Амбулаторное лечение больных

туберкулезом
Кафедра фтизиатрии КГМА им.И.К. Ахунбаева
Почему раньше лечили больных с
ТБ в стационарах?
Первый санаторий Германия,
1857
Первый диспансер, Вакцинация БЦЖ
Шотландия, 1897

Лекарства, 1945-1962
Массовая флюорография 1950-1980
Р. Кох, 1882
Амбулаторное лечение, 1968

Модель Стибло, 1978

DOTS, 1991
Санаторное лечение Организация борьбы со вспышкой
туберкулеза

Флюорография

Противотуберкулезное лечение

Социально-экономические улучшение
 Предположения

 Госпитализация снизит риск заражения

совместно проживающих, членов семьи и
близкого контакта с М (+) пациентом
 В стационаре меньше вероятность
прерывания наиболее важной интенсивной
фазы лечения, чем в амбулаторных условиях.
 Клиническое исследование
 в Индии, 163 пациента с впервые диагностированным туберкулезом
(большинство в поздней, кавернозной стадии)
были распределены на стационарное лечение и на лечение на дому.

 Больные, лечившиеся дома питались хуже

(только 8% потребляло >30 грамм белка/в
день)
 Не ограничивали физическую активность
больных, лечившихся дома
 Клиническое исследование
 Не было выявлено никакой разницы между двумя
группами во времени появления положительной
рентгенологической динамики, времени конверсии
мокроты и по частоте рецидивов.
 В стационарной группе более часто прерывали
терапию (исследователи предполагают, что перерывы
связаны с разрывами семейных и социальных
связей).
 Клиническое исследование
 Наблюдения всех контактных родственников на протяжении 5 лет показало,
заболеваемость ТБ среди контактных родственников не выше в сравнении со
стационарной группой.
 Среди заболевших контактных, заболевание развилось в течении первых трех
месяцев не зависимо от места лечения больного
 Заражение этих контактных членов семей произошло еще до их первого
обследования
 Клиническое исследование
Результаты данного исследования опровергают три ранее
приведенных аргумента, обосновывающих рутинную
госпитализацию в Кыргызстане:
1. риск инфицирования для близко контактирующих не снижается при
госпитализации пациентов;
2. Пациенты часто (даже более часто)
прерывают лечение в стационаре, в связи с неудобствами
длительной госпитализации.
3. Госпитализация может ухудшить социальное положение семьи
пациента, что ведет к раннему уходу из больницы, несмотря на
протесты медработников
 Пересмотр показаний к госпитализации

Стоимость стационарного лечения в 3 раза дороже амбулаторного.

Нозокомиальная инфекция

Неэффективность при хронической инфекции.

Есть ли отличие одноразового приема противотуберкулезных

препаратов в стационаре и дома (при амбулаторном лечении)?
... и еще
длительное пребывание в условиях стационара делает
больных пассивными, снижает их заинтересованность в
быстром излечении.
 Инфекционная опасность сама по себе в настоящее
время не является показанием для помещения в
стационар, за редкими исключениями.
 При определенных обстоятельствах больного все же
следует изолировать (нахождение больного в
армейских казармах или переполненных
исправительных учреждениях).
 Амбулаторное лечение

Преимущества:
Ненарушается жизненный уклад
больного
Отсутствие риска нозокомиальной
инфекции
Снижение стигматизации
Больной может продолжать работать
 Пять факторов, влияющих на соблюдение
режима лечения

Система Социально-
здравоохранения экономические
факторы

Факторы,
связанные с Факторы,
состоянием связанные с
больного лечением
Факторы,
зависящие от
пациента
 Амбулаторное лечение

При амбулаторном лечении могут встречаться

следующие трудности, препятствующие
проведению непосредственно
контролируемому лечению:
• Трудности с транспортными расходами
• Поддержка больного
• Питание
 Международные рекомендации по
амбулаторному лечению

Не рекомендуется пребывание в стационаре с целью

обследования пациентов с подозрением на ТБ или
для лечения пациентов с лекарственно
-чувствительной ТБ, если нет осложнение
заболевания или наличия сопутствующих
заболеваний, требующих госпитализации.
Международные рекомендации по амбулаторному
лечению

В итоге, в нашу эру химиотерапии ТБ следует лечить

там, где это больше всего отвечает потребностям
пациента и общества. Некоторые пациенты могут
пройти полный курс лечения на дому.
(Американское пульмонологическое общество)
 Показания к госпитализации
 Тяжелое течение болезни,
 Милиарный туберкулез

 Туберкулезный менингит

 Синдром респираторного

 Дистресса взрослых

 Внутрисосудистое свертывание и тяжелое

кровохарканье
 Осложнения или сопутствующие заболевания,
требующие строгого
медицинского наблюдения
 Продолжение

 тяжелая реакция на ПТП

 М (+) результат микроскопии мокроты, если
пациент живет в условиях большого скопления
людей
 лекарственно-устойчивый туберкулез может быть
показанием для госпитализации, но его все чаще
лечат амбулаторно.
 Условия для амбулаторного лечения
 конкретный план по продолжению лечения в
амбулаторных условиях
 организована система лечения под
непосредственным наблюдением
 в доме пациента нет совместно проживающих с
ним младенцев и детей <4 лет или людей со
сниженным иммунным статусом
 все совместно проживающие с пациентом члены
семьи уже ранее близко контактировали с
пациентом
Основные рекомендации от клинического
руководства:
Если недоступен быстрый молекулярный анализ,
госпитализациия должна основываться на
результатах микроскопии мазка:
 М (-) - пациенты могут получать лечение
амбулаторно
 М (+) - пациенты могут лечится стационарно до
конверсии мазка мокроты
• Пациенты с впервые выставленным диагнозом
туберкулеза и с отсутствием лекарственной
устойчивости по результатам (Xpert MTB/RIF), могут
получать лечение амбулаторно не зависимо от
результатов микроскопии мокроты
• Если пациент госпитализирован с положительным
мазком мокроты, то рекомендуется повторять
микроскопию мокроты каждые 2 недели для
скорейшей выписки после конверсии мазка.
Госпитализация больных туберкулезом легких необходима в следующих
ситуациях:
• остротекущие формы туберкулеза — милиарный туберкулез, казеозная
пневмония, туберкулезный менингит;
• распространенный туберкулез с массивным бактериовыделением;
• устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;
• осложненное течение туберкулеза: легочное кровотечение, спонтанный
пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность и др.;
• сложные в диагностическом отношении случаи заболевания и необходимость
проведения специальных исследований в условиях стационара;
• тяжелые сопутствующие заболевания (лекарственная болезнь, сахарный диабет,
язвенная болезнь и др.);
• социальная дезадаптация, неблагоприятные социальные и материальные
условия жизни;
• деградация личности больного на почве хронического алкоголизма и
наркомании.
 Организация химиотерапии,
амбулаторное лечение
 Контролируемое амбулаторное лечение в фазе
продолжения
 Контролируемое амбулаторное лечение в
интенсивной фазе
 Поиск и привлечение к лечению больных,
прервавших химиотерапию
 Медико-санитарное просвещение больных
туберкулезом
 Выводы
• Возможность проведения анализа на Xpert MTB/RIF должна
значительно упростить процесс принятия решения, так как
почти все пациенты, не имеющие устойчивости к
рифампицину, могут и должны получать лечение на
амбулаторном уровне.

• Больные туберкулезом легких с положительным результатом

мазка должны понимать возможные преимущества и
недостатки госпитализации по сравнению с амбулаторным
лечением, чтобы принять наиболее верное решение
относительно места лечения.

• По вопросу риска распространения ТБ - раннее выявление

заболевания, за которым следует своевременное начало
эффективной ПТП, важнее чем госпитализация больных
Спасибо за внимание