Лечение ИБС

Модификация образа
жизни и контроль ФР
Характеристики здорового питания
 Основные цели
медикаментозного
лечения

Устранение Профилактика
симптомов
заболевания ССО
 Лечение, направленное на
устранение симптомов заболевания
Приступ
Для устранения приступа стенокардии
рекомендуется назначить органические
нитраты короткого действия
Купирование приступа стенокардии

Нитроглицерин
Изосорбида динитрат

Эффект наступает через 1,5—2 мин

Максимум через 5—7 мин.

Если приступ не купируется в течение 15—20 мин, в том

числе после повторного их приема
возникает угроза развития ИМ.
 Препараты первой линии
• I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин
БАБ / • для ЧСС до 55–60 уд/мин
не-ДГП-БКК

•III—IV ФК
БАБ + ДГП-БКК •для достижения ФК I
 БАБ

•Снижают ЧСС, АД
•Обладают антиишемическим действием.

Улучшают прогноз
•после перенесенного ИМ (в течение первого года),
• с низкой фракцией выброса ЛЖ
• хронической СН.

• БАБ назначают в минимальной дозе, которую

при необходимости постепенно повышают до полного
устранения приступов стенокардии или достижения
максимально допустимой дозы.
Дигидропиридиновые БКК:
-амлодипин Недигиропиридиновые БКК
-нифедипин -Дилтиазем
-фелодипин -Верапамил
Преимущественно Преимущественно
действуют на тонус действуют на миокард.
артериол. Они уменьшают ЧСС,
Снижают постнагрузку, угнетают сократимость
улучшают кровоток и миокарда и
доставку кислорода в атриовентрикулярную
ишемизированной зоне проводимость, оказывают
сердца. антиаритмическое
действие.
Одновременно могут
повышать ЧСС и снижать неДГП-БКК схожи с БАБ.
системное АД.
 Оценка эффективности
Оценку эффективности терапии следует
проводить
• по частоте приступов стенокардии в неделю
• по потребности в приеме
короткодействующего нитроглицерина
• по расстоянию, которое проходит пациент
до появления приступов стенокардии, или по
его возможности подъема по лестнице.
 Препараты второй линии
При недостаточной эффективности
препаратов 1-й линии рекомендуют добавить
к лечению один из препаратов 2-й линии:
• Органические нитраты
• Ивабрадин
• Триметазидин
• Ранолазин
• Никорандил
 Синусовый
ритм ЧСС покоя
>70 уд/мин

Ивабрадин

на фоне ФВ <35%
приема
БАБ, иАПФ ,АА
При наличии
противопоказаний к
назначению БАБ или не-ДГП-
БКК рекомендуется назначить
ивабрадин при ЧСС > 80 и
синусовом ритме
Не рекомендуется одновременное
назначение не-ДГП-БКК с
ивабрадином, за исключением
случаев, когда, несмотря на
комбинированную терапию в
максимально переносимых дозах,
сохраняется ЧСС > 80 уд/мин
Не рекомендуется
комбинированное назначение:
-БАБ с не-ДГП-БКК
-ДГП-БКК с не-ДГП-БКК
из-за риска суммирования
побочных эффектов
 Пациенты с низким АД
У пациентов с низким АД рекомендуется начинать антиангинальную
терапию с препаратов в очень низких дозировках с 
преимущественным применением лекарств, не оказывающих
влияние/слабо влияющих на АД.

ББ или НДП БКК в низких дозах могут быть назначены в  качестве

начальной терапии под контролем их переносимости.

Ивабрадин (у пациентов с  синусовым ритмом), ранолазин или

триметазидин также могут быть использованы.
 Пациенты
с низкой ЧСС

У пациентов с исходной брадикардией

(ЧСС <60 уд./мин) следует избегать или
назначать с осторожностью препараты,
снижающие ЧСС (ББ, ивабрадин и БКК,
снижающие ЧСС), а при необходимости
их назначения, начинать с очень низких
доз. Предпочтительно назначать
антиангинальные препараты, не
снижающие ЧСС
Никорандил является нитратным производным никотинамида с антиангинальными эффектами,
сходными с таковыми у нитратов или ББ. Побочные эффекты: тошнота, рвота и потенциально
тяжелые язвенные поражения полости рта, кишечника и других слизистых оболочек

Ранолазин является селективным ингибитором позднего тока ионов натрия. Побочные эффекты
включают головокружение, тошноту и запор. Кроме того, ранолазин удлиняет интервал QTc, и 
поэтому требуется осторожность при применении у  пациентов с синдромом удлиненного QT-
интервала, а также при совместном применении с другими препаратами, удлиняющими
интервал QT

Триметазидин (в дозе 35 мг 2 раза/сут.), добавленный к ББ (атенололу), уменьшает проявления

стресс-индуцированной ишемии миокарда, что было доложено Европейским агентством по 
лекарственным средствам в июне 2012г. Он попрежнему противопоказан при болезни
Паркинсона и  двигательных расстройствах, таких как тремор (дрожание), ригидность мышц,
нарушения ходьбы и  синдром беспокойных ног.

На нитраты быстро развивается толерантность. Не рекомендуют назначать при атеросклерозе

каротидных артерий, так как могут вызывать выраженную гипотензию.
Лечение, направленное
на профилактику
сердечно-сосудистых
осложнений
Антиагрегантная
терапия
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной
ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов
рекомендуется назначение ацетилсалициловой
кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки. Прием строго в
период наибольшего приема пищи.

При непереносимости АСК для профилактики ССО в

качестве альтернативного ингибитора агрегации
тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС
рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг в
сутки
У пациентов со стабильной ИБС,
имеющих высокий и средний риск
ишемических событий и не имеющих
высокого риска кровотечения,
рекомендуется рассмотреть
возможность присоединения к АСК
второго ингибитора агрегации
тромбоцитов.
 Под высоким
• сахарного диабета,
ишемическим риском
подразумевают требующего приема
медикаментов
наличие у пациента
• перенесенного ИМ
многососудистого • атеросклеротического
поражения поражения периферических
коронарных артерий, артерий
в сочетании с как • ХБП с СКФ 15–59 мл/мин/1,73
минимум одним из м2.
признаков:
 Под средним • многососудистое поражение
ишемическим коронарных артерий
риском • сахарного диабета, требующего
подразумеваю лечения
т наличие у • рецидивирующего ИМ
пациента как • ЗПА
минимум • ХСН
одного из
• ХБП рСКФ 15-59 мл/мин/1,73м2
признаков:
 • внутричерепного кровоизлияния
• ишемического инсульта или другой
Под высоким внутричерепной патологии в анамнезе
риском • недавнего кровотечения из ЖКТ
• анемии вследствие потери крови из ЖКТ, другой
кровотечени патологии ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным
риском кровотечения
я понимают • печеночной недостаточности
наличие у • геморрагического диатеза
• старческого возраста и синдрома «хрупкости»,
больного • ХБП, требующая диализа или рСКФ <15
мл/мин/1,73м2.
 Варианты усиления терапии
АСК
вторым антитромботическим
препаратом:
 У пациентов, перенесших ИМ
и не имевших кровотечений в первый год ДАТ,
рекомендуется рассмотреть возможность ее
продления
в виде сочетания АСК

-с уменьшенной дозой тикагрелора (60 мг 2 раза в сутки) вплоть до 36 месяцев

-с клопидогрелем 75 мг

-с прасугрелом в дозе 10 мг в день (5 мг при массе тела менее 60 кг или

возрасте старше 75 лет) более 1 года у пациентов стабильной ИБС, перенесших
ИМ и подвергнутых ЧКВ для профилактики ССО
У пациентов со стабильной ИБС,
высоким риском тромботических
осложнений и невысоким риском
кровотечений рекомендуется
рассмотреть возможность длительного
использования АСК в дозе 75–100 мг в
сочетании с ривароксабаном в дозе 2,5
мг 2 раза в сутки
Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов после планового ЧКВ
у пациентов со стабильной стенокардией и синусовым ритмом

К АСК рекомендуется добавить клопидогрел в

поддерживающей дозе 75 мг в сутки после
на 6 месяцев стентирования вне зависимости от типа
установленного стента для коронарных
артерий.

в случае возникновения жизнеугрожающего

до 3 месяцев кровотечения или его высокого риска
продолжительность приема клопидогрела

до 1-го месяца в случае очень высокого риска кровотечения

Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов у пациентов со стабильной ИБС и
фибрилляцией предсердий

прямых ингибиторов
тромбина
(дабигатрана
этексилат)
ПОАК
прямых ингибиторов
фактора Xa
(апиксабан,
ривароксабан)
 Пациентам со стабильной ИБС и ФП
мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2- VASc ≥ 2
женщинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 3

рекомендуется длительная терапия антитромботическими средствами

Пациентам со стабильной ИБС и ФП

мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2- VASc ≥ 1
женщинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2

рекомендуется рассмотреть необходимость длительной терапии

антитромботическими средствами
 У пациентов со стабильной ИБС и ФП и с ИМ в
анамнезе и высоким риском повторных
ишемических событий, не имеющих
повышенного риска жизнеугрожающих
кровотечений
ПОАК
рекомендуется рассмотреть возможность
АСК/ присоединения к антитромботическому средству
клопидогрел для перорального приема АСК в суточной дозе
75–100 мг или клопидогрела в суточной дозе 75
мг с целью профилактики ССО
Алгоритм выбора режима антитромботической терапии у больных ФП
после планового чрескожного коронарного вмешательства
 Антитромботическая терапия после планового ЧКВ у
пациентов со стабильной ИБС и фибрилляцией предсердий
или иными показаниями для приёма антитромботических
средств
Всем пациентам с ФП при отсутствии
противопоказаний рекомендуется назначать
не АВК, а ПОАК
Прямые ингибиторы фактора Xa
- апиксабан в дозе 5 мг х 2 раза в сутки Рекомендуется предпочесть
-ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз в сутки возможность использования
Прямые ингибиторы тромбина ривароксабана в дозе 15 мг в
- дабигатрана этаксилат в дозе 150 мг х 2 день или дабигатрана
раза в сутки) для длительной профилактики этаксилата в дозе 110 мг х 2
тромбэмболических осложнений, включая раза в день
инсульт
В случае если у больного
имеется
высокий риск кровотечения,
преобладающий над риском
тромбоза стента для коронарных
артерий и риском инсульта,
 Риски тромбоза стента
для коронарных артерий
ЧКВ на стволе ЛКА или проксимальном отделе ПНА

ЧКВ на последней функционирующей коронарной артерии

неоптимальное позиционирование стента для коронарных артерий

установка стентов для коронарных артерий длиной более 60 мм

бифуркационное стентирование с имплантацией двух стентов для
коронарных артерий
лечение хронических окклюзий
тромбоз стента для коронарных артерий в анамнезе,возникший
вопреки адекватной антитромботической терапии
сахарный диабет

ХБП.
 ИП
П
- Высокий риск кровотечений из ЖКТ
- Кровотечение ЖКТ в анамнезе
- АСК или комбинацию нескольких
антитромботических средств
- Всем пациентам, получающим
тройную антитромботическую терапию
 Ингибиторы протонной помпы, которые ингибируют
CYP2C19,
в  частности омепразол и  эзомепразол,
могут снижать фармакодинамический ответ на 
клопидогрел.
Хотя было показано, что это не  влияет на  риск развития
ишемических событий или тромбоза стента, но
совместное применение омепразола или эзомепразола
с  клопидогрелом обычно не  рекомендуется.
 Повышенный риск желудочно-кишечных
кровотечений
язвенная болезнь или желудочно- кишечное кровотечение в анамнезе

хроническое использование нестероидных противовоспалительных

средств или кортикостероидов

как минимум 2 из следующих признаков:

• -возраст 65 лет
• -диспепсия
• -желудочно-пищеводный рефлюкс
• -инфицирование Helicobacter Pylory
• -хроническое употребление алкоголя

по показанию профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и

двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом нестероидных
противовоспалительных препаратов.
Гиполипедимическая
терапия
Блокада
РААС
 АГ

иАПФ
-периндоприл ХСН при
ФВЛЖ
-рамиприл <40%,

АРАII
Препараты
при наличии
ИБС и ХСН: Хронических
Лозартан заболеваний
Валсартан
почек с начальной
и умеренной
Кандесартан
азотемией.
 Перенесенный
ИМ

Прием
СД
иАПФ,БАБ

Спиронолактон
Эплеренона

• СКФ <45
мл/мин/1,73 м2, ФВ ЛЖ ≤35% СН
• Калий >5,0
ммоль/л
 При сопутствующей АГ
целевой уровень АД

Первичная цель АД < 140/90 мм рт. ст.

Вторичная цель АД < 130/80 мм рт. ст. при условии

хорошей переносимости и в возрасте до 65 лет

не менее 120 и 70 мм рт. ст.

 Коррекция
сопутствующий
нарушений
углеводного
обмена
 Нарушение углеводного
обмена и СД увеличивают
риск ССО у мужчин в 3 раза, у
женщин в 5 раз — по
сравнению с лицами без
диагноза СД
 Лечение пациентов при
сопутствующем СД всегда
должно включать в составе
комплексной терапии
иАПФ или АРАII.
С целью коррекции уровня глюкозы крови
рекомендована терапия

Ингибиторы
натрийзависимого
• Эмпаглифлозин
котранспортера • Канаглифлозин
глюкозы 2-го типа
(SGLT2): • Дапаглифлозин

Агонисты
рецепторов • Лираглутид
глюкагоноподобного
пептида-1.
• Семаглутид
Хирургическое
лечение
Для плановой реваскуляризации миокарда
при стабильной ИБС проводят

ЧКВ КШ
 ЧКВ показано

пациентам с ИБС при сохранении

симптомов стенокардии
несмотря на проводимое
оптимальное медикаментозное
лечение при наличии
гемодинамически значимых
поражений коронарных артерий.
Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией и
безболевой ишемией миокарда

поражении ствола ЛКА >50%,

проксимальном стенозе ПНА >50%,

двух и трехсосудистом поражении со

стенозами >50% и сниженной фракцией
выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 35%),
Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией и
безболевой ишемией миокарда

большой площади преходящей ишемии

миокарда при нагрузочном стресс-
тестировании (>10% площади ЛЖ)

значимом ФРК, либо при стенозе > 50% в

единственной сохранной коронарной
артерии (при наличии задокументированной
ишемии миокарда; или ФРК < 0,80,
МРК<0,89; или стенозе > 90%)
Два типа стентов :
- стент для коронарных артерий,
выделяющий лекарственное
средств (СКАВЛС)
- стенты для коронарных
артерий металлические
непокрытые

Рекомендуется использование
радиального доступа для ЧКВ у
всех пациентов с ИБС
 АКШ

- это операция, при которой собственный

сосуд больного (обычно это внутренняя
грудная артерии или участок подкожной
вены ноги) пришивается к коронарной
артерии выше и ниже уровня сужения.
Таким образом, для крови создается путь
в обход пораженного или закупоренного
участка коронарной артерии.
- Внутренней грудной артерии (маммарокоронарное шунтирование)
- Большой подкожной вены нижней конечности (аутовенозное аортокоронарное
шунтирование)
- Лучевой артерии (аутоартериальное аортокоронарное шунтирование)
Спасибо за внимание!