Вы находитесь на странице: 1из 61

ЭПИЛЕПСИЯ

Ассистент кафедры нервных и нейрохирургический болезней


Андреева Марина Александровна
Эпилепсия (ILAE, 2017)
- это заболевание головного мозга, соответствующее
любому из следующих состояний:
• не менее двух неспровоцированных (или
рефлекторных) эпилептических приступов с
интервалом более 24 ч;
• один неспровоцированный (или рефлекторный)
эпилептический приступ и вероятность повторных
приступов, соответствующая общему риску
рецидива (≥ 60 %) после двух спонтанных
приступов, в последующие 10 лет;
• диагноз эпилептического синдрома
4-10 случаев на 1000 населения по данным ВОЗ
25-40% фармакорезистентные формы
люди, страдающие эпилепсией, и их семьи могут
подвергаться стигматизации и дискриминации
Этиология
Факторы, модифицирующие возбудимость нейронов
• Нейрональные (тип ионных каналов, их число, распределение, посттрансляционная
модификация каналов)
• Синаптические (изменение экспрессии каналов, связанных с транспортом
нейротрансмиттеров, посттрансляционные нарушения функции нейротрансмиттерных
каналов, ремоделирование локализации и конфигурации синапсов (деафферентация,
спрутинг)
• Несинаптические (изменение внеклеточных концентраций ионов и внеклеточного
пространства, модуляция метаболизма трансмиттеров глиальными клетками)
Система эпилептогенеза
Эпилептический нейрон – нейрон с наличием
пароксизмального деполяризационного
сдвига мембранного потенциала.

Эпилептический очаг - группа нейронов с


патологическим электрогенезом,
генерирующие чрезмерные нейронные
разряды, приводящие к гиперсинхронизации
окружающих нейронов

Эпилептическая система - пути


распространения эпилептического разряда,
структуры, активизирующие эпилептический
фокус, и образования, способствующие
генерализации эпилептического разряда.

Эпилептический мозг
Эпилептический приступ

временно проявляющиеся признаки и/или симптомы


аномальной избыточной или синхронной активности нейронов
в головном мозге

Фокальный эпилептический приступ - приступ, развивающийся


из нейрональных сетей одного полушария. Эти сети могут быть
локальными или широко распространёнными. Фокальный
приступ может иметь происхождение из подкорковых структур.
Генерализованный эпилептический приступ - приступ,
развивающийся в какой-то момент в нейрональной сети одного
полушария, но с последующим быстрым вовлечением
билатерально распространенных нейрональных сетей.
эпилепсия - это болезнь нейрональных сетей,
а не симптом локального поражения мозга
Международная противоэпилептическая лига
- Образована в 1909г.
- 1960г. – новая концепция классификации предложена
Henri Gastaut
- 1981г. – Стандартизованная классификация и
терминология эпилептических приступов
- 1985г. - «Классификации эпилепсий и эпилептических
синдромов» ILAE
- 1989г. – доработанная версия, ратифицированная
Генеральной ассамблеей ILAE
28 лет спустя
- 2017г. – пересмотр и обновление классификации
эпилептических приступов, эпилепсии и эпилептических
синдромов ILAE
Классификация эпилепсии (ILAE, 2017)
базируется на 3-х диагностических уровнях
Уровень 1. Тип приступа – фокальный,
генерализованный, неизвестный
Уровень 2. Тип эпилепсии – фокальный,
генерализованный, комбинированный и
неизвестный
Уровень 3. Эпилептический синдром

! Этиологический диагноз должен


рассматриваться на всех уровнях диагностики
эпилепсии !
Классификация не является иерархической,
уровни могут быть пропущены с учетом
индивидуальной клинической ситуации.
Базовая классификация типов приступов
(ILAE, 2017)
Расширенная классификация типов приступов (ILAE, 2017)
Фокальный приступ без нарушения сознания
Фокальный приступ с нарушением сознания
Генерализованный тонико-клонический приступ
Генерализованный тонический приступ
Генерализованный клонический приступ
Генерализованный атонический приступ
Типичный абсанс
Миоклонический приступ
Дайте характеристику приступа
Алгоритм диагностики типа приступа
1. Дебют (с использованием 80% уровня достоверности). Принцип
доминирования дебюта – фокальный приступ классифицируется
исходя из первого симптома/признака. Если оценить начало
приступа не представляется возможным, он классифицируется как
приступ с неуточненным дебютом
2. Сознание (для фокальных приступов). Уточнение состояния
сознания не является обязательным, его допустимо не указывать.
Если сознание нарушается в любой момент приступа, он является
фокальным с нарушением сознания
3. Моторный/немоторный
4. Дополнительные характеристики – описание дополнительных
признаков и симптомов приступа. Не могут изменять тип приступа!

Необязательные термины – ряд определений может быть сокращен,


если тип приступа однозначно указывает на них (абсансы =
генерализованный, тонический = моторный, сенсорный =
немоторный)
Исключенные термины
• парциальный, простой парциальный, лобный, височный, теменной
парциальный, аура = фокальный с сохранением сознания, фокальный
• сложный парциальный = фокальный с нарушением/изменением сознания
• вторично-генерализованный = фокальный с переходом в билатеральный
тонико-клонический, билатеральные тонико-клонические приступы с
фокальным началом
• дакристический (насильственный плач), геластический (насильственный
смех) = фокальный эмоциональный
• обонятельный, слуховой, вкусовой, вестибулярный, зрительный приступ =
фокальный сенсорный
• акинетический = фокальный с остановкой деятельности, генерализованный
абсанс
• застывание, замирание, остановка, замерзание, пауза = фокальный
(осознаваемый или с нарушением осознания) с остановкой деятельности
• Дроп-атака = (фокальный или генерализованный) атонический, (фокальный
или генерализованный) тонический
Тип эпилепсии
• Фокальная (однофокальная, мультифокальная, с вовлечением одного
полушария). Могут выявляться фокальные эпилептиформные
вспышки на интериктальной ЭЭГ, однако диагноз устанавливается на
основании клинических данных
• Генерализованная. Характерно наличие генерализованной пик-
волновой активности на интериктальной ЭЭГ
• Комбинированная генерализованная и фокальная. На
интериктальной ЭЭГ могут выявляться и генерализованные пик-
волновые, и фокальные эпилептиформные разряды, но для
постановки диагноза эпилептиформная активность необязательна.
• Неуточненная

Этот уровень диагностики может быть окончательным, при


невозможности установления специфического эпилептического
синдрома
Эпилептический
синдром

совокупность характеристик, включая тип приступа,


данные ЭЭГ и нейровизуализации; часто имеет возраст-
зависимый характер, провоцирующие факторы,
хронозависимость и (иногда) прогноз.
часто не соответствует этиологии эпилепсии, но
определяет тактику лечения и наблюдения за пациентом.
Информация об эпилептических синдромах постоянно
обновляется. В настоящее время не существует
синдромов признанных и непризнанных ILAE . Синдромы
остались прежними.
«Доброкачественный и злокачественный»
эпилептический синдром

• термин «доброкачественный»
рекомендовано изменить на
«самокупирующийся» или
«фармакореактивный»
• термин «злокачественный» или
«катастрофический» исключены
из классификации по этическим
соображениям как вызывающие
опасение и психологическую
опустошенность
Алгоритм классификации эпилепсии (ILAE,
2017)
Этиология
• структурная (последствия ЧМТ,
ОНМК, структурные аномалии
развития ГМ)
• генетическая
• инфекционная (ВИЧ,
нейроцистицеркоз, туберкулез,
врожденный токсоплазмоз,
врожденная ЦМВ-инфекция и т.д.)
• метаболическая (порфирия, уремия,
пиридоксин-зависимые судороги)
• иммунная (NMDA-энцефалит)
• неизвестная

• Этиология эпилепсии не всегда


бывает изолированной (туберозный
склероз, ЦМВ-энцефалит)
Неиспользуемые в новой
классификации термины
Вместо термина «симптоматическая» эпилепсия
используется установленный этиологический
фактор либо их сочетание (структурная
эпилепсия, генетическая эпилепсия,
инфекционная и метаболическая эпилепсия)
Вместо термина «вероятно симптоматическая»
эпилепсия или «криптогенная» используется
термин эпилепсия неизвестного
этиологического фактора.
Идиопатическая (генетическая) генерализованная
эпилепсия
термин может быть
использован для следующих 4
эпилептических синдромов:
• детская абсансная эпилепсия,
• ювенильная абсансная
эпилепсия,
• ювенильная миоклоническая
эпилепсия
• эпилепсия с изолированными
генерализованными тонико-
клоническими приступами
Эпилептическая энцефалопатия
• развитие когнитивно-поведенческих нарушений на фоне эпилептической
активности. Может развиваться в любом возрасте!
• рекомендуется применять термин широко, у пациентов любого возраста с
эпилепсиями любой степени тяжести а не только при тяжелых эпилепсиях
младенческого и детского возраста.
• Термин «ранняя энцефалопатия», «энцефалопатия развития» применяется в
тех случаях, когда имеется нарушение развития без частых эпилептических
приступов
• Термин «эпилептическая энцефалопатия» применяется в тех случаях, если
появлению судорожной активности не предшествовала задержка развития, а
генетическая мутация не вызывает интеллектуального снижения сама по себе.
• Термин «ранняя эпилептическая энцефалопатия» может использоваться при
сочетании указанных факторов.

Важно!: при устранении эпилептической активности есть потенциал


нивелирования энцефалопатических последствий заболевания
План обследования пациента с впервые
возникшим судорожным приступом (согласно
рекомендациям AAN, 2007)
• сбор анамнеза, физикальный и неврологический осмотр
• лабораторные анализы: ОАК, глюкоза крови, БАК
(электролиты, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ)
(степень доказательности U – недостаточно данных для
поддержки либо опровержения использования метода)
• люмбальная пункция (только при подозрении на
менингит или энцефалит!) (степень доказательности U)
• токсикологический скрининг (степень доказательности U)
• ЭЭГ (класс 2, степень доказательности В)
• Нейровизуализация (КТ или МРТ) (класс 2, степень
доказательности В)
Назначение ПЭП после единичного
приступа допустимо только при высоком
риске его повторения
• на электроэнцефалограмме в межприступный период регистрируются
специфические эпилептиформные паттерны;
• при нейровизуализации обнаружены морфологические изменения, являющиеся
фактором риска для развития припадка (гиппокампальный склероз, корковая
дисплазия и др.);
• впервые развились эпилептический статус, серия припадков или длительный
тяжелый приступ, угрожающий жизни пациента;
• фебрильные судороги в анамнезе;
• провоцированные припадки в анамнезе (алкоголь, интоксикации, приступы в
острой фазе церебральных заболеваний);
• отягощенная наследственность по эпилепсии;
• абсолютная неприемлемость повторения приступов у больного (социальные
факторы)
• ночные приступы
Провокаторы эпилептического приступа
• метаболические и электролитные нарушения (↓глюкозы, натрия, кальция,
магния),
• пропуск приема антиэпилептических препаратов (АЭП) либо неадекватная
доза,
• депривация сна,
• общесоматические заболевания (с лихорадкой и без нее),
• тяжелый психологический стресс,
• употребление алкоголя, наркотиков,
• синдром отмены алкоголя, барбитуратов, бензодиазепинов
• мерцающий свет, вспышки света
• дефицит витаминов и минералов, недостаточность питания, диета
• фаза менструального цикла,
• прием препаратов или биодобавок, снижающих концентрацию и
эффективность АЭП
• интенсивные физические нагрузки, гипервентиляция
Провокационная проба
Противоэпилептическая терапия
Цель – повышение качества жизни больных путем полного контроля
эпилептических припадков, а также коррекция связанных с ними
психических и физических нарушений при отсутствии клинически
значимых побочных эффектов терапии.
Факторы выбора
противоэпилептической
• Тип приступа терапии
• Эпилептический синдром
• Фармакокинетический
профиль
• Лекарственные
взаимодействия/
сопутствующая патология
• Эффективность
• Предполагаемые
побочные эффекты
• Стоимость лечения
• Опыт врача
Преимущества монотерапии:

• высокая эффективность (удовлетворительный


контроль припадков у большинства пациентов);
• лучшая переносимость по сравнению с
политерапией;
• отсутствие межлекарственных взаимодействий;
• простой контроль эффективности терапии;
• большая приверженность пациентов к лечению и
соблюдению врачебных рекомендаций;
• доступная стоимость лечения.
Рекомендации по применению новых и старых АЭП в лечении
эпилептических приступов (Panayotopoulus, 2007, с изменениями)
Алгоритм подбора ПЭП
• монотерапия препаратами первого ряда с титрацией дозы при
необходимости до максимально переносимой. Контроль
концентрации ПЭП в крови!
• при неэффективности - монотерапия препаратами второго ряда с
титрацией дозы до максимально переносимой.
• дуотерапия
• рассмотрение вопроса о фармакорезистентности и возможном
хирургическом лечении
• вторая дуотерапия
• третья дуотерапия
• решение вопроса об установке вагус-стимулятора
• решение вопроса о политерапии (3 ПЭП) – дискутабельно
вследствие непредсказуемости фармакодинамики комбинации
Средняя терапевтическая дозировка ПЭП
• вальпроевая кислота 15-60 мг/кг/сут
• карбамазепин 10-30 мг/кг/сут
• ламотриджин 5-15 мг/кг/сут (в сочетании с вальпроатами
2-5 мг/кг/сут)
Фармакорезистентность эпилепсии
• «Абсолютная» / «Истинная» - любые комбинации
препаратов, включающие новейшие, в дозировках,
обеспечивающих максимальную терапевтическую
концентрацию в плазме, неэффективны.
Непереносимость ПЭП.
• «Относительная»=«Псевдорезистентность» - связана с
неудачным подбором препаратов и их дозировок
(>50%), нарушением режима приема, несоблюдением
необходимой продолжительности лечения.
• Ошибочно установленный диагноз эпилепсии
Терапевтический лекарственный мониторинг

определение концентрации препарата в плазме крови в


различные промежутки времени после введения в организм
для определения соответствия ее терапевтическому
диапазону и коррекции режима дозирования
Показания к проведению
• введение нового ПЭП
• изменение дозы, торговой марки, сопутствующей терапии
• побочные эффекты (токсические)
• неэффективность терапии
• контроль адекватности дозы в динамике
• беременность
• доказательство некомплаентности
Основные
побочные
эффекты
ПЭП
Эпилептический статус
состояние, развивающееся вследствие недостаточности механизмов,
обеспечивающих прекращение приступа, либо активации механизмов,
обеспечивающих аномально пролонгированный приступ (после
времени t1), которое может вести к долговременным последствиям
(после времени t2), включающим нейрональную смерть, нейрональное
повреждение и изменения нейрональных сетей, в зависимости от типа и
продолжительности приступа
Тип ЭС t1 (время начала t2 (время возможных
лечения) долговременных
последствий)
ЭС генерализованных 5 мин 30 мин
тонико-клонических
приступов
ЭС фокальных приступов с 10 мин 60 мин
нарушением сознания
ЭС абсансов 10-15 мин неизвестно
Эпилептический статус ГТКП
• Ранний – первые 30 мин
• Достоверный – 30-120 мин
• Рефрактерный – свыше 120 мин
• Суперрефрактерный – свыше 24 часов
Системные осложнения ЭС
Бессудорожный эпистатус
[1] клинически выявляемые изменения уровня
сознания или другие эквиваленты: изменение
положения глазных яблок, нистагм, вегетативные
проявления (гипергидроз, тахикардия, изменения
цвета кожных покровов), поведенческие и другие
субъективные нарушения (аура), не
сопровождающиеся моторными проявлениями;
[2] наличие характерных спайковых проявлений,
выявляемых при проведении ЭЭГ мониторинга;
[3] положительный эффект от проводимой терапии
антиконвульсантами в виде нормализации ЭЭГ и
исчезновения клинической симптоматики.
Критерии эпилептической активности у пациента в
коме (Salzburg Consensus Criteria for NCSE; SCNC)
Пациент без эпилептической энцефалопатии по данным анамнеза:
1. Эпилептические разряды (спайки, полиспайки, острые волны, комплексы «острая-
медленная волна» с частотой >2,5 Гц либо
2. Эпилептические разряды с частотой <2,5 Гц или ритмическая дельта/тета активность
>0,5 Гц и
• ЭЭГ и клиническое улучшение после в/в антиконвульсантов или
• Минимальные клинические проявления приступов или
• Типичная пространственно-временная эволюция (нарастающий дебют (увеличение
амплитуды и изменение частоты) или изменение паттернов (изменение частоты >1Гц
или изменение локализации) или окончание (уменьшение вольтажа или частоты ЭР) по
типу декремента
Пациент с известной эпилептической энцефалопатией по данным анамнеза:
1. Увеличение амплитуды или частоты ЭР в сравнении с исходным уровнем и
наблюдаемое изменение клинического состояния
2. ЭЭГ и клиническое улучшение после в/в антиконвульсантов

Наличие улучшения по данным ЭЭГ без клинических изменений либо флуктуация


состояния может рассматриваться как возможный бессудорожный эпилептический статус
SUDEP – sudden unexpected death in
epilepsy
Тактика ведения беременности при
эпилепсии (Прусакова, ВГМУ, 2016г.)
Планирование беременности
• Выделение из неврологической базы данных больных эпилепсией
группы женщин детородного возраста, планирующих беременность.
• Установление доверительного психологического контакта акушера-
гинеколога, генетика, невролога или психиатра с пациенткой.
• Выявление и лечение гинекологической патологии, ИППП.
• Коррекция терапии ПЭП (по возможности, смена терапии
вальпроевой кислотой на другие препараты). Определение
концентрации ПЭП для установления базового уровня. Проведение
ЭЭГ.
• Консультация генетика для выявления у родственников дефектов
нервной трубки и определения риска пороков развития и
наследования ребенком эпилепсии
• Фолиевая кислота 5 мг в день
• риск
1 триместр беременности
• Прием фолиевой кислоты по 5 мг в день.
• При компенсированном состоянии эпилепсии регулярность наблюдения
акушером-гинекологом и неврологом – 1 раз в 4 недели. Проведение ЭЭГ 1 раз
в два месяца. При наблюдающихся припадках обязательна консультация
акушера-гинеколога и невролога дополнительно после каждого
генерализованного припадка, сопровождавшегося падением, с обязательным
проведением ЭЭГ.
• Определение концентрации ПЭП в начале триместра, при учащении припадков
или появлении побочных эффектов препарата.
• Динамическое скрининговое ультразвуковое исследование плода проводить в
сроке 11-12 недель трансвагинально. При выявлении пороков развития
показано прерывание беременности, при отрицательном результате –
пролонгирование беременности.
• Госпитализация беременных в сроке 12-14 недель для проведения
профилактики невынашивания беременности, мониторирования ПЭП и
коррекции лечения ПЭП.
2 триместр беременности
• Прием фолиевой кислоты по 1 мг в день.
• При компенсированном состоянии эпилепсии регулярность наблюдения акушером
гинекологом и неврологом до 22 недель –1 раз в 4 недели, с 22 до 28–1 раз в 2
недели. Проведение ЭЭГ 1 раз в два месяца.
• Определение концентрации ПЭП в начале триместра, при учащении припадков или
появлении побочных эффектов препарата.
• Эхокардиография плода в сроке 18-20 недель. При выявлении пороков развития
показано прерывание беременности, при отрицательном результате –
пролонгирование беременности.
• В 26-28 недель провести ультразвуковое исследование с допплерометрическим
измерением кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии
плода.
• Госпитализация беременных в сроке 19-21 неделя для проведения профилактики
невынашивания беременности, мониторирования ПЭП и коррекции лечения ПЭП.
• Выявление и коррекция анемии беременных.
• Определение печеночных ферментов и коррекция функции печени (назначение
гепатопротекторов)
3 триместр беременности
• Прием фолиевой кислоты по 1 мг в день.
• При компенсированном состоянии эпилепсии регулярность наблюдения
акушером гинекологом и неврологом с 28 до 30 недель –1 раз в 2 недели,
далее 1 раз в 7 дней. Проведение ЭЭГ 1 раз в месяц.
• Определение концентрации ПЭП в начале триместра, на 35-36, 39-40 неделе,
при учащении припадков или появлении побочных эффектов препарата.
• УЗИ контроль с допплерометрическим исследованием кровотока в артерии
пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода в 32-34, 37-38 недель
беременности.
• КТГ плода с 28 недель беременности.
• Госпитализация беременных в сроке 33-34 недели для проведения
профилактики преждевременных родов, гестоза, ФПН, ХГП, мониторирования
ПЭП и коррекции лечения ПЭП.
• Дородовая госпитализация в сроке 38-39 недель в стационар 2-3 уровня.
Риск рецидива
Низкий
- отсутствие приступов — от 2 до 5 лет (в
среднем — 3,5 года)
- нормальный неврологический статус
пациента
- нормальная ЭЭГ на фоне приема
антиконвульсантов и после отмены
- единственный тип приступов
Высокий
- дебют эпилепсии в подростковом возрасте,
- фокальные приступы,
- органическое поражение мозга, лежащее в
основе заболевания,
- патологические изменения на ЭЭГ при
отмене антиэпилептической терапии.
Разрешение от эпилепсии
• Достижение определённого возраста у
пациентов с возраст-зависимым синдромом
(доброкачественная эпилепсия детского
возраста с центро-темпоральными спайками).
• Отсутствие эпилептических приступов в
течение 10 лет у пациентов, не получавших
противоэпилепческой терапии более 5 лет.
• Термины «ремиссия» либо «выздоровление»
не рекомендуются к использованию
Спасибо за внимание!

Вам также может понравиться