНЧС
Устранение причин заболевания:
1. Исключение стрессовых ситуаций, парафункций,
приёма твёрдой пищи и других моментов,
увеличивающих нагрузку и напряжение или
вызывающих проявления чувства усталости,
скованности и спазма.
2. Необходимо проводить аутогенную тренировку,
лечебную физкультуру, массаж спазмированных мышц,
различные тепловые процедуры, иглотерапию,
чрескожную электроаналгезию, блокады путём местного
подведения к спазмированным участкам 1% раствора
тримекаина и других анестетиков.
Уменьшение нагрузки можно достичь и с помощью
специальных ограничительных аппаратов.
Ограничение подвижности нижней челюсти создает
покой для жевательных мышц, связок, капсулы и других
элементов сустава.
При наличии показаний следует обязательно устранить
ортопедические недостатки в зубочелюстной системе
(нормализовать прикус).
 Артрит ВНЧС
Артрит ВНЧС возникает в результате
проникновения в сустав инфекции.
Инфекционный артрит подразделяется
на:
1. неспецифический (ревматоидный),
2. специфический, развивающийся при
гонореи, сифилисе, туберкулёзе и
актиномикозе.
Артриты могут быть следствием общих
инфекционных заболеваний,
распространяющаяся гематогенно-
метастатическим и контактным путями.
Гематогенно-метастатические
артриты ВНЧС
Чаще наблюдаются в раннем детском
возрасте при заболеваниях среднего уха и
наружного слухового прохода, когда
воспалительный процесс сопровождается
костными разрушениями.
Вначале воспалительный процесс переходит
на периартикулярные ткани по каменисто-
барабанной (глазеровой) щели, через
которую проходит барабанная струна, а затем
на сустав.
Несколько реже артриты возникают в
результате распространения
остеомиелитического процесса в область
ветви нижней челюсти, а также при
флегмонах и абсцессах окружающих мягких
тканей.
 Клиническая картина артритов ВНЧС.
При остром течении впервые дни заболевания
во многом одинакова и характеризуется:
1. постоянными самопроизвольными болями,
2. ограничением подвижности нижней челюсти,
3. припухлостью,
4. покраснением кожи над суставом,
5. чувством распирания из-за появления в полости
сустава серозного экссудата.
Эти явления часто сопровождаются повышением
температуры тела.
Для контактных артритов более характерно
одностороннее поражение.
При ревматоидном височно-нижнечелюстном
артрите, возникающем в результате
инфекционного полиартрита, в дальнейшем
может появиться чувство скованности в
движениях сустава по утрам.
При контактном артрите весьма часто
наступает абсцедирование в суставе, редкое
при артритах иной патологии.
Хроническое течение характеризуется
разнообразной симптоматикой и часто
сопровождается непостоянной, то
усиливающейся в период обострения, то
ослабевающей болью.
Интенсивность болей различная. Она бывает
ноющей, стреляющей, усиливающейся при
движениях.
Боли часто иррадиируют в ухо, висок, затылок.
Хронические артриты сопровождаются не
только болезненностью сустава и вынужденным
положением нижней челюсти, но и хрустом.
Хруст – один из первых признаков нарушения
функции ВНЧС.
 Лечение
Терапия височно-нижнечелюстных артритов зависит от
причины заболевания. Так, ревматоидные артриты лечат
консервативно и обязательно совместно терапевтом. На фоне
лечения антибиотиками, салицилатами и другими
лекарственными средствами проводят санацию полости рта,
зева, глотки и выявляют возможные очаги инфекции в
организме. Часто возникает необходимость в рациональном
протезировании зубов с целью восстановления высоты
прикуса. При контактных и гематогенно-
метастатических артритах в целях профилактики
распространения процесса, который с каждым днём вызывает
все более тяжелые деструктивные изменения необходимо
срочное вскрытие и дренирование гнойных очагов в суставе.
При лечении артритов любой этиологии важно, прежде всего,
создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти.
Кроме лекарственных средств для ликвидации воспаления
назначают различные физиотерапевтические процедуры
(сухое тепло, УВЧ, диатермия, электрофорез, грязелечение).
Весьма осторожно следует относиться к введению в полость
сустава в верхний и нижний отделы различных лекарственных
средств.
 Остеоартроз ВНЧС
Это хроническое заболевание сустава дистрофического
характера, причиной которого может быть длительно
текущий воспалительный процесс или хроническая
травма сустава.
При этом в результате одновременно вяло протекающих
деструктивных и воспалительных изменений в хрящевой
и костной ткани возникают явления остеосклероза
костных суставных элементов, часто сопровождающихся
их деформацией. Правильнее этот процесс называть
остеоартрозоартритом.
Чаще всего остеоартроз встречается в пожилом и
старческом возрасте и является следствием возрастных
и инволютивных изменений.
К таким же явлениям могут привести неправильное
зубопротезирование и изменение состояния
жевательной мускулатуры.
Одной из составных причин остеоартроза считается
длительное несоответствие между нагрузкой и
выносливостью хрящевой ткани сустава.
В норме сустав освобождён от перегрузки. Так как сила
мышечных сокращений, развиваемая при жевании,
распространяется в основном на все зубы и их периодонт.
Потеря моляров, приводит к продвижению мыщелковых
отростков в суставную ямку несколько глубже, чем в норме.
При этом возникает излишнее давление на суставные
поверхности. Вследствие этого иногда наступает углубление
суставной ямки и почти полная атрофия костной пластинки,
прикус снижается.
Потеря боковых зубов может привести к «разбалтыванию»
сустава и подвывихам.
Постоянная травма хрящевых суставных поверхностей и
мениска вызывает их дегенеративно-воспалительные
изменения, сопровождающиеся иногда болями и другими
явлениями.
Снижение эластичности хрящевых поверхностей приводит к
повышению нагрузки на суставные отделы костей.
Следовательно, деструктивные процессы в ВНЧС развиваются
тогда, когда тканей. Костная ткань приспосабливается к
возрастанию нагрузки либо путём увеличения суставных
поверхностей за счёт краевых разрастаний, любо путём
склероза субхондрального отдела кости.
Различают склерозирующие и деформирующие остеоартрозы. При
склерозирующем остеоартрозе отмечается склероз в поверхностных и
глубжележащих слоях губчатой кости элементов сустава. При
деформирующем остеоартрозе возникает деформация кости,
которая часто сопровождается появлением на головке нижней
челюсти краевых костных разрастании в виде шипов (экзостозов и
остеофитов).
Клинические проявления склерозирующего остеоартрозе весьма
скудны. Больного иногда беспокоят нерезкие боли. При
рентгенологическом обследовании определяется уплотнение костных
краёв суставных поверхностей головки, ямки сустава и нередко
суставного бугорка, а также уменьшение головки отростка нижней
челюсти.
Клиническая картина деформирующего остеоартроза весьма
выражена. Она зависит от объема и степени деформации. Больные
жалуются, прежде всего, на постоянную боль, при рентгенологическом
обследовании можно отметить увеличение головки мыщелкового
отростка нижней челюсти, значительное изменение её формы с
экзостозами и остеофитами.
Лечение склерозирующих и деформирующих остеоартрозов
заключается в рациональном протезировании, проведении нескольких
курсов электрофореза с тримекаином, лидокаином или йодидом калия
на область сустава, гидрокортизонотерепии путём внутрисуставной
инъекции. В тяжёлых случаях, чаще при деформирующих артрозах,
показано хирургическое лечение, которое может заключаться в
удалении мениска, моделировании или даже резекции головки
мыщелкового отростка нижней челюсти.
 Сведение челюстей
Сведение челюстей - это
ограничение открывание рта
вплоть до полной неподвижности
нижней челюсти.
Различают три вида сведения
челюстей:
1. тризм,
2. рубцовую контрактуру,
3. анкилоз.
 Тризм
(скрип, скрежет, судорожное стискивание челюстей)
Это тонический спазм или судорога, жевательной
мускулатуры, может быть неврогенной и
воспалительной природы.
Возникает при непосредственном или
рефлекторном раздражении аппаратов,
связанных с иннервацией жевательных мышц.
Тризм может быть центрального происхождения,
например при столбняке, менингите, в
тонической фазе эпилептического припадка, при
псевдобульбарном синдроме,
субарахноидальных кровоизлияниях в задней
черепной ямке, опухоли мозга в области моста,
истерии.
Неврогенные контрактуры подразделяются на:
1. психогенные;
2. центральные;
3. периферические.
 При воспалительной контрактуре возникает болевой
рефлекс, реакция на боль происходит при сокращении
жевательной мускулатуры, например при:
воспалительных процессах, в области жевательных
мышц, в ВНЧС,
периостите нижней челюсти,
миозите жевательных мышц
травмах тканей,
неправильной технике проводниковой анестезии,
различных оперативных вмешательствах.
Различают тризм 3 степеней:
a) 1 степень, когда имеется легкое ограничение
открывания рта. Обычно при этом рот открывается
примерно на 3 см при измерении между режущими
поверхностями верхних и центральных нижних резцов;
b) 2-й степени, когда открывание рта ограничено, но рот
открывается более чем на 1см;
c) 3-й степени, когда рот открывается менее чем на 1см.
Лечение воспалительной контрактуры
Сводится к ликвидации воспалительного
процесса.
Иногда из-за того, что рот плохо открывается,
вскрытие гнойника затруднено.
В этом случае следует прервать рефлекторную
дугу при помощи анестезии по Берше - Дубову.
Однако нужно помнить, что если
воспалительный процесс существует более 2
недель и все время сопровождается тризмом,
то анестезии для ликвидации рефлекторной
воспалительной контрактуры будет
недостаточно из-за развития значительных
дегенеративных изменений в мышцах,
приводящих к возникновению рубцов.
 Рубцовая контрактура
Это сведение челюстей в результате рубцовых
изменений тканей, окружающих нижнюю
челюсть.
К рубцовым изменениям приводят
патологические процессы, вызывающие
возникновение ран, прежде всего ран,
заживающих вторичным натяжением.
В рубцовой ткани образуются в основном
коллагеновые волокна, эластических волокон
мало или почти нет, поэтому рубцовая ткань
практически не растягивается. Это приводит,
как правило, к деформации тканей и органов.
Рубцовые контрактуры нижней челюсти,
приводящие к стойкому сведению челюстей,
развиваются вне сустава в окружающих тканях.
 Различают рубцовую контрактуру:
1. дерматогенную,
2. миогенную,
3. десмогенную (соединительнотканную) рубцовые контрактуры.
К контрактурам челюстей приводят следующие патологические
процессы:
1. язвенно-некротические процессы в полости рта (нома,
осложнения после скарлатины, тифа, сердечно-сосудистой
декомпенсации).
2. хронические специфические процессы в полости рта и
окружающих тканях (сифилис, туберкулёз, актиномикоз).
3. термические и химические ожоги;
4. травматические повреждения, если раны заживали вторичным
натяжением;
5. после операций по поводу доброкачественных и
злокачественных опухолей;
6. оссифицирующий миозит.
Клинически рубцовые контрактуры бывают различной степени –
от небольшого ограничения подвижности нижней челюсти до
почти полного закрытия рта,
При прощупывании головок суставных отростков через
наружные слуховые проходы ощущается их подвижность.
Сохраняются и небольшие качательные боковые движения
нижней челюсти.
 Лечение рубцовой контрактуры
Консервативное лечение:
1. парафин,
2. пирогенал,
3. тканевой терапия по В. П. Филатову,
4. гиалуронидаза,
5. лидаза,
6. ронидаза,
7. гидрокортизон,
8. вакуум – терапия,
9. ультразвук.
Главной целью при консервативном
лечении рубцов является предотвращение
развития гиалиноза коллагеновых волокон.
 Лечение рубцовых контрактур при давности
заболевания более года - хирургическое.
Оперативное вмешательство заключается в
иссечении рубцовой ткани и замещение её
другой тканью (кожа, подкожная клетчатка,
фасция).
Применяют все виды пластики:
1. лоскутом на ножке, при помощи Филатовского
стебля,
2. свободную пересадку тканей (в основном кожи).
Иногда после хирургического лечения
наблюдаются рецидивы рубцовых контрактур.
Для предотвращения рецидива контрактуры
после хирургического вмешательств
необходимо длительное время проводить
лечебную гимнастику, в том числе
механотерапию.