Coplicatii BU - hemoragie

Baboi Diana
M1726
 Кровотечение из язвы является одним из тяжелых и опасных
осложнений язвенной болезни, которое является результатом
разрушения стенки сосуда, расположенного в зоне язвенного
дефекта. Эпизоду кровотечения, как правило, предшествует
период обострения язвенной болезни, имеющий характерную
клинику.
 Механизм
язвенный дефект
↓
Дно язвы достигает сосудов
↓
Истончение и некроз сосуда
↓
Кровотечение

Основные факторы,
которые влияют на
кровотечение-
Пожилой возраст
AINS
Антикоагулянты
глюкокортикоидные
Степени кровотечения
1. Легкая степень. Характеризуется однократной необильной рвотой или меленой.
Общее состояние удовлетворительное. Небольшая бледность кожи и слизистых. Пульс
удовлетворительного наполнения, 80-90 ударов в минуту. АД не ниже 100/70 мм рт.ст.
Дефицит ОЦК до 20%.

2. Средняя степень. Характеризуется обильной, часто повторяющейся рвотой кровью и

"кофейной гущей", меленой. Общее состояние средней тяжести. Выраженная
бледность кожи, липкий пот. Жалобы на выраженную слабость, головокружение. Пульс
100-120 ударов в минуту. АД 80-90 мм рт.ст. Дефицит ОЦК 20-30%.

3. Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена. Состояние тяжелое или
крайне тяжелое. Кожа и слизистые резко бледные. Возможна потеря сознания. Пульс
слабый, 130-140 ударов в минуту. АД 70-50 мм рт.ст. и ниже. Дефицит ОЦК свыше
30%. В ряде случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический
шок.
Классификация эндоскопической картины
кровотечения по Forrest (% - вероятность
рецидива):
F1 Продолжающееся кровотечение:
F la струйное кровотечение (90%);
Fib диффузное, подтекание крови из-под сгустка
(30%).
F2 Остановившееся кровотечение:
F2a наличие тромбированного сосуда (50%);
F2b сгусток крови, закрывающий язву,
фиксированный тромб (20%);
F2c наличие точечных тромбов (менее 5%).
F3 Отсутствие признаков кровотечения (менее 5%).
Клиника
• Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или
кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью.
• Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный
липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания,
жажда.

Физикальное обследование:
• поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при
тяжелой степени кровопотери – психомоторное возбуждение, бред,
галлюцинации,
• бледность кожных покровов, кожа покрыта потом;
• характер пульса: частый, слабого наполнения;
• АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
• ЧД: тенденция к учащению.
Диагностика
Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови: снижение
содержания эритроцитов, уровней
гемоглобина и гематокрита.
• Биохимический анализ крови:
повышение содержания сахара крови,
АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного
азота, мочевины, креатинина;
снижение общего белка.
• Коагулограмма: снижение ПТИ,
фибриногена, повышение МНО,
удлинение времени свертываемости
ЭФГДС
• наличие свежей крови со сгустками или
кофейной гущи в желудке или ДПК
свидетельствуют о свежем кровотечении;
• наличие язвенного дефекта слизистой (с
описанием размера, глубины, формы),
видимого кровоточащего сосуда в язве,
струйного/капиллярного подтекания
крови;
• наличие рыхлого сгустка, темного
фиксированного тромба, гематина на дне
язвы
 Лечение
Медикаментозное лечение
ИТТ при тяжелой степени
ИТТ при легкой степени кровопотери :
ИТТ при средней степени
кровопотери: • При кровопотере 30-40% ОЦК (1500-
кровопотери:
• Кровопотеря 10-15% ОЦК 2000 мл): в/в кристаллоидов
Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500
(500-700 мл): внутривенное (декстроза, натрия хлорида 0,9%,
мл): в/в кристаллоидов (декстроза ,
переливание кристаллоидов натрия ацетат, натрия лактат) и
натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат,
(декстроза, натрия ацетат, коллоидов (сукцинилированный
натрия лактат) и коллоидов
натрия лактат, натрия желатин, раствор декстрана,
(сукцинилированный желатин,
хлорида 0,9%) в объеме гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль,
раствор декстрана,
200% от объема повидон, комплекс аминокислот для
гидроксиэтилкрахмал,
кровопотери (1-1,4 л); парентерального питания) в
аминоплазмаль, повидон, комплекс
соотношении 2:1 с общим объемом
аминокислот для парентерального
300% от объема кровопотери (3-6
питания) в соотношении 3:1 с общим
литров).
объемом 300% от объема
кровопотери (2,5-4,5 литров);
Показано переливание компонентов
крови
 Эндоскопический гемостаз
Показания к ЭГ:
Противопоказания ЭГ:
• Больным с высоким риском рецидива
кровотечения; • Невозможность адекватного доступа к
источнику кровотечения;
• При наличии пульсирующего или
диффузного кровотечения; • Массивное артериальное кровотечение,
особенно из под крупного плотного
• При наличии пигментированного бугорка;
фиксированного сгустка;
• При рецидиве кровотечения у больных
• Опасность возникновения перфорации
пожилого и старческого возраста с тяжелой
органа в процессе гемостаза
сопутствующей патологией с высоким
риском операции
Принципы и методы эндоскопического гемостаза при кровотечении из язвы
желудка и ДПК
При видимом сосуде в дне язвы (и в случае
активного кровотечения, и в постгеморрагическом
периоде) применяют:
• а) клипирование (клипса накладывается на сосуд);
• б) инъекционный метод (обкалывание язвы по
периметру гипертоническим раствором
адреналина в разведении 1:10 000 с последующим
введением под основание сосуда склерозантов или
коагулянтов в минимальных дозах);
• в) коагуляционный метод (моно- и биполярная
электрокоагуляция, тепловой зонд, лазерная
коагуляция, аргоноплазменная коагуляция);
• г) инъекционный метод + коагуляционный метод.
При видимом сосуде в дне язвы (и в случае
активного кровотечения, и в постгеморрагическом
периоде) применяют:
• а) клипирование (клипса накладывается на сосуд);
• б) инъекционный метод (обкалывание язвы по
периметру гипертоническим раствором
адреналина в разведении 1:10 000 с последующим
введением под основание сосуда склерозантов или
коагулянтов в минимальных дозах);
• в) коагуляционный метод (моно- и биполярная
электрокоагуляция, тепловой зонд, лазерная
коагуляция, аргоноплазменная коагуляция);
• г) инъекционный метод + коагуляционный метод.
При наличии фиксированного тромба-сгустка клипирование
(который часто прикрывает сосуд)
производят:
• а) удаление тромба-сгустка (активным
отмыванием или гильотинным способом);
• б) эндоскопический гемостаз или
профилактику рецидива кровотечения из
видимого сосуда.
При отсутствии визуализации сосуда и в
случаях активного и остановившегося
кровотечения можно применять:
• а) клипирование язвы;
• б) обкалывание язвы по периметру
гипертоническим раствором
адреналина в разведении 1: 10 000 с
целью компрессии сосудов, а под
основание язвы - склерозанты или
коагулянты для облитерации сосудов; электрокоагулиция
• в) коагуляцию дна язвы.
 Хирургическое лечение
Палиативные
радикальные
Прошивание п-образным швом
кровоточащей язвы, иссечение • Резекция желудка
кровоточащей язвы, прошивание • Ваготомия
кровоточащего сосуда в дне язвы.
• Резекция+ваготомия
 Резекция

Бильрот-1 Бильрот-2
предусматривает удаление Резекция желудка по Бильрот-П в модификации
Гофмейстера-Финстерера также предусматривает
2/3 желудка вместе с удаление 2/3 желудка и привратником, ушивание
привратником и наложение культи двенадцатиперстной кишки и наложение
гастродуоденоанастомоза. гастроеюноанастомоза с короткой или длинной
приводящей петлей тонкой кишки и рядом мер,
предупреждающих ускоренную эвакуацию пищи
из культи желудка и заброс пищи в приводящую
петлю
 Ваготомия
Селективная Стволовая
• вагусная денервация только • предполагает пересечение обеих стволов
кислотопродуцирующих отделов желудка - блуждающих нервов на уровне
дна и тела - с сохранением иннервации абдоминального отдела пищевода с
антрального отдела желудка и прочих денервацией всего желудка и органов
органов. Она выполняется путем брюшной полости.
пристеночного пересечения нервов,
одновременно с сосудами по малой
кривизне желудка с сохранением обоих
нервов Латерже.
 Спасибо
за
внимание