Инфа́ркт миока́рда

• Инфа́ркт миока́рда (серде́чный при́ступ) — одна

из клинических форм ишемической болезни
сердца, протекающая с развитием ишемического
некроза участка миокарда, обусловленного
абсолютной или относительной недостаточностью
его кровоснабжения.
 Эпидемиология.
• Эта форма ишемической болезни сердца является одной
из наиболее распространенных причин смертности среди
людей среднего и старшего возраста, особенно в
экономически развитых странах. Частота острого инфаркта
миокарда (IMA), согласно «Регистру острого инфаркта
миокарда», различается в разных странах, составляя 1,7–
7,3 случаев среди мужчин, 0,2–1,6 случаев среди женщин
на 1000 населения в возрасте от 20 до 64 года. Но все чаще
встречаются случаи острого инфаркта миокарда у молодых
людей - до 40 лет. Общая частота острого инфаркта
миокарда составляет 5/1000 населения в год.
 Этиология
• Основной причиной острого инфаркта миокарда является
атеросклероз крупных коронарных артерий (при
уменьшении просвета сосудов более чем на 50% или
даже на 75% - критический стеноз).
• При отсутствии интракоронарного тромбоза окклюзия
может быть вызвана спазмом сосудов.
•У молодых людей возможные причины
неатеросклеротического острого инфаркта миокарда
также рассматриваются: - воспалительные процессы -
коронариты (при системном васкулите, сифилисе,
красной волчанке) - коронарная эмболия; - травма
сердца.
 Основные факторы риска при остром инфаркте
миокарда:
 нарушения липидного обмена
 диабет
 высокое кровяное давление
 наследственная предрасположенность
 курение
 возраст от 40 до 60 лет
 ожирение
Низкий уровень физической активности
Загрязнение атмосферы
Пол (мужчины чаще страдают от инфаркта миокарда, чем женщины)
 чрезмерные физические усилия
 психоэмоциональный стресс
 некоторые гемодинамические расстройства -
значительное повышение артериального давления,
тахиаритмии, снижение частоты сердечных сокращений
 Алкоголизм
Инфаркт миокарда в прошлом и манифестация любых
других проявлений атеросклероза
Воспалительные заболевания кишечника (в частности
болезнь Крона и язвенный колит)
 Морфопатология.
Основными морфопатологическими изменениями, которые
служат определенными критериями для
анатомопатологического диагноза ОИМ, являются:
наличие некроза (недавний инфаркт миокарда),
недавняя окклюзия коронарной артерии (тромбоз,
кровоизлияние в атероматозную бляшку или эмболия).
Эквивалентные признаки: прогрессирующий стеноз -
уменьшение как минимум одного просвета коронарной
артерии более чем на 50%, наличие постинфарктного рубца.

.
• Некроз миокарда выявляется макроскопически в течение
примерно 24 часов после клинического начала острого
инфаркта миокарда, а микроскопически - в течение
примерно 4-6 часов.
• Инфаркт может быть трансмуральным (от эндокарда до
эпикарда) или интрамуральным (субэндокардиальный).
• Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз
характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2
недели после инфаркта некротический участок начинает
замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование
рубца происходит через 1-2 месяца.
 классификация:
• Острый инфаркт миокарда классифицируется (согласно ВОЗ) в
соответствии со следующими критериями:
• I. По течению:
 острый инфаркт миокарда с длительностью заболевания 4
недели
рецидивирующий инфаркт миокарда - появление новых вспышек
некроза в течение 4 недель с момента появления первых
симптомов
 старый острый инфаркт миокарда, продолжающийся более 4
недель после его возникновения (излеченный инфаркт миокарда и
инфаркт миокарда, диагностированный электрокардиографией или
другими исследованиями).
• II. По локализации: острый инфаркт миокарда стенки:
передний, нижний, задний
• III. По наличию или отсутствия осложнений:
без осложнений или с осложнениями
• Клинические формы :
 типичная или стенокардическая ангинозная боль
 атипичные формы: астматическая, брюшная,
цереброваскулярная, аритмическая, периферическая и
силенциозная (бессимптомная).
 Клиническая картина
Основным клиническим проявлением является
загрудинная боль продолжительностью более 20
минут, которая является основным клиническим
критерием в диагностике этого заболевания.
Боль интенсивна и длится в течение нескольких часов
или даже дней; она распространяется по всей грудной
клетке, отдаёт в плечо, лопатки, левую руку, реже в
аналогичных областях справа, в некоторых случаях и в
области шеи и челюсти, в эпигастральной области.
• купируется после применения наркотических анальгетиков,
нитраты неэффективны.
• Повторные и продолжительные боли являются признаками
стойкой ишемии миокарда, расширения области некроза и
неблагоприятного прогноза.
• Боль часто сопровождается одышкой, беспокойством,
выраженным потоотделением, профузный (липкий) пот
головной болью, головокружением или даже обмороком.
• В некоторых случаях также могут возникнуть дискомфорт в
животе, тошнота, рвота, метеоризм.
• Нередко встречаются аритмии. Как правило это
различные формы экстрасистолий или фибрилляция
предсердий.
• Нередко единственным симптомом инфаркта
миокарда является внезапная остановка сердца.
• Позже, через 12-24 часа, температура - 38, которая
длится 5-7 дней и является проявлением некроза
сердечной мышцы или осложнений при остром
инфаркте миокарда.
 • При объективном осмотре
• общее состояние больного может быть различным: от
удовлетворительного до очень тяжолого состояния (в зависимости от
величины некроза, возникших осложнений). При острой боли больной
взволнован, кожа бледная, влажная, с признаками акроцианоза.
• В легких могут быть признаки венозного застоя до острого отека легких -
выслушиваются влажные хрипы.
• при перкуссии - нормальные или слегка сдвинутые влево границы сердца,
• при аускультации - ослабленные тоны сердца, особенно I тон, в более
тяжелых случаях - ритм галопа, систолическое шум на верхушке сердца.
• Артериальное давление в первые часы часто повышается в результате
стресса, а затем меняется от случая к случаю; В случае кардиогенного шока
артериальное давление низкое, сопровождающееся олиго и анурией.
Пульс нитевидный.
 • Атипичные формы ИМ
• В некоторых случаях симптомы инфаркта миокарда могут носить атипичный
характер. Такая клиническая картина затрудняет диагностику инфаркта
миокарда. Различают следующие атипичные формы инфаркта миокарда:
• Абдоминальная форма — симптомы инфаркта представлены болями в
верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В
данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого
панкреатита.
• Астматическая форма — симптомы инфаркта представлены нарастающей
одышкой. Симптомы инфаркта напоминают симптомы приступа
бронхиальной астмы.
• Безболевая ишемия миокарда наблюдается редко. Возможна слабость.
Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным
диабетом, (у которых нарушение чувствительности является одним из
проявлений болезни (диабета)).
• Церебральная форма — симптомы инфаркта представлены
головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами;
нарушение восприятия.
• Коллаптоидная форма — начинается с развития коллапса; в клинике
доминируют резкая внезапная артериальная гипотензия, головокружение,
появление холодного пота, потемнение в глазах. Расценивается как
проявление кардиогенного шока.
• Аритмическая форма — начинается с пароксизма нарушения ритма сердца;
• Периферическая — отличается локализацией боли в области горла, в левой
руке, конце левого мизинца, в шейно-грудном отделе позвоночника, нижней
челюсти.
• Отёчная — у больного появляются одышка, слабость, сравнительно быстро
отеки и даже асцит, увеличивается печень — то есть развивается острая
правожелудочковая недостаточность.
• Комбинированная — сочетает различные проявления нескольких атипичных
форм.
 • Параклинические исследования.
• Диагноз острого инфаркта миокарда основан на 3 основных
группах диагностических критериев: клинический,
электрокардиографический и лабораторный.
• Клинические критерии: состояние стенокардии
продолжительностью более 20-30 минут (включая атипичные
боли), признаки острой сердечной недостаточности, одышка,
сердечная астма, легочный стаз до отека легких, кардиогенный
шок.
• Лабораторные критерии в первые часы после приступа
стенокардии увеличивают сывороточную концентрацию
органоспецифических ферментов (креатининфосфокиназа (КФК),
лактодегидрогеназа (ЛДГ), аспартатаминотрансфераза (АСАТ).
• Оценка биохимических маркеров: T тропонины
(специфические сердечные ферменты - сердечные
сывороточные маркеры), миоглобиновая фракция
фермента креатинфосфокиназы миокарда (CFK-MB) -
отражает некроз миокарда. Результаты должны быть
доступны в течение 60 минут.
• Другие лабораторные исследования:
• 1. Гемограмма: лейкоцитоз, слегка увеличенный СОЭ
сохраняется в течение 1-2 недель.
• 2.биохим.- Фибриноген, глюкоза, С-реактивный белок -
высокий, но не специфичный для диагностики.
• Электрокардиографические критерии -
электрокардиограмма является одним из
основных методов диагностики острого
инфаркта миокарда. Электрокардиографическое
исследование проводится как можно раньше, при
малейшем подозрении на острый инфаркт
миокарда, повторяется - особенно в первые часы и
дни.
• Стадия развивающегося инфаркта миокарда (0-6 часов)

• Стадия развивающегося инфаркта миокарда

• Куполообразный сегмент ST выше изолинии
• Сегмент ST сливается с зубцом T
• Зубец R высокий
• Зубец Q невысокий
• Острая стадия инфаркта миокарда (6-7 суток)

• Острая стадия инфаркта миокарда

• Отрицательный зубец T
• Уменьшение амплитуды зубца R
• Углубление зубца Q
• Заживающий инфаркт миокарда (7-28 суток)

• Заживающий инфаркт миокарда

• Отрицательный зубец T
• Сегмент ST приближается к изолинии
• Заживший инфаркт миокарда (на 29 сутки — до нескольких лет)
• Заживший инфаркт миокарда (на 29 сутки — до нескольких лет)

• Заживший инфаркт миокарда

• Стойкий зубец Q
• Сниженная амплитуда зубца R
• Положительный зубец T
• Комплекс ST на изолинии
• Другие исследования:
• Эхокардиография указывает на нарушения моторики
стенки сердца в пораженной области.
• Радиоизотопные исследования (сцинтиграфия
миокарда) редко используются в диагностике острого
инфаркта миокарда.
• Инвазивное исследование - катетеризация сердца,
используемая как для диагностических целей, так и для
реваскуляризации пораженного миокарда.
• Самая высокая смертность наблюдается в первые часы, пока
пациенты не госпитализированы, а в последующие дни
снижается; в общей сложности смерть наступает примерно у
30-35% пациентов.
• Основные осложнения возникают примерно у половины
пациентов с острым инфарктом миокарда:
• - острая недостаточность левого желудочка, кардиогенный
шок;
• - нарушения ритма;
• - тромбоэмболические осложнения;
• - механические осложнения - разрывы сердца;
• - постинфарктный синдром дресслера, перикардит и др.
 лечение
• Помните! Предоставление медицинской помощи
начинается с первого контакта с пациентом!
• цели:
 Восстановление коронарного кровотока.
Ограничение расширения области некроза.
Профилактика и лечение осложнений.
Догоспитальное неотложное лечение.
• - физический и психологический покой (полусидячее положение);
• - контроль: Ps, A/Д,ЧД.
• Уменьшение ишемии. Обязательно :
Ацетилсалициловая кислота 150-325 мг (растворимая в желудке)
 нитроглицерин 0,5 мг сублингвально, при необходимости дозу можно повторить
через 5 минут. (до 3 таблеток - 1,5 мг) под контролем артериального давления
(избегать у пациентов с систолическим артериальным давлением менее 90 мм рт. ст.);
• Подавление болевого синдрома:
• внутривенные опиоиды (5-10 мг. Морфина сульфат. с Атропином) или другие
анальгетики (Фентанил 0,1 мг + Дроперидол 2,5 мг внутривенно)
• обязательно:
• - вызвать специализированной службы экстренной медицинской помощи (112);
• - транспортировка в больницу (через службу скорой медицинской помощи);
• - динамическое наблюдение за пациентом.
• В специализированных отделений или отделений реанимации и интенсивной
терапии лечение включает:
• • Подъязычный нитроглицерин (если боль сохр.)
• • 325 мг ацетилсалициловой кислоты.
• • Внутривенные опиоиды (5-10 мг морфина сульфат), если боль сохраняется.
• • Кислород (2-4 л / мин), при одышке
• • гепарин внутривенно 60-70 ЕД / кг (макс. 5000 МЕ) при отсутствии
противопоказаний или эноксипарин или фондапаринукс 2,5 мг внутривенно
• • Бета-адреноблокаторы: метопролол, атенолол (при систолическом
артериальном давлении> 100 мм рт. Ст. и при отсутствии других
противопоказаний
• • При необходимости назначают: психотропные, седативные,
антидепрессанты
• • Строгий постельный режим, диета
• Protocol orientativ de reabilitare fizică a pacienţilor cu infarct mioardic acut necomplicat (PCN)
• - 1 zi - regim strict la pat.
• - 2 zi - se permite şederea în pat, şederea în fotoliu lângă pat, utilizarea masuţei.
• - 3 zi - pacientul se poate deplasa în jurul patului, se permite utilizarea viceului sub supravegherea
personalului medical.
• - 4– 5 zi -pacientul poate efectua plimbări scurte în salon, în ziua a 4-a până la 10 minute de plimbare, în ziua
a 5-a până la 20 minute plimbare sub supravegherea personalului medical.
• - 6– 7 zi -pacientul poate efectua plimbări în secţie până la 30 minute. Din ziua a 6-a se permite a face duş.
• - 7– 14 zi -pacientul treptat va lărgi activitatea fizică, va relata medicului senzaţiile şi simptomele apărute în
timpul efortului. Înainte de externare se va aprecia toleranţa la efort fizic prin urcarea scărilor la două nivele.
• Reţineţi! Protocolul recuperării fizice a bolnavilor cu infarct mioardic acut complicat va fi individualizat.
• Dieta: Primele 4-12 ore – nu primeşte hrană, doar lichide limpezi. Meniul trebuie să conţină alimente bogate
în K, Mg, fibre, dar sărace în Na. La pacienţii cu diabet zaharat – restricţia dulciurilor.
• Monitorizarea pacientului:
• • Examen clinic la fiecare 2 săptămâni în prima jumatate de an şi lunar în a II-a jumatate de an.
• • Hemoleucograma la fiecare 3 luni, Examenul biochimic Colesterol, Trigliceride 2 ori/an.
• • Electrocardiograma – lunar în prima jumătate de an, apoi 1 data la 3 luni.
• • Ecocardiografia la nevoie consult cardiologic de 2 ori/an consult cardiochirurgical la nevoie.
• Tratamentul medicamentos de lungă durată (profilaxie secundară)
• • Controlul tensiunii arteriale, glicemiei, profilului lipidic şi tratamentul preventiv de
durată.
• • Acid acetilsalicilic 0,150-0,325mg zilnic în lipsa contraindicaţiilor.
• • Statine – pentru scăderea colesterolului sangvin.
• • Beta-adrenoblocantele trebuie administrate tuturor pacientilor cu infarct miocardic
acut.
• • Inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei sunt indicaţi pe termen lung pacienţilor
cu diabet, hipertensiune arterială sau boală renală cronică în lipsa contraindicaţiilor.
• Profilaxia primară include măsurile de combatere a factorilor principali de risc:
• • tratamentul hipertensiunii arteriale
• • abandonarea fumatului
• • prevenirea şi tratamentul dislipidemiilor
• • tratamentul corect a diabetului zaharat şi sindromului metabolic.