CASO CLÍNICO

Dra. EMY LUZ TAPIA

INTERNO Yerko Ramiro Quispe

GESTIÓN 2011
FILIACIÓN
NOMBRE: Alicia Gonzales Saavedra
EDAD: 69 años

ESTADO CIVIL: Soltera

OCUPACIÓN: Rentista

PROCEDENCIA: Provincia Nor Yungas-

Coroico
RESIDENCIA: Zona Gran Poder

CAMA: 4

SALA: 3

SERVICIO: Neurología

FECHA DE INTERNACIÓN: 16 de mayo

del 2011
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS

qPaciente fue Colecistectomizado

en diciembre del 2010; ha estado
recibiendo tratamiento por
Gastroenterología por Síndrome
ictérico y probable Neoplasia de
vías biliares.
qDiagnosticado de Cirrosis hepática
por biopsia en esa oportunidad.
qPortadora de Sonda T de Kehr
permanente.
qFue internado con Dx. Sindrome
Motivo de internación

qDesorientación
qNauseas
qVómitos
qAlzas térmicas
qAstenia
qAdinamia
qOrinas fétidas

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
qCuadro clínico de 1 día de
evolución caracterizado por
presentar desorientación en
tiempo, espacio y persona;
que se acompaña con nauseas
que llegaban a vómitosde tipo
alimenticio y posteriormente
de tipo bilioso; además de
astenia, adinamia , malestar
general y orinas fétidas, por
Examen físico general

qEn regular malas condiciones

generales; piel y mucosas
ictéricas, deshidratadas,
desorientada, afebril, estado
nutricional deficiente, en
decubitodorsal pasivo; solo
responde a estimulos
doloroso; Glasgow 10/15.
qSignos vitales: PA: 90/60
Examen físico segmetario
qOjos: cataratas en ambos lados, con
escleras ictéricas +++, pupilas
isocóricas fotorreactivas.
qBoca: mucosa oral levemente
secas, ictérica
qTórax: asimétrico, con evidente
sifo-escoliosis derecha, Pulmones:
difícil de valoración debido a que
el paciente se encuentra
desorientada, no colabora con el
examen. Corazón: ruidos
 Examen físico segmetario
qAbdomen: cicatriz de Khocher
subcostal derecha con orificio de
salida de Sonda T de Kehr con
débito bilioso de 200 ml; a la
palpación profunda
aparentemente doloroso en región
epigastrio y mesogastrio.
qExtremidades:se evidencia edema
en ambos miembros inferiores,
hasta las rodillas, signos de
Godet ++, perfusión distal
 Examen COMPLEMENTARIOS
HEMATOLOGÍA (03-05-11).

H E M A T O LO G ÍA ( 0 4 - 0 5 - 1 1 ) .
ü GR: 5 350 000 ü G lice m ia : ll6 m g / d
ü GB: 1 9500 ü U R EA : 97 m g
ü Hematocrito: 50%
ü IN R : 2 . 1 7
ü Hemoglobina: 16.6
g/dL ü C re a tin in a : 1 . 2

ü Segmentados: 86% ü B T:6 .8 B I: 2 . 6

ü Linfocitos: 8 B D : 4 .2
ü Monocitos: 2 üT G O : 1 3 1 U / L
ü T. Protrombina: 18 üT G P : 6 1 U / L
segundos üT . P ro tro m b in
ü A. Protrombina: 33% 1 3 . 1 se g u n d o s
ü INR: 2.17 üA . P ro tro m b in
ü Creatinina: 1 8 5 .7 %
ü TGO: 140 üIN R : 1 . 1 7
ü TGP: 46 üE G O : N
ü BT:6.5 BI: 1.4 P A T O LÓ G IC O
BD: 5.1 ü
 Examen COMPLEMENTARIOS
 EXAMEN DE ESPUTO: E X A M E N D E C O N T R O L ( 06 - 05

ü C o le ste ro l:
Esputo I muestra (05-05-11) m g /d L
 Baciloscopia directa (-) ü Trig licé rid o s :
 m g /d L
Esputo II muestra: (06-05-11) ü H D L : 1 0 m g /d L .
E sp u to III m u e stra ( 0 9 - 0 5 - 1 1 )
 Baciloscopia directa (-)
B a cilo sco p ia d ire cta ( -)


 Cultivo de esputo: (06-05-11)

 Cocos Gram (+) ü
Estreptococcus alfa hemolítico
grupo viridans
Sensible: Ciprofloxacino,
Tetraciclina, Ceftriaxona,
Eritromicina, Azitromicina

Examen físico segmetario
qECG:extrasístole de tercera
derivación.
qECOCARDIOGRAMA:
qFEVI: 53%
qVI: dimensión y motilidad normal
qVD: moderadamente dilatadas,
motilidad normal
qAurículas: Dimensiones normales
qVálvula tricúspide de aspecto
normal con ligera insuficiencia,
sin HAP.
Impresión diagnóstica

qSíndrome ictérico
qCirrosis hepática
qEncefalopatía
hepática grado IV