РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУДБЫ НАРОДОВ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №64

Серонегативный аутоимунный
гепатит у молодого мужчины с
вероятным развитием ГЦК

МОСКВА 2017 Г.
ПАЦИЕНТ К.
• 31 год,
• Водитель, курильщик,
• Отрицающий употребление алкоголем
• Ранее считал себя здоровым
• Вел активный образ жизни
• Женат

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

• Желтушность кожных покровов
• Слабость
 Настоящая госпитализация
Пациент К, 31 г.

Январь 2017 г.
ИМТ 24,1
Октябрь 2016

Ноябрь 2016

От 03.02.17
Водитель, курильщик.
Отрицающий прием алкоголя,
лекарственных препаратов

КТ ОБП
• Гепатоспленомегалия
• Абдоминальная и забрюшинная
Желтуха
лимфаденопатия
Сцинтиграфия печени: УЗИ ОБП
• Гепатоспленомегалия
Слабость • Гепатоспленомегалия
• В воротах п. – объемные
афункциональные л.у. Эластометрия печени
Инверсия сна Биопсия печени: АНА<1:40 • 39,1 кПа
• Цирроз АГМА<1:40
Биопсия л.у.:
• Реактивный л.у.
HCV-Ab, HBs-Ag - abs АФП, МЕ/мл 32,4 267 776

ПРД 20 мг/сут ОТМЕНА ПРЕДНИЗОЛОНА ПРД 60-40 мг/сут

АЛТ, Ед/л 1012 265 102 525 912 599 307 308
АСТ, Ед/л 786,8 449 100 557 913 605 658 187
БИЛИРУБИН 472,3 181 48,8 31,8 186,3 334 221 193
Гамма-глобулины, % 30,4 18,66
 АНАМНЕЗ

В ОКТЯБРЕ 2016 Г. КИБ №1 ГКБ №67

• Повышение ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ МЕХАНИЧЕСКАЯ
температуры до 38,1С ГЕПАТИТ? ЖЕЛТУХА?
• Слабость
• HCV-антитела, HBs- • Обструкции
• Тошнота антиген, HAV IgM желчевыводящих
• Рвота желчью • отрицательные путей не выявлено
• Через 3 дня - желтуха
АНАМНЕЗ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГКБ № 67
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

• Кожные покровы и видимые слизистые желтушные.

• Живот мягкий, безболезненный .
• Геатомегалия: +5 см ниже реберной дуги.
• Селезенка не пальпируется.
• Отеков нет.
АНАМНЕЗ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГКБ № 67
ЛАБОРАТОРНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОТ НОЯБРЯ 2016 г.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: КОАГУЛОГРАММА:

• Hb 148 г/л • ПИ 47 %
• Лейкоциты 14,1*10^9/л • МНО 1,7
• Тромбоциты 265 тыс /мкл

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:

• О. билирубин 472,3 мкмоль/л
• АЛТ/АСТ 1012/786 Ед/л
• ЩФ 133 Ед/л
• ГГТ 199 Ед/л
АНАМНЕЗ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГКБ № 67
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОТ НОЯБРЯ 2016 г.

КТ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ НОЯБРЬ 2016 Г.

• Гепатомегалия, кистозных и очаговых образований не
выявлено.
• В воротах печени определяются увеличенные л/у до 29х18 мм,
паракавольные 12х33 мм, парааортальны 13х18 мм.
• Воротная вена до 17 мм.
• Спленомегалия.
• Асцит • ЭГДС
Без
• КОЛОНОСКОПИЯ
патологии
• RG ОГК
АНАМНЕЗ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГКБ № 67
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОТ НОЯБРЯ 2016 г.

СЦИНТИОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ
• Гепатоспленомегалия, кистозных и очаговых образований не
выявлено.
• В воротах печени объемные афункциональные образования,
возможно Л/У.
• Снижение функциональной активности клеток РЭС печени
очень легкой степени
• Признаков активации клеток РЭС селезенки не выявлено.
АНАМНЕЗ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГКБ № 67
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ОТ НОЯБРЯ 2016 г.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ И Л/У

• Ткань печени – балочное строение нарушено, межбалочные
промежутки сужены, выраженный склероз.
Морфологическая картина соответствует ЦП
• Реактивно измененные Л/У.
 АНАМНЕЗ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГКБ № 67
ДИАГНОЗ:
Цирроз печени алиментарного генеза, класс В по Чайлд-Пью. Портальная
гипертензия. Печеночно-клеточная недостаточность. Асцит. Реактивная
абдоминальная лимфоаденопатия.
ПРЕДНИЗОЛОН 20 МГ/СУТ, УДХК 1000 МГ/СУТ, АДЕМЕТИОНИН.
ИССЛЕДОВАНИЕ При поступлении в ГКБ После выписки из ГКБ № 67
№67 НОРМА

АЛТ 1012 449 0 – 50 ЕД/л

АСТ 786,8 265 0 – 50 ЕД/л

Общ.билирубин 472,3 181 3 - 21 мкмоль/л

Связ.билирубин 220 90 мкмоль/л

Альбумин 40 38 г/л

Креатинин 104 82,5 59 – 104 мкмоль/л

В ДЕКАБРЕ 2016 г.
ОТМЕНА ПРЕДНИЗОЛОНА – ПО РЕКОМЕНДАННОЙ СХЕМЕ
• Чувствует себя хорошо
• Желтуха разрешается
• Сохраняется субиктериность склер

В ЯНВАРЕ 2017 г. Вновь:

• пожелтение кожных покровов
• нарастание слабости.
БЕЛКИ СЫВОРОТКИ
ИССЛЕДОВАНИЕ Январь 2017г. НОРМА

Ig M 315 500 - 3000 мг/л

Ig G 32,1 6,5 – 16,0 г/л

ИММУНОЭЛЕКТРОФОРЕЗ БЕЛКОВ КРОВИ

ИССЛЕДОВАНИЕ Январь 2017г. НОРМА

Альфа 1 - Глобулины 3,7 % 3–6%

Альфа 2 - Глобулины 26,5 % 9 – 15 %

Бета 1 - Глобулины 9,4 % 8 – 18 %

Бета 2 - Глобулины 8 – 18 %

Гамма - Глобулины 30,4 % 15 – 25 %

ГЕМОХРОМАТОЗ (ЯНВАРЬ 2017 Г.)
ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТ

Ген Гемохроматоза (HFE H63D C>G) CC

Ген Гемохроматоза (HFE C28Y G>A) GG

Ген Гемохроматоза (HFE S65C A>T) AA

БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА (ЯНВАРЬ 2017 Г.)

• Разовыая экскреция меди с мочой 0,277 N (0,277-0,07)
• Генетическое исследование в работе

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ПОВТОРНО, ЯНВАРЬ 2017 Г.)

• HCV- антитела, HBs- антиген не выявляются
АНАМНЕЗ
СТАТУС ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГКБ № 64

• Желтуха
• Сосудистые звездочки
• Печеночные ладони
• Живот мягкий безболезненный
• Печень 13/4- 11/3-8 см по Курлову
• Селезенка не пальпируется
• Отеков нет
 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГКБ № 64
ЛАБОРАТОРНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ - ОАК

ИССЛЕДОВАНИЕ 03.02.17 06.02.17 НОРМА

СОЭ 24 68 мм/ч

Лейкоциты 11,7 8 4 - 9 10^9/л

Эритроциты 4,62 4,89 4 - 5 10^12/л

Тромбоциты 273 256 180 - 400 10^9/л

Гематокрит 0,418 0,45 0,4 - 0,48 л/л

Гемоглобин 150 151 130 – 160 г/л

Лимфоциты % 35,7 33,1 19 - 37 %

Лимфоциты абс. 4,1 2,7 1,2 - 3 10^9/л

 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГКБ № 64
ЛАБОРАТОРНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ - БХК

ИССЛЕДОВАНИЕ 03.02.17 06.02.17 13.02.17 НОРМА

СКФ 75,87 91,58 90 - 140
Креатинин 71 106 70 59 - 104 мкмоль/л
АЛТ 599 572,1 308,4 0 – 50 Е/л
АСТ 605 695,8 187,2 0 – 50 Е/л
Общ. билирубин 334 353,1 193,5 3 – 21 мкмоль/л
Амилаза 126,32 28 – 100 Е/л
Щелочная фосфатаза 130 99 30 – 120 Е/л

Белок в сыворотке 66 - 83 г/л

73,3
крови

Альбумин 31 35 – 52 г/л
ОНКОМАРКЕРЫ
ИССЛЕДОВАНИЕ 08.02.17 16.02.17 НОРМА

АФП 267 776 0,9 – 8,1 нг/мл

ИММУНОЭЛЕКТРОФОРЕЗ БЕЛКОВ КРОВИ

ИССЛЕДОВАНИЕ 07.02.17 НОРМА

Альфа 1 - Глобулины 2,46 1 – 2 г/л

Альфа 2 - Глобулины 3,78 5 – 8 г/л

Бета 1 - Глобулины 3,98 4 – 6 г/л

Бета 2 - Глобулины 3,32 1 – 4 г/л

Гамма - Глобулины 18,66 6 – 12 г/л
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ГКБ № 64
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ от 03.02.17

• Гепатоспленомегалия
• Диффузные изменения паренхимы печени
• Портальная гипетензия
• Сокращенный желчный пузырь

Rg ОГК от 04.02.17
• Без патологических изменений

КТ БРЮШНОЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ от 09.02.17

• Патологических изменений не выявлено
• Молодой возраст
• Сформированный цирроз – гистологическая картина цирроза,
портальная гипертензия
• Синдром холестаза – желтуха, темная моча (цвета пива),
гепатомегалия, повышение общего билирубина, ЩФ, ГТП
• Синдром цитолиза – повышение АЛТ, АСТ
• Синдром печеночно-клеточной недостаточности – сосудистые
звездочки, снижен ПТИ
• Повышение меди в разовой порции мочи
• Стойкое повышение Ig G, повышение Гамма-глобулинов
• Лимфаденопатия ворот печени
• Нарастание АФП
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ:

• Алкогольный гепатит
• Аутоимунный гепатит
• Болезнь Вильсона – Коновалова
• Гемохроматоз
• Гепатоциллюлярная карцинома
АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ
• не злоупотребляет алкоголем
• в ранних выписках нет диагноза алкогольного гепатита

ГЕМОХРОМАТОЗ
ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТ

Ген Гемохроматоза (HFE H63D C>G) CC

Ген Гемохроматоза (HFE C28Y G>A) GG

Ген Гемохроматоза (HFE S65C A>T) AA

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТ НОРМА

HCV abs abs

HDS - Ag abs abs

БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА – КОНОВАЛОВА
• Повышение меди в разовой порции мочи
• Нет колец Кайзера – Флейшера
• Нет неврологичских нарушений

ГЕПАТОЦИЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА
• Лимфаденопатия

ИССЛЕДОВАНИЕ 08.02.17 16.02.17 НОРМА

АФП 267 776 0,9 – 8,1 нг/мл

 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
International Autoimmune Hepatitis Group 2008

ИТОГО: ДИАНОЗ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ ВЕРОЯТНЫМ

ЛЕЧЕНИЕ

Преднизолон 60 – 40 мг
Адеметионин 400,0 + физ р-р 200,0 х 2 р/д в/в кап
УДХК 250 мг х 5 р/д
Фуросемид 40 мг утром
Верошпирон 25 мг утром
Лактулоза 15 мл утром
Р-р Глюкозы 5% 400,0 в/в кап - днем
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита, Класс В по

Чайлду-Пью-Таркоту. Высокой активности. Гепатоциллюлярная
карцинома?
Желтуха. Цитолиз. Холестаз. Печеночно-клеточная
недостаточность. Портальная гипертензия, спленомегалия.
Лимфоаденопатия.
 Аутоиммунный гепатит
- не проходящее самостоятельно хроническое
заболевание печени, поражающее в основном
женщин и характеризующееся
гипергаммаглобулинемией, наличием
циркулирующих аутоантител, перипортальным
гепатитом при гистологическом исследовании и
благоприятным ответом на иммуносупрессию.

Впервые АИГ описан шведским врачом Ян Вальденстрем в 1950 г.

Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006;354:54– 66

 Эпидемиология
• Редкое заболевание:
1
16–18 случаев на 100 000 жителей
• Рост заболевания:
Заболеваемость АИГ за период с 1994 по 20122
г.
практически удвоилась, достигнув в 2012 г.
распространенности 24 на 100 000
• Женщины/мужчины: 4/1
• Возраст: 3
Детский и после 40 1. van Gerven NMF. Scand J Gastroenterol 2014;49:1245–1254
2. Gronbæk L,. J Hepatol 2014;60:612–617
3. Manns MP,. Hepatology 2010;51:2193–2213
 Клиническая картина
• 30-40 % острое начало с выраженной
желтухой, ФПН.
• 50 % только лабораторные изменения.
• 20-40 % аутоиммунные внепеченочные
симптомы.
• 25 % клинические признаки ЦП при первом
обследовании.
• 85% при первой биопсии выявляется ЦП.
 Клиническая картина
печеночные проявления

• Трансаминазы: более 5-10 норм.

• Гипербилирубнемия.
• Незначительное повышение щелочной
фосфатазы и гамма-ГТ.
• Повышенное СОЭ.
• Повышение общего белка за счет:
гипергаммаглобулинемии и IgG.
 Клиническая картина
внепеченочные проявления
• ЛИХОРАДКА • БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА
• КОЖНЫЕ ВАСКУЛИТЫ • ГЕМОЛИТИЧСКАЯ АНЕМИЯ
• АРТРАЛГИИ И АРТРИТЫ • ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕЕНИ
• МИАЛГИИ • СИНДРОМ ШЕГРЕНА
• ПОЛИМИОЗИТ • ТИРЕОИДИТ ХАШИМОТО
• ЛИМФАДЕНОПАТИЯ • БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА
• ПНЕВМОНИТ • ГЕМОЛИТИЧСКАЯ АНЕМИЯ
• ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ • ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕЕНИ
• ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ • СИНДРОМ ШЕГРЕНА
• ПЛЕВРИТ • ПЕРИКАРДИТ
• ПЕРИКАРДИТ • МИОКАРДИТ
• МИОКАРДИТ • ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ
• ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ • ТИРЕОИДИТ ХАШИМОТО
• ТИРЕОИДИТ ХАШИМОТО • БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА
• БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА • ГЕМОЛИТИЧСКАЯ АНЕМИЯ
• ГЕМОЛИТИЧСКАЯ АНЕМИЯ • ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕЕНИ
• ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕЕНИ • СИНДРОМ ШЕГРЕНА
• СИНДРОМ ШЕГРЕНА
Апросина З.Г. Академическая группа академика Мухина Н. А., 2009
 Серологические маркеры
АНА АГМА LKM-1
Антинуклеарные Антитела к Антитела к микросомам
антитела гладкой мускулатуре печени. почек

hep2 почка почка

• Выявляются у 75 % больных.
• Не являются специфическими.
• Отсутствие аутоантител не исключает АИГ.
• При острых формах могут отсутствовать.
Czaja AJ. J Hepatol 1999;30:394–401.
 Морфологическое исследование
• Гепатит высокой активности лимфо-
плазмоцитарной инфильтарицей
 Ступенчатые, мостовидные некрозы
 Лимфоцитарные розетки
 Очаговая регенерация гепатоцитов
Портальный гепатит Ступенчатые некрозы Плазматические клетки Макронодулярный ЦП

Ни один из признаков не является

специфическим для АИГ
Hennes EM. Hepatology 2008;48:169–176.
 Диагностические критерии
International Autoimmune Hepatitis Group 1999
11 показателей
 Диагностические критерии
International Autoimmune Hepatitis Group 1999

Чувствительность 100%, специфичность 82 %

 Диагностические критерии
International Autoimmune Hepatitis Group 2008

2
3

Чувствительность 95 %, специфичность 92%

 Дифференциальный диагноз
· ХГ-В: НАЛИЧИЕ СЫВОРОТОЧНЫХ И ТКАНЕВЫХ МАРКЕРОВ HBV
· ХГ-С: НАЛИЧИЕ СЫВОРОТОЧНЫХ И ТКАНЕВЫХ МАРКЕРОВ HCV
· БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА: КОЛЬЦО КАЙЗЕ-РА-
ФЛЕЙШЕРА, СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ЦЕРУЛОПЛАЗМИНА СЫВОРОТКИ
КРОВИ
· ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ: ПРИЕМ ОКСИФЕНИЗАТИНА, ДОПЕГИТА,
НИТРОФУРАНТОНА, ИЗОНИАЗИДА, ПРОПИЛТИОУРАЦИЛА
· ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ: ВЫСОКИЕ ТИТРЫ АМА; ИНОГДА
ТОЛЬКО ПРИ ПОМОЩИ КОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ
(НЕЭФФЕКТИВНОЙ ПРИ ЭТОМ ЗАБОЛЕВАНИИ)
· ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ: РЕЗУЛЬТАТЫ
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РЕТРОГРАДНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ
· АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ: АНАМНЕЗ, ПРИЗНАКИ
ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА, БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ
· НЕАЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОГЕПАТИТ: БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ
 Лечение
Цель — полная ремиссия, предотвращение
прогрессирования заболевания.
схемы показания

Европейское общество по изучению печени (EASL)

Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD)
Британским обществом гастроэнтерологов (BSG)
 Аутоиммунный гепатит
Типичный больной Больной К.
Женщина • Мужчина
Молодой и посменопауза • Молодой
Повышение т/аминаз • Атака гепатита
Системные проявления • Без системных проявлений
Гамма-глобулины, IgG • Гамма-глобулины, IgG
Наличие аутоанител • Серонегативный
Ответ на ГКС • Ответ на ГКС
 Кафедра факультетской терапии
1. 2006 г.
Длительное течение аутоиммунного гепатита с синдромом
Шегрена и различными аутоиммунными проявлениями
Л.Г. Александрия, Э.Р Мавлявлиева, М.И.Дылевская
2. 2012 г.
Первичный билиарный цирроз в сочетании с аутоиммунным
гепатитом: перекрестный синдром
Е.И. Захарько, О.С. Аришева, И.В. Гармаш.
3. 2012 г.
Аутоиммунный гепатит с моноклональной гаммапатией.
А.П. Кубанова, студ.С.С.Сафарова, студ.О.В. Исаева,
И.В. Гармаш, Т.Ш. Мирилашвили
4. 2014 г.
Аутоиммунный гепатит с выраженной неврологической
симптоматикой, регрессировавшей на фоне
иммунносупрессивной терапии преднизолоном.
А.А. Алексанян, С.В. Виллевальде, И.В. Гармаш, О.С. Аришева .
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
НЕ БОЛЕЙТЕ …
АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ (Критерии диагностики)

• Сывороточные Ig – Ig G – выше нормы не в 1,5 раза выше нормы

– вероятн.
• Повышение гамма глоб
• Отсутствие других этиологических факторов: серонегативность,
не употребляет алкоголь
• Вирусные маркеры – серонегативность по вирусным маркерам
• Др. этиологические факторы – не употребляет алкоголь
• Выраженный ответ на иммуносупрессивную терапию

ИТОГО: ДИАНОЗ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ

ВЕРОЯТНЫМ