ГЭРБ: современные подходы к

лечению.
Прокинетики в гастроэнтерологии

Доц Гармаш И.В.

РУДН, 2021
 Значение ГЭРБ
Cнижает качество жизни пациентов не меньше, чем
сердечнососудистые, психические и др
заболевания.1
Главная причина развития аденокарциномы
пищевода (68-90%)2
У 5-10% пациентов с пищеводом Барретта
аденокарцинома развивается в течение 10-20 лет.2
Пищевод Барретта увеличивает риск развития
аденокарциномы пищевода в 30-125 раз3

1. Revicki DA et al. Am J Med. 1998;104(3):252-8

2. UMHS GERD Guideline, January 2007
3. Haggit RS. Hum Pathol 1994; 25(10): 982-93
 Монреальский консенсус
(2006): Определение ГЭРБ
ГЭРБ – это состояние которое развивается в
результате заброса содержимого желудка в
пищевод и вызывает у больного
мучительные симптомы и/или приводит к
развитию осложнений

Vakil N et al. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-20.

 Структура ГЭРБ

НЭРБ –
Эрозивная
неэрозивная Пищевод
рефклюксная
рефлюксная Барретта
болезнь
болезнь

60-70% 20-30% 6-12%

Fass R, Dickman R. GI Motility online (May 2006)

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo42.html.
(Последнее обращение 26.08.2012)
Монреальский консенсус (2006):
Клиническая картина ГЭРБ

Пищеводные Внепищеводные
синдромы синдромы

Синдромы Связь с ГЭРБ

Синдромы, Связь с ГЭРБ
повреждения установлена
проявляющиеся предполагается
пищевода
только 1. Рефлюкс-кашель
симптомами 1. Рефлюкс-эзофагит 1. Фарингит
2. Рефлюкс-
2. Рефлюкс- 2. Синусит
1. Типичный ларингит
стриктура 3. Идиопатический
рефлюкс-синдром 3. Рефлюкс-астма
3. Пищевод Барретта легочный фиброз
2. Синдром 4. Синдром
4. Аденокарцинома 4. Рецидивирующий
загрудинных болей рефлюкс-эрозий
пищевода средний отит
зубов

Vakil N et al. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-20.

Распространенность ГЭРБ в России
(Исследование МЕГРЭ)

Критерий наличия ГЭРБ - изжога и/или

регургитация 1 раз в неделю и чаще в
течение последних
Лазебник Л.Б., Машарова12 мес.
А.А., Бордин Д.С. и соавт. Терапевтический архив 2011;1:45-50
 Гетерогенность ГЭРБ

Эндоскопическая диагностика:
Кислый рефлюкс Щелочной рефлюкс
(гастроэзофагальный) (билиарный)
 Классификация рефлюксов
и состав рефлюктата

1. Гастроэзофагеальный (кислый)
Состав рефлюктата (соляная к-та)
рН снижается до 4
2. Дуоденогастральный (щелочной)
Состав рефлюктата (желчь)
рН повышается до 7
3. Смешанный
Состав рефлюктата (соляная к-та+желчь)

В норме в н/3 пищевода рН = 6.

Лос-Анджелесская классификация
эзофагита

Степень Степень
A B
повреждения повреждения
слизистой слизистой
оболочки, оболочки,
ограниченные ограниченные
ее одной ее одной
складкой; складкой;
длина каждого длина как
Степень
не превышает Степень
минимум
одного
5 мм
C D
превышает 5
мм
повреждения
повреждения
слизистой слизистой
оболочки, оболочки
распространяю охватывают
щиеся на две и как минимум
более складки; 75%
охватывают окружности
менее, чем 75% Lundell пищевода
LR et al. Gut. 1999;45(2):172-80.
 Клиника и диагностика
рефлюкса

Кислый Щелочной
Изжога Тошнота
Отрыжка Горечь во рту
– до приёма пищи - 1–2 часа до приёма пищи
– сразу после еды - 1 час после еды

Боли в эпигастрии Боли в эпигастрии с

иррадиацией в спину
Боль за грудиной Смешанный
вариабельно

Talley N., et al., 2006. Trukhmanov A.S., et al., 2014. Simanenkov

V.I., et al., 2015.
 Цели терапии ГЭРБ
Изменение образа жизни! (Борьба с избыточным весом,
дробное питание, ходьба и т.д.)
Цель №1
снижение желудочной секреции
Цель №2
восстановление тонуса и моторики
Цель №3
нормализация желчевыделения
Цель №4
связывание кислоты и желчи
Цель №5 (дополнительная)
восстановление поврежденных гастро- и эзофагоцитов

Вялов С.С., Чорбинская С.А. Гастроэзофагорефлюксная болезнь (ГЭРБ) диагностика, лечение

и профилактика: Мет. рек. № 338-12/23. – М.: Изд-во РУДН. – 2011. – 21 с.
 Терапевтические возможности курации
больных ГЭРБ

• ИПП
• Прокинетики
• УДХК
• Цитопротекторы
• Антациды
Пациенты с
заживлением эрозий
Правило Белла
пищевода

Правило
Белла
Эффективность
терапии ГЭРБ
определяется
продолжительностью
поддержания pH в
желудке > 4,0 в
течение суток

Длительность поддержания pH>4 в

желудке (часы)

Шептулин А.А. РЖГГК. - 2010. - Т.20.

- №6. - С.81-85.
 Цели терапии ГЭРБ

Краткосрочные Долгосрочные

• Быстрое купирование ППредотвращение

симптомов • Рецидивов

• Заживление эзофагита • Осложнений, в т.ч.

• рование симптомов стриктур, пищевода
Баррета,
аденокарциномы
редотвращение
• Рецидивов
Koya DL, Castell DO. Pract Gastroenterol 2006 – Vol.29, №1.
• Осложнений, в т.ч.
Cutler A et al. Dig Dis Sci. 2010;55(2):338-45
Freston JW, Triadafilopoulos G. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19 Suppl 1:35-42.
 Алгоритм лечения ГЭРБ
Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации
Диагноз Указание Вариант лечения Вариант Диспансерное
на наличия поддерживающей наблюдение
эзофагита в терапии
анамнезе

НЭРБ  Париет 20 мг в день  По обращаемости

+ прокинетик +
альгинат 4 недели
ГЭРБ Эрозивный Нет Париет 20 мг в день Париет 20 мг 1 раз в год
эзофагит 1 ст. + прокинетик +
альгинат 4 недели
Есть Париет 20 мг в день Париет 20 мг в день + 1 раз в год
+ прокинетик + прокинетик + альгинат
альгинат 4 недели 8-16 недель
ГЭРБ Эрозивный  Париет 20 мг в день Париет 20 мг в день + 1 раз в год
эзофагит 2-3 ст. + прокинетик + прокинетик + альгинат
альгинат 8 недель 24 недели
ГЭРБ Эрозивный  Париет 20 мг в день Париет 20 мг в день + 1 раз в год
эзофагит 2-3 ст. Язва + прокинетик + прокинетик + альгинат
пищевода, пептическая альгинат 8 недель 24-52 недели
стриктура, пищевод
Баррета

Диагностика и лечение ГЭРБ. Пособие для врачей – РГА – М., 2010

 Ингибиторы протонной помпы:
как назначать
Основной курс лечения
Эрозивная ГЭРБ Неэрозивная ГЭРБ
8 недель, а при недостаточно
Курс лечения быстром заживлении эрозий Не менее 4 недель
или язв — 12 недель

Приём ИПП (за 30-60

1 раз в сутки 1 раз в сутки
минут до еды)

Омепразол (омез, ультоп,

20 мг 20 мг/сут.
лосек)
Лансопразол (ланзап) 30 мг 30 мг/сут.

Рабепрозол (париет) 20 мг 10 мг/сут.

Пантопразол (Контролок,
40 мг 40 мг/сут.
нольпаза)
Эзомепразол (нексиум) 20 мг 20 мг/сут.
Согласно инструкции к применению пр
 Ингибиторы протонной помпы:
как выбрать
Рабепразол-максимальный антисекреторный
эффект, минимальные лекарственные
взаимодействия.
Эзомепразол-тяжёлые эрозивно-язвенные
поражения.
Пантопразол- минимальные лекарственные
взаимодействия.
Эзомепразол, рабепразол-1 раз в сутки.
Лансопразол-без учета приема пищи.
Омепразол-бюджетный вариант.
Инструкции к медицинскому пр
Неэффективность ИПП: что делать?

Выбрать оптимальные, патогенетически

обоснованные и максимально
индивидуализированные лечебно-
диагностические мероприятия у пациентов с
ГЭРБ, рефрактерных к ИПП
Терапевтические возможности курации
больных ГЭРБ
• Прокинетики (Итомед)
• УДХК (Урсосан)
• Цитопротекторы (Ребагит)
Возможности лечения резистентных форм ГЭРБ
–
активация двигательной функции желудка
и способность опорожнения желудка

• ИПП могут
замедлять
опорожнение
Добавочная
желудка,
терапия
«add-on • добавление
medication» прокинетика
устраняет этот
эффект
12 РКИ включая
2 403 пациентов
Комбинированная терапия приводит
к большим изменениям шкалы
симптомов
(95% Cl: 2.14–3.02, P < 0.00001)
Ren L.H., World J Gastroenterol. 2014(7); 20(9): 2412
2419.
Lim H.C., et al, Double-Blind Study. 2010; 138(5),
 Схема лечения кислого, щелочного и смешанного
рефлюксов

Альгинаты
Рефлюкс ИПП Итомед Уросан
, антациды

Кислый

по
Щелочно
требовани
й
ю
Смешанн
ый

1. Holtmann G., Talley N.J., Liebregts T., et al. A placebo-controlled trial of itopride in
functional dyspepsia. N. Engl. J. Med. 2006.; 354(8). 832–840.
2. Еремина Е.Ю., Зверева С.И., и др. Лечение пациентов с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью. Все ли вопросы решены? Клинические перспективы
гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 5.
 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ПРОКИНЕТИКОВ
Метокло Домпери ИТО- Тегас
ПОКАЗАТЕЛЬ прамид дон ПРИД ерд

Давление нижнего пищеводного сфинктера + 0 ++ 0

Перистальтика пищевода ? 0 + 0
Гастроэзофагеальный рефлюкс + 0 + 0

Эвакуация жидкой пищи из желудка + + ++ +/-

Эвакуация твердой пищи из желудка + + ++ +/-

Сократимость антрального отдела желудка + + ++ +/-

Опорожнение желчного пузыря 0 ? + 0

Увеличение тонкокишечного транзита после ? 0 ++ +

еды
Увеличение тонкокишечного транзита + ? ? +
натощак
Пропульсивная активность толстой кишки +/- 0 + ++

Толстокишечный транзит 0 0 + ++
 Сравнительная характеристика различных
прокинетиков
Эффект Итоприд Метоклопрамид Домперидон

Прокинетический Выраженный Выраженный Выраженный

Д2 антагонист,
Механизм Ингибитор Д2 антагонист,
Д2 антагонист
действия ацетилхолин- 5-HT4 агонист
эстеразы

Противорвотное
Умеренное Выраженное Умеренное
действие

Удлинение
Не вызывает Не вызывает Вызывает
интервала QT

Экстрапирамидные
Редко Часто Редко
эффекты
 ПЕРЕКРЫТИЕ СИМПТОМОВ

Раннее насыщение Метеоризм

Рвота
Боль в животе

Тошнота ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
ДИСПЕПСИЯ СРК Запор

Вздутие
Вздутие живота
Тяжесть в
эпигастрии ГАСТРО-
ЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ Отрыжка
РЕФЛЮКС
Дисфагия

Изжога Срыгивание

Talley N. См.: Modlin IM (ed.) From Gastrin to GERB: A century of Acid Suppression.
Tylney Hall Lectures, Felsenstein CCCP; 8-9 апреля 2005 года
Независимо от приема слабительных
симптомы сохраняются

В основе хронического запора – нарушение

моторики кишечника
Wald A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:917
Camilleri M et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(9): 1113-23
IPSOS Russian Constipation Market Research, 2011
В основе хронического запора – нарушение моторики

Среднее кол-во
пропульсивных сокращений
толстой кишки в сутки1 Пропульсивная
моторика при
запоре:

• Меньше
сокращений1

• Ниже скорость
сокращений2

• Меньше
1. Adil E. Bharucha, Constipation, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, Vol. 21, No. 4, pp. 709–731, 2007
2. SSC Rao, Constipation: Evaluation and Treatment of Colonic and Anorectal Motility Disorders, Gastrointest Endoscopy Clin N Am
19 (2009) 117–139
Изменение кишечной
микрофлоры и запор

? ?
ПРИЧИНА
или
СЛЕДСТВИЕ
 Применение прокинетиков

1. Функциональная диспепсия.
2. Хронический гастрит.
3. Гастро - эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
4. Синдром раздраженного кишечника (СРК).
5. Дисфункции желчного пузыря и желчевыводящих
путей.
6. Гастропарез и дуоденостаз.
 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
ИТОПРИД
ИТОПРИД блокирует дофаминовые рецепторы подтипа D2 и
подавляет деградацию ацетилхолина

СИНАПС

потенцирую
вызва

2.ИТОПРИД
aктивирует высвобождение
ацетилхолина, подавляет его
разрушение, ингибируя AChE
ИД
фамина, который Ацетат
ику ЖКТ

холин
AChE

Постсинаптические клетки-мишени - гладко-мышечные клетки

 ИТОМЕД:
НАИЛУЧШИЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ
1. ИТОМЕД СЕЛЕКТИВНО ДЕЙСТВУЕТ НА ПОДТИП Д-2
РЕЦЕПТОРОВ В ЖКТ:

- Не оказывает аритмогенного эффекта.

- Не удлиняет интервал QT.
- Не повышает риск развития внезапной
сердечной смерти.
- Не влияет на АД.

2. ИТОМЕД НЕ ПРОНИКАЕТ ЧЕРЕЗ ГЭБ:

- Не вызывает экстрапирамидных расстройств.
- Не приводит к нарушению менструального цикла.
- Не вызывает гинекомастию и галакторею.
- Не метаболизируется через цитохром Р450
 ИТОМЕД:
СРАВНЕНИЕ С ОРИГИНАЛЬНЫМ ИТОПРИДОМ
ITOMED tabl (PRO.MED. CS Praha) и GANATON tabl (Abbot, Германия)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 100 % БИОЭКВИВАЛЕНТНОСТЬ

 ИТОМЕД
ФОРМЫ РЕЖИМ
ВЫПУСКА ДОЗИРОВАНИЯ:
1. Суточная доза = 150 мг,
по 1 таб. (50 мг) 3 раза в сутки
ДО еды.

2. Средняя продолжительность
курса = 1 месяц
(упаковка №100).

3. Длительность курса зависит от

клинического состояния пациента.
50 мг ИТОПРИДА При необходимости ИТОМЕД
№40 и №100 таблеток, можно применять длительно.
покрытых пленочной оболочкой
 МЕТОКЛОПРАМИД:
Побочные эффекты метоклопрамида связаны с его действие на ЦНС.
Экстрапирамидные нарушения (мышечные гипертонусы, гиперкинезы,
спазмы лицевой мускулатуры),
НЯ со стороны ЦНС - головная боль, головокружения, сонливость,
депрессии),
Нарушение гормонального статуса -гиперпролактинемия (повышение уровня
гормона пролактин), галакторея, нарушения менструалного цикла,
Влияние на АД - повышение или понижение АД независимо от исходных
значений.
В настоящее время препараты метоклопрамида рекомендованы Европейским
медицинским агентством (ЕМА) для КРАТКОСРОЧНОГО ПРИЕМА (до 5
дней), ТОЛЬКО для купирования отсроченной тошноты и рвоты после
химио- и лучевой терапии и не более 30 мг в сутки и не рекомандованы
для лечения расстройства желудка, изжоги или замедленном опорожнении
желудка.
 Метоклопрамид -
ограничение
использования

Комитет по контролю лекарственных средств Нет доказательств четкого преимущества

Европейского агентства по лекарственным
средствам (EMA) рекомендовало внести изменения
в использовании препаратов, содержащих
метоклопрамид включая ограничения в дозе и
продолжительности лечения... основанный на
оценке пользы и риска, всех показаний и всех
возрастных групп
метоклопрамида при лечении пареза желудка,
диспепсии и ГЭРБ.
ГЭРБ - это хроническое заболевание, требующее
длительного лечения и, следовательно, подвергать
пациентов чрезмерному риска хронических
неврологических побочных эффектов

РЕКОМЕНДОВАНО ограничить использование метоклопрамида:

• не более 5 дней
• с максимальной дозой 0,5 мг / кг массы тела в сутки (30 мг/день)

НЕ РЕКОМЕНДОВАНО использовать метоклопрамид:

• для лечения функционального расстройства желудка,
• изжоги (рефлюкса)
• длительного нарушения из-за медленного опорожнения желудка – гастропарезе

33
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Metoclopramide-containing_medicines/human_referral_000349.jsp&mid=WC0b
01ac05805c516f
 Кардиотоксичность домперидона

В Европе в 2010 году были опубликованы результаты двух новых

эпидемиологических исследований относительно риска желудочковой
аритмии и внезапной сердечной смерти и возможной связи с применением
домперидона

Был сделан вывод, что есть доказательства, что в высоких дозах (более 30
мг/сут) или у пациентов старше 60 лет прием домперидона может быть
ассоциирован с повышенным риском развития тяжелой желудочковой
аритмии и внезапной сердечной смерти

Ch.van Noord et al., 2010

Сайт: Itomed.ru