PARTO

DISTOCICO

MARTIN PAYET

SCUDELLARI

Definicin.
Distocia,
del griego HYWXSOME. mal parto. Parto anormal o difcil.

Eutocia,
del griego IYXSOME. parto armonioso. Parto normal.
RAE. Dicc. de la Lengua Espaola. v21.2.0. 1992.

Definicin.
Desviacin de las diferentes fases del trabajo de parto normal. Sinnimos:
Trabajo de parto disfuncional. Progresin anormal del trabajo de parto.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Falta de progreso del parto.

Es un diagnstico intermedio de distocia. Debe identificarse la causa final de la distocia.

Causas de la distocia. Las 3 Ps.

Potencia.
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Producto (el pasajero).

Anormalidades del producto.

Pelvis.
Anormalidades del canal de parto.

Problemas de la potencia.
Contractibilidad uterina inadecuada.
Mltiples marcapasos uterinos. Malformaciones uterinas. Infeccin uterina.

Falta de fuerza para pujar (2a etapa).

Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y motor.
.

Problemas de la pelvis.
Desproporcin cefaloplvica.
Frecuencia 1 en 250 partos. Peso fetal o tamao ceflico mayores de lo usual (macrosoma, hidrocefalia, etc). El diagnstico definitivo es retrospectivo.

Tipo de pelvis.
Ginecoide y antropoide, buen pronstico. Androide y platipeloide, pronstico de distocia.

Deformaciones plvicas.
.

Problemas del producto.

Posicin anormal de la cabeza fetal.
Presentacin occipitoposterior. Detencin transversa profunda. Anormalidades de deflexin. Ms comunes en pelvis no ginecoides. Asinclitismo.

Problemas del producto.

Anormalidades fetales.
Hidrocefalia. Masas cervicales y sacras. Hidropesa fetal.

Incidencia.
Nulparas, 25% del total de partos. Multparas, 10% del total de partos. 40% de todas las indicaciones para cesreas (EUA, 1994).
50% en primeras cesreas. 21% en cesreas repetidas.

Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and 1994. Am J Pub Health. 1998. 88, 9.

Factores de riesgo. Maternos.

Edad materna >30 aos. No antecedente de parto vaginal. Parto distcico previo. Pelvis no ginecoide. Bajo o alto peso al nacer. Lesin uterina concomitante. Tener una madre con antecedente de distocia.

Berg-Lekas ML, et al. Familial occurrence of dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1998. 179(1), 117-21. Shy K, et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four race-ethnic groups. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182(6), 1363-70. Hamilton EF, et al. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4.

Factores de riesgo. Fetales.

Producto >4000 g. Producto masculino. No presentarse ceflico, de vrtex.

Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002. Eogan MA, et al. Effect of fetal sex on labour and delivery: retrospective review. BMJ. 2003.326(7381), 137.

Factores de riesgo. Mdicos.

Uso de induccin del trabajo de parto. Ambiente defensivo,
6% de los GOs reportan distocia y hacen cesreas sin indicacin por temor a una demanda. (USA, 1991).

Factores del mdico,

>40 aos. Graduacin antes de 1990. Trabaja solo. Poma en fase activa. on cesarean delivery rates... No usa bloqueo epidural PA. Effects of obstetrician characteristicsGynecol. 1999. 180,1364-72. Am J Obstet Segal S, et al. The influence of the obstetrician in the relationship between epidural Tener tasa alta >20% analgesia and cesarean section for dystocia. Anesthesiology. 1999. 91, 90-6. de cesreas.
U.S. Congress, OTA. Estimates of the Costs of Selected Defensive Medical Procedures en Defensive Medicine and Medical Malpractice.1994.

Tipos de distocia.
Prolongaciones Fase latente prolongada

Tipos de distocia

Retrasos

Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.

Detenciones

Desaceleracin prolongada. Detencin de la dilatacin. Detencin del descenso.

Tipos de distocia. Prolongaciones.

Fase latente prolongada.

Fase latente prolongada. Curvas.

10 9 8

fase latente normal

dilatacin cervical (c

7 6 5 4 3 2 1 0

fase latente prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 141516 17 18 1920 21 22 2324 25 26 2728 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Fase latente prolongada. Criterio diagnstico.

Fase latente prolongada.
Nulparas, >20 horas. Multparas, >14 horas.

Fase latente prolongada. Causa.

Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas.

Fase latente prolongada. Manejo.

Tratamiento expectante.
Reposo. Hidratacin. Analgesia con narcticos.

Tratamiento intervencionista.
Amniotoma. Estimulacin con oxitocina.

Tipos de distocia. Retrasos o demoras.

Retraso de la fase activa. Descenso retrasado.

Fase activa retrasada. Curvas.

10 9 8

dilatacin cervical (c

7 6 5 4 3 2 1 0

fase activa retrasada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 141516 17 18 1920 21 22 2324 25 26 2728 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Fase activa retrasada. Criterio diagnstico.

Retraso de la fase activa.
Velocidad de dilatacin
Nulparas <1.2 cm/hr. Multparas <1.5 cm/hr.

Causas.
Desproporcin cefaloplvica. Problemas de la deflexin.
.

Retraso de la fase activa. Manejo.

Estimulacin con oxitocina. Parto por cesrea.

Descenso retrasado. Curvas.

10 9 8

dilatacin cervical (c

7 6 5 4 3 2 1 0

retraso del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 141516 17 18 1920 21 22 2324 25 26 2728 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Descenso retrasado. Criterio diagnstico.

Descenso retrasado.
Velocidad de descenso
Nulparas <1.0 cm/hr. Multparas <2 cm/hr.

Causas.
Analgesia epidural. Bloqueo motor. Agotamiento fsico de la madre.
.

Descenso retrasado. Manejo.

Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento.
Continuar el trabajo de parto.

De otro modo,
Parto vaginal operatorio. Parto por cesrea.

Tipos de distocia. Detenciones o interrupciones.

Desaceleracin prolongada. Detencin de la dilatacin. Detencin del descenso.

Desaceleracin prolongada. Curvas.

10 9 8

dilatacin cervical (c

7 6 5 4 3 2 1 0

desaceleracin prolongada

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 141516 17 18 1920 21 22 2324 25 26 2728 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Desaceleracin prolongada. Criterio diagnstico.

Desaceleracin prolongada.
Nulparas, >3 hrs. Multparas, >1 hrs.

Causas.
Posicin fetal anormal. Desproporcin cefaloplvica

Desaceleracin prolongada. Manejo.

Estimulacin con oxitocina. Parto por cesrea.

Detencin de la dilatacin. Curvas.

10 9 8

dilatacin cervical (c

7 6 5 4 3 2 1 0

interrupcin de la dilatacin

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 141516 17 18 1920 21 22 2324 25 26 2728 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Detencin de la dilatacin. Criterio diagnstico.

Detencin de la dilatacin.
Nulparas y multparas, >2 hrs.

Causas.
Contracciones uterinas ineficaces.

Manejo.
Estimulacin con oxitocina. Parto por cesrea.
.

Interrupcin del descenso. Curvas.

10 9 8

dilatacin cervical (c

7 6 5 4 3 2 1 0

interrupcin del descenso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 141516 17 18 1920 21 22 2324 25 26 2728 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

Interrupcin del descenso. Criterio diagnstico.

Detencin del descenso.
Nulparas y multparas, >1 hrs.

Causa.
Contracciones uterinas inadecuadas. Desproporcin cefaloplvica. Posicin fetal anormal. Asinclitismo.
.

Manejo.
Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta agotamiento. Estimulacin con oxitocina. De otro modo, Parto vaginal operatorio. Parto por cesrea.

Diagnstico.
Historia clnica. Exploracin plvica. Partograma. Evaluacin de las 3 Ps.

Historia clnica.
Definir si la paciente est o no en trabajo de parto.
Historia de las contracciones.

Partograma o nota sobre la ltima exploracin plvica. Historia obsttrica previa. Historia de factores de riesgo.
Hughes J. Letter: Strict definition of labour is essential. BMJ 1994. 309, 1016.

Examen fsico.
Exploracin abdominal.
Maniobras de Leopold. Estimacin de peso.

Exploracin plvica.
Dilatacin, borramiento, posicin. Pelvimetra clnica. Cada 2 horas.

Partograma.
Tablas y grfica sobre las condiciones de la madre y el producto. Basado en los cervicogramas de EA Friedman. Desarrollado y aplicado clnicamente por Philpott y Castle a principios de los 1970s.
Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910. Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram. The Lancet. 1992. 340, 8813. Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992. 340, 8813.

Partograma de la OMS.
Partograma modelo. Estndar internacional de la OMS desde 1988.

Resultados del uso del partograma.

Disminuye:
el uso de oxitocina (59%), trabajos de parto mayores de 18 horas (49%), sepsis postparto (73%), uso de frceps (30%), cesreas por sospecha de DCP (75%).

Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. The Lancet. 1994. 343, 8910.

Evaluacin de anormalidades del producto.

Maniobras de Leopold.
Determinar posicin, presentacin. Estimar peso.

Ultrasonido.
Evaluar anormalidades fetales. Evaluar peso del producto. La estimacin de peso puede ser hasta 20% menor en el 3er trimestre.
.

Evaluacin del canal de parto.

Determinacin del tipo de pelvis. Pelvimetra clnica. Pelvimetra por rayos X, TAC o RMN. Pelvimetra por ultrasonido.
Se combinan las medidas fetales de US con las plvicas por rayos X o TAC para obtener el ndice fetoplvico.

Manejo.
Opciones de tratamiento/prevencin.
Amniotoma. Estimulacin con oxitocina. Uso de analgesia epidural. Revisin conjunta. Manejo activo del trabajo de parto.

SOGC. Clinical practice guidelines: Dystocia. Policy statement no. 40, October 1995.

Amniotoma.
Ruptura artificial de las membranas corioamniticas. Induce la liberacin de prostaglandinas. Acelera el trabajo de parto entre 1 y 2.5 horas.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002. Fraser WD, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour. . The Cochrane Library, 4, 2003.

Amniotoma. Tcnica.
Se revisa la dilatacin y el descenso. Se registra la frecuencia cardiaca fetal (antes y despus). La presentacin debe estar encajada. Se rasgan las membranas con pinzas Allis, con amniotomo o con los dedos. Se registra la calidad del lquido amnitico.

Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor. Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8. Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotoma. Riesgos.
Colapso de cordn. Infeccin neonatal y materna. Desaceleraciones de la FCF. Hemorragia en placenta de insercin baja o vasa previa. Lesin de la presentacin fetal. Asinclitismo.
Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Amniotoma. Contraindicaciones.
Las mismas que el parto vaginal. Placenta previa y vasa previa. Presentacin no encajada. Infecciones por VIH, herpes y hepatitis.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Estimulacin con oxitocina.

Pptido secretado por la hipfisis posterior que induce contracciones uterinas. El tero aumenta los receptores para oxitocina semanas antes del trabajo de parto (x300). Se administra IV. La respuesta es muy variable entre pacientes.
Gabbe Obstetrics, Induction of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002. Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor. Am Fam Physician. 2003. 67(10):2123-8.

Estimulacin con oxitocina. Dosificacin.

Ejemplo:
500 ml sol. glucosada + 2U oxitocina = 4 mU x ml 20 gotas = 1 ml = 4 mU 1 gota = 0.05 ml = 0.2 mU 8 gotas/min = 0.4 ml/min = 1.6 mU/min

Estimulacin con oxitocina.

Pueden ocurrir contracciones uterinas hipertnicas. Tiene efecto antidiurtico que puede causar retencin de lquidos. Potenca el efecto vasopresor de los simpticomimticos.

Gabbe Obstetrics, Induction of labor en . Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

Manejo activo del trabajo de parto.

Exploracin cervical cada 2 horas. Amniotoma al iniciar fase activa (por la pendiente). Induccin con oxitocina si la velocidad de dilatacin <1 cm/hr. Opcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa.
.

Complicaciones de la distocia.
Corioamnioitis. Cesrea. Lesiones fetales por mala posicin. Sufrimiento fetal.

Complicaciones de la distocia. Corioamnioitis.

Ruptura espontnea o artificial de membranas. Infecciones va vagina-crvix. Las pacientes con distocia sufren mayor cantidad de exploraciones cervicales.

Complicaciones de la distocia. Cesrea.

Prdidas sanguneas. Lesiones en vsceras. Infecciones. Dehiscencia y hernia. Retencin urinaria. Complicaciones de la anestesia.

Complicaciones de la distocia. Sufrimiento fetal.

Un trabajo de parto anormal se asocia con:
Sufrimiento fetal (si el partograma cruza la lnea de alerta).
Probabilidad 4x. Sensibilidad: 27%.

Necesidad de resucitacin fetal (si el partograma cruza la lnea de accin).

Probabilidad 4x. Sensibilidad: 8%.
Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram. The Lancet. 1992. 339, 8805.