PAPANICOLAOUPAPANICOLAOU-COLPOSCOPIA CLASIFICACIONES COLPOSCOPICAS

DRA. CLAUDIA I. LOPEZ SALDAA

HISTORIA
1935. Hinselmann calcula que el cncer de crvix transcurre de etapa preinvasora a invasora en un periodo de 10 a 15 aos. 1938. Hinselmann introduce el cido actico. 1939. Kraatz (Alemania) presenta el filtro verde. 1941. Mueller (Suiza) Etapa 0 para referirse al carcinoma in situ. 1943. Papanicolaou y Traut publican su primer libro sobre diagnstico de cncer mediante frotis vaginal.

1925. Hinselmann Colposcopio.

inventa

el

1926. Babes, (Rumania) propone el muestreo citolgico del cuello para el diagnstico del cncer. 1928. Schiller prueba con lugol. Papanicoloau presenta sus observaciones de frotis vaginal. 1931. Emmert (Estados Unidos) introduce el colposcopio en su pas, a travs de un artculo en el Journal of the American Medical Asssociation.

Apgar. Colposcopia Principios y prctica. 2 edicin, 2009, pp. 45-76

HISTORIA

1967. Richard (Estados Unidos) concepto neoplasia intraepitelial cervical (NIC) 1971. Grupo de Colposcopista Britnico : Coppleson, Pixley y Reid publican 1era edicion de su texto y establecen la zona de transformacin. 1980. Funda 1era Clinica de Displasia en Mxico. Dr. Fernando Cruz Talonia. 1982. Wright (Canada) desarrolla una nueva teora colposcpica de geometra tridimensional de NIC y los principios de erradicacin que depende de ella

1990. De Palo (Italia) : Colposcopia y Patologa del tracto genital inferior. 1993. En Mxico por decreto Presidencial se forma el Centro Nacional de Clnicas de Displasias. Hospital General de Mxico. 1996. Colegio Mexicano de Colposcopistas, por el Dr. Fernando Cruz Talonia. 2003. Libro de Texto de Colposcopia por Apgar, Brotzman y Spitzer : "Colposcopia Principio y Prctica ".
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ANATOMIA

Parte fibromuscular inferior del tero. FORMA: cilndrica o cnica. DIMENSIONES: 3 a 4 cm de largo y 2,5 cm de dimetro. SOSTEN: ligamento redondo y los ligamentos uterosacros. El conducto cervical desemboca en la vagina por el llamado orificio cervical externo.

ANATOMIA
Exocrvix: epitelio escamoso estratificado no queratinizante que contiene glucgeno. La unin epitelioestromal suele ser rectilnea. 4 capas

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ANATOMIA
Endocervix: epitelio cilndrico nica capa de clulas altas, con ncleos oscuros, cerca de la membrana basal Cubre un grado variable del exocrvix segn la edad, el nmero de partos y el momento hormonal de la mujer, fecunda o menopusica.

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ANATOMIA
Criptas endocervicales : 5 y 8 mm desde la superficie del cuello uterino Epitelio cilndrico no se produce glucognesis ni mitosis. No cambia de color tras aplicacin de Lugol, o retiene una leve capa de la solucin yodoyodurada

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ANATOMIA
Unin escamoso-cilndrica se presenta como una lnea bien trazada con un escaln, por la diferente altura del epitelio pavimentoso y del cilndrico. La unin escamoso-cilndrica visualizable en la niez, perimenarquia, pospubertad y primeros tiempos del perodo reproductivo se denomina UEC original.

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ANATOMIA
METAPLASIA: cambio o reemplazo de un tipo de epitelio por otro. NUEVA UNION ESCAMO-COLUMNAR: entre el epitelio escamoso metaplsico neoformado y el epitelio cilndrico persistente en el exocrvix. ECTOPRION: eversin del epitelio cilndrico endocervical hacia el exocrvix. Ms pronunciada en los bordes anterior y posterior del exocrvix y menos en los laterales. En esta zona se produce la transformacin fisiolgica a metaplasia escamosa, as como la transformacin anormal en el cncer cervicouterino
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ANATOMIA
METAPLASIA ESCAMOSA: El reemplazo fisiolgico del epitelio cilndrico evertido por un epitelio escamoso neoformado. La irritacin, por el medio vaginal cido, del epitelio cilndrico expuesto produce la aparicin de las clulas de reserva subyacentes, que proliferan, se hiperplasian y acaban formando el epitelio escamoso metaplsico. El primer signo de metaplasia escamosa es la aparicin y proliferacin de las clulas de reserva. No se conoce el origen exacto de las clulas de reserva, aunque suele considerarse que proceden del epitelio cilndrico, en respuesta a la irritacin por la acidez vaginal.

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ANATOMIA

ANATOMIA
ZONA DE TRANSFORMACION: La zona del cuello uterino donde el epitelio cilndrico ha sido reemplazado o est reemplazndose con el nuevo epitelio escamoso metaplsico . Corresponde al rea del cuello uterino limitada distalmente por la UEC original y proximalmente por el lmite ms lejano del epitelio metaplsico, definido por la nueva UEC . .

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ANATOMIA
Zona de transformacin normal: presenta metaplasia escamosa, incipiente o evolucionada, junto con zonas o islotes de epitelio cilndrico, sin signos de carcinognesis cervical. Zona de transformacin anormal o atpica: se observan signos de carcinognesis cervical, como cambios displsicos.

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PAPANICOLAOU

La prueba de Papanicolaou llamada as en honor de Georgios Papanicolaou mdico griego que fue pionero en citologa y deteccin temprana de cncer). Se toman muestras de clulas epiteliales en la zona de transicin del cuello uterino, en busca de anormalidades celulares que orienten a la presencia de una posible neoplasia de cuello uterino.

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PAPANICOLAOU

0.3 0.5% son consideradas no satisfactorias. 15% de las pruebas tienen calidad limitada por el oscurecimiento por sangre o inflamacin o reas de engrosamiento celular. Especificidad 79-100% media de 95% y sensibilidad 30-80% media 47%.
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PAPANICOLAOU

INDICACIONES: No citar al comienzo ni durante la menstruacin. Abstenerse de relaciones sexuales 48 hrs antes del examen. Evitar el uso de tampones, cremas vaginales, espumas y geles anticonceptivos 48 hrs antes de la prueba.

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PAPANICOLAOU

MUESTREO:
Toma circunferencial de la zona de transformacin cervical. Utilizar esptula de madera o de plstico. Cepillo endocervical insertar en el endocrvix no en cavidad endometrial. Rotar 180

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NOMENCLATURA

SISTEMA BETHESDA

Normal

Lesiones intraepiteliales escamosa de bajo grado LGSIL Coilocitosis NIC I

Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado HGSIL NIC II NIC III

RICHART REAGAN

Normal Normal

Displasia leve

Displasia Displasia moderada severa

Carcinoma in situ

SISTEMA BETHESDA

Se desarroll para proporcionar un sistema uniforme de terminologa que condujera a unas guas claras de tratamiento para el cuidado del paciente. Celebr talleres en 1988, 1991 y 2001.

1988 Bethesda (Maryland) USA

Objetivo de establecer una nomenclatura uniforme y aclaratoria que facilitase la comunicacin entre el citlogo y el clnico.

1991 Se evalu su impacto y se

revisaron categoras

2001 9 foros de discusin

400 profesionales entre citopatlogos, citotcnicos y gineclogos 45 sociedades

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SISTEMA BETHESDA
Calidad de la muestra Cambios no neoplsicos Clulas endometriales ASCUS Lesiones intraepiteliales escamosas AGUS

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SISTEMA BETHESDA 2001

Calidad de la muestra

Bethesda 1991

Bethesda 2001

Insatisfactoria para evaluacin Insatisfactoria para evaluacin Insatisfactoria para evaluacin

Satisfactoria para evaluacin Insatisfactoria para evaluacin

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SISTEMA BETHESDA 2001

Calidad de la muestra

Satisfactoria para evaluacin

Describir la presencia o ausencia de componente endocervical o de zona de transformacin. Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra:
(< 75% -hemorragia, inflamacin, artefactos, etc-)

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SISTEMA BETHESDA 2001

Calidad de la muestra

Hemorragia

Agrupamiento

Defecto en fijacin

Inflamacin

SISTEMA BETHESDA 2001

Calidad de la muestra

Insatisfactoria para evaluacin

Muestra no procesada (especificar razn)
(Falta de identificacin, preparacin rota, etc)

Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar anomalas de la celularidad epitelial (especificar razn)
(> 75% hemorragia, inflamacin intensa, mala fijacin; insuficiente celularidad escamosa, etc.)

SIEMPRE QUE NO SE VEAN CLULAS ANMALAS

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SISTEMA BETHESDA 2001

Calidad de la muestra

Bethesda 1991: Clulas epiteliales escamosas bien preservadas, presentes en ms del 10% de la preparacin Bethesda 2001: La muestra ha de tener un mnimo estimado de aproximadamente 8.00012.000 clulas epiteliales escamosas bien preservadas

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SISTEMA BETHESDA 2001

Calidad de la muestra

Preparados con ThinPrep o AutoCyte Prep

Se requiere un mnimo de 5.000 clulas epiteliales escamosas bien preservadas

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SISTEMA BETHESDA 2001

Calidad de la muestra

Citopreparacin lquida

SISTEMA BETHESDA 2001

Cambios no neoplsicos

Bethesda 2001 Anomalas de la celularidad Anomalas de la celularidad Clasificacin general - categoras (opcional) epitelial epitelial Dentro de los lmites de la Negativo o glandular) (especificar escamosapara lesin normalidad intraepitelial o Malignidad Cambios celulares benignos Anomalas de la celularidad epitelial
(Incluir organismos y cambios celulares reactivos)

Bethesda 1991

Anomalas de la celularidad epitelial

(especificar escamosa o glandular)

Otros: Ej: Presencia de clulas

endometriales en mujer de > 40 aos. Neoplasias no epiteliales.
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SISTEMA BETHESDA 2001

Cambios no neoplsicos Bethesda 1991 Bethesda 2001

Diagnstico descriptivo
Cambios celulares benignos Cambios celulares benignos Infeccin Cambios reactivos
Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamacin (reparacin


Interpretacin/Resultados
Negativo para LI o malignidad Negativo para LI o malignidad Organismos Otros hallazgos no neoplsicos:
(opcional)

Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamacin (reparacin



tpica), Radiacin, DIU, atrofia (vaginitis atrfica), otros.

tpica), Radiacin, DIU

Atrofia


Clulas glandulares en posthister.

(endometriosis, adenosis, metaplasia)

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SISTEMA BETHESDA 2001

Cambios no neoplsicos

Listado de Organismos

 

 

Trichomonas Vaginalis Hongos morfolgicamente consistentes con Candida Desviacin de flora vaginal sugestiva de Vaginosis bacteriana* Bacterias morfolgicamente consistentes con Actinomyces Cambios celulares asociados con virus Herpes Simplex Otros.

* Predominio de cocobacilos consistentes con desviacin en flora vaginal Solomon D, et al, The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical
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ORGANISMOS
Hongos-candida Vaginosis bacteriana

ORGANISMOS
Tricomonas Herpes simple

SISTEMA BETHESDA 2001

Clulas endometriales

Clulas endometriales C

Introduccin
La citologa cervicovaginal no es una prueba adecuada para la deteccin de lesiones endometriales y no debe ser utilizada para tal fin si se sospechan

Clulas endometriales citolgicamente benignas

Clulas glandulares intactas exfoliadas, no arrastradas por procedimientos tcnicos (se excluyen clulas estromales e histiocitos)
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SISTEMA BETHESDA 2001

Clulas endometriales

Clulas endometriales
 

Categora General: Otros Interpretacin/Resultados: Presencia de cel. endometriales.- Ver comentario No evidencia de SIL (opcional)

Comentario: La presencia de cel. endometriales a partir de los 40 aos fuera de fase o tras la menopausia puede estar asociada con endometrio benigno, alteraciones hormonales y menos frecuentemente con anomalas uterinas o endometriales. Se recomienda correlacin clnica


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CELULAS ENDOMETRIALES

SISTEMA BETHESDA 2001

ASCUS

Bethesda1991

Bethesda 2001

Anomalas de la celularidad epitelial

ASCUS


Clulas escamosas atpicas

ASCUSProbable proceso reactivo

ASC-US
De significado indeterminado

ASCUSProbable SIL

ASC-H
No puede ser excluido una lesin escamosa de alto grado (HSIL)
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SISTEMA BETHESDA 2001

Clulas escamosas atpicas

DEFINICIN
Cambios citolgicos sugestivos de lesin intraepitelial escamosa que son cuantitativa o cualitativamente insuficientes para una interpretacin definitiva

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SISTEMA BETHESDA 2001

ASCUS

Clulas escamosas atpicas (ASC)

ASC-US (significado indeterminado)

   

90-95% de la totalidad de ASC Minora de casos ASCUS-proceso reactivo Muchos casos ASCUS-NOS o ASCUS-SIL

Se excluyen los casos que sugieren HSIL

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SISTEMA BETHESDA 2001

ASCUS

Clulas escamosas atpicas (ASC)

ASC-H (no puede excluirse HSIL)

5-10% de la totalidad de ASC  Tiene un alto valor predictivo para CIN2-3  Bibliografa: su asociacin con CIN2-3 es inferior al HSIL pero suficientemente mayor que para el ASC-US  Se sugiere comprobacin histopatolgica

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SISTEMA BETHESDA 2001

Lesin intraepitelial escamosa

Categoras

Lesin intraepitelial escamosa bajo grado

(HPV, CIN1/DISPLASIA LEVE)

Lesin intraepitelial escamosa alto grado

(CIN2,CIN3/DISPLASIA MODERADA, SEVERA O CIS) Hallazgos sospechosos de invasin

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SISTEMA BETHESDA 2001

Lesin intraepitelial escamosa
Bajo Grado: CIN-I/HPV

SISTEMA BETHESDA 2001

Lesin intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-II/HPV

SISTEMA BETHESDA 2001

Lesin intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-III

SISTEMA BETHESDA 2001

AGUS

Bethesda 1991

Bethesda 2001

Anomalas de la celularidad epitelial

AGUS
  

Clulas glandulares atpicas

  

Endocervical-Prob. reactivo Endometrial-Prob. reactivo Glandular-Prob. reactivo

Endocervicales-Nos Endometriales-Nos Glandulares-Nos Endocervicales-Prob. neoplsico (Endocervicales prob. AIS) Glandulares- Prob. neoplsico

Endocervical-Prob. neoplsico (incluido AIS)  Endometrial- Prob. neoplsico  Glandular- Prob. neoplsico


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SISTEMA BETHESDA 2001

AGUS

Clulas glandulares atpicas (AGC)

Este diagnstico no debe superar el 1% del total (0.3-0.5%) Seguimiento y correlacin histolgica (Bibliografa)
  

SIL: 9-43% Carcinoma: 3-9% AIS: 1-7%

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SISTEMA BETHESDA 2001

AGUS

Clulas glandulares atpicas (AGC)

Criterios Morfolgicos
Muestran solo algunos de los criterios que definen el AIS

Benignidad-malignidad
  

Membrana nuclear irregular Clulas sueltas atpicas Citoplasmas escasos

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SISTEMA BETHESDA 2001

Clulas glandulares atpicas
AG-Probable proceso neoplsico endocervical

SISTEMA BETHESDA 2001

AGUS

Consideraciones sobre el manejo clnico Diagnstico de AGC : colposcopia y biopsia EC  Muestra endometrial si > 35 aos  AGC con colposcopia y biopsias negativas : seguimiento cada 4 a 6 meses hasta que tenga 3 o 4 citologas normales. Si aparece un segundo AGC, plantearse conizacin, biopsia endometrial o Eco plvica, entre otros.  Test de HPV de alto riesgo, pueden ayudar en colposcopias negativas

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COLPOSCOPIA

Evaluacin del aparato genital inferior especial atencin al epitelio superficial y vasos sanguneo del estroma subyacente. FUNCION PRINCIPAL: localizar epitelio de apariencia anmala y dirigir las biopsias a zonas en las que se sospeche presencia de NIC II y III o de cncer invasivo. Vulvoscopia, vaginoscopia anoscopia de alta resolucin. y

Apgar. Colposcopia Principios y prctica. 2 edicin, 2009, pp. 101-119

COLPOSCOPIA
INDICACION: resultado positivo en pruebas de tamizaje como: citologa positiva, inspeccin visual con cido actico (IVA) positiva, etc. ELEMENTO CLAVE: observacin de las caractersticas del epitelio cervical despus de la aplicacin de solucin salina isotnica, solucin de cido actico del 3% al 5% y solucin yodoyodurada de Lugol.

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COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIO

Microscopio de estereoscpico.

campo

Binocular, de baja resolucin. Fuente de iluminacin potente de intensidad variable que ilumina el rea bajo examen.

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INSTRUMENTAL

INSTRUMENTAL

INSTRUMENTAL

INSTRUMENTAL

INSTRUMENTAL

Bases de los procedimientos para el examen colposcpico

1. Aplicacin de solucin salina fisiolgica para estudiar minuciosamente la arquitectura vascular subepitelial. Es aconsejable usar un filtro verde para ver los vasos con ms nitidez

Apgar. Colposcopia Principios y prctica. 2 edicin, 2009, pp. 143-187

Bases de los procedimientos para el examen colposcpico

Bases de los procedimientos para el examen colposcpico

2. Aplicacin de solucin de cido actico del 3 al 5%. Causa hinchazn del tejido epitelial, en particular del epitelio cilndrico y de cualquier zona de epitelio escamoso anormal. Causa una precipitacin o coagulacin reversible de las protenas nucleares y las citoqueratinas.

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cido actico

cido actico

cido actico

cido actico

Bases de los procedimientos para el examen colposcpico

3. Prueba de Schiller El yodo es glucoflico y, en consecuencia, la aplicacin de una solucin yodada da lugar a la captacin de yodo por los epitelios que contienen glucgeno. Zonas que contienen glucgeno adquieren TEJIDOS CONT. GLUCOGENO TEJIDOS QUE NO CONT. un color castao oscuro o negro; zonas que carecen de glucgenoGLUCOGENO mantienen se incoloras o plidasEpitelio cilndrico o adquieren un color Epitelio escamoso metaplsico original amarillo mostaza o azafrn.
Epitelio escamoso metaplsico maduro Epitelio escamoso normal Epitelio escamoso metaplsico inmaduro NIC Cncer invasor

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Prueba de Schiller
TEJIDOS CONT. GLUCOGENO TEJIDOS NO CONT. GLUCOGENO

Epitelio escamoso metaplsico original

Epitelio cilndrico

Epitelio escamoso metaplsico maduro Epitelio escamoso normal

Epitelio escamoso metaplsico inmaduro NIC Cncer invasor

TEJIDOS CONT. GLUCOGENO

TEJIDOS QUE NO CONT. GLUCOGENO Epitelio cilndrico

Epitelio escamoso metaplsico original Epitelio escamoso metaplsico maduro Epitelio escamoso normal

Epitelio escamoso metaplsico inmaduro NIC Cncer invasor

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Prueba de Schiller

NDICE COLPOSCPICO DE REID MODIFICADO

RCI (puntuacin general)

Histologa

0-2 3-4 5-8

Probablemente NIC 1 Lesin superpuesta: Probablemente NIC 1 o NIC 2 Probablemente NIC 2-3

CLASIFICACION DE BARCELONA 2002

I. Hallazgos colposcpicos normales Epitelio escamoso original Epitelio Columnar Zona de transformacin II. Hallazgos colposcpicos anormales Epitelio acetoblanco plano Epitelio acetoblanco denso* Mosaico fino Mosaico grosero* Punteado fino Punteado grosero* Parcialmente positivo al Yodo Yodo negativo* Vasos atpicos*

CLASIFICACION DE BARCELONA 2002

III. Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasivo IV. Colposcopia insatisfactoria Unin escamoso-columnar no visible Asociacin con inflamacin o atrofia severas, trauma Cuello no visible V. Hallazgos miscelneos Condiloma Queratosis Erosin Inflamacin Atrofia Deciduosis Plipos * Cambios mayores

COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA

COLPOSCOPIA