PERSOALAN

KESEHATAN MASYARAKAT  NEGARA SEDANG BERKEMBANG (INDONESIA)  INSIDEN DAN PREVALENSNYA MASIH

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

     

SOSIOEKONOMI KEMISKINAN

 

PERUMAHAN KEPENDUDUKAN NUTRISI KEBERSIHAN LINGKUNGAN



SUMBER PENULAR AN DAYA TAHAN TUBUH STATUS IMUNOLOGIK(BCG) VIRULENSI DAN JUMLAH KUMAN

ETIOLOGI Mycobacterium Tuberculosa

KESUKARAN MENEGAKKAN DIAGNOSA

KLINIS DAN RONTGEN TIDAK KHAS BAKTERIOLOGIS TIDAK BANYAK DIHARAPKAN UMUMNYA - UJI TUBERKULIN - UJI BCG

PATOGENESE
SUMBER INFEKSI INFEKSI/LESI PRIMER ORANG TUA/DEWASA TB DEKAT PLEURA VISCERALIS (LAP.BAWAH PARU 95,93%) AIR BORNE (VIA UDARA) JAR.PARU MUDAH TERINFEKSI BASIL TB FOKUS PRIMER LIMFANGITIS LIMFADENITIS REGIONAL(CP) EKSUDASI & KONSOLIDASI LAP.ATAS PARATRAKEAL LAP.BAWAH/TENGAH HILUS TERBENTUK 2-10 MINGGU SETELAH INFEKSI

BESAR DAN INTENSITAS REAKSI BERGANTUNG: - JUMLAH BASIL TB - PRODUK YANG TERBENTUK - NATIVE RESISTANCE

PADA BAYI DAN ANAK FOKUS PRIMER LAP.BAWAH PARU DISERTAI KEL.REGIONAL MEMBESAR PENYEMBUHAN KALSIFIKASI

BAYI & ANAK KECIL PENYEBARAN LEBIH SERING HEMATOGEN TB PRIMER CENDERUNG SEMBUH SENDIRI, BERGANTUNG PADA : - KEKEBALAN UMUM/SPESIFIK - KEADAAN UMUM DAN GIZI - FREKUENSI DAN VIRULENSI BASIL TB

BESAR DAN INTENSITAS REAKSI BERGANTUNG PADA : 1. BAKTERI MENGALAMI ENGULF OLEH SURFACE MEMBRANE 2. BAKTERI TERTELAN DENGAN PHAGOSOME 3. TERJADI FUSI ANTARA PHAGOSOME DAN LYSOSOME 4. BAKTERI MENGALAMI DIGESTED

5. PENGHAMBATAN FUSI ANTARA PHAGOSOME DAN LYSOSOME 6. MENGHINDARI DIRI DARI PROSES HIDROLITIK DENGAN ADANYA RESISTENT BACTERIAL CELL WALL 7. BAKTERI MELARIKAN DIRI DARI VACUOLE KE CYTOPLASMA

CELL MEDIATED TOXICITY

1. ANTIGEN DITANGKAP OLEH ANTIGEN PRESENTING CEL (APC) 2. APC MEMBERIKAN ANTIGEN KEPADA T- LYMPHOCYTE T 3. T-LYMPHOCYTE BERPROLIFERASI MENJADI KOLONI CYTOTOXIC CELL (CTL) 4. CTL AKAN MENGENAL SEL YANG TERINFEKSI DAN AKAN MENGHANCURKAN TARGET CELL SECARA KONTAK LANGSUNG 5. TARGET SEL HANCUR

PENYEBARAN TBC
PERCONTINUITATUM  LYMPHOGEN  HEMATOGEN


- OCCULT HEMATOGENIC SPREAD - GENERALIZED HEMATOGENIC SPREAD - PROTRACTED/REPEATED HEM. SPREAD



BRONCHOGEN

PERJALANAN TB PARU PADA ANAK ( Time table Wallgren ) KOMPLEKS PRIMER

SETELAH MASA INKUBASI 6-8 MINGGU UJI TUBERKULIN (+)
3 BULAN

FOKUS INDOLEN, PERIKARDITIS, HEMATOGEN SELURUH ORGAN (HATI, USUS, GINJAL, OTAK, DLL), KEL.TIROID, PANKREAS DAN LAMBUNG, JRG TB MILIER

TB POST PRIMER ANAK BESAR & AKIL BALIG REINFEKSI ENDOGEN LERING SERING TERJADI PROSES DESTRUKSI
6 BULAN KELENJAR PADA DINDING BRONKUS MENGENAI MUKOSA BRONKUS BRONKITIS TB PRIMER

12 BULAN KALSIFIKASI (PERMULAAN PENYEMBUHAN)

1 - 5 TAHUN  FOKUS TIMBUL DI TULANG DAN SENDI  SPONDILITIS  KOKSITIS  DAKTILITIS ( SPINA VENTOSA)

A. FOCUS AND COMPLICATION

PRIMARY COMPLEX FOCUS & REGIONAL GLANDS RUPTURE OF FOCUS INTO PLEURAL SPACE WITH EFFUSION OCC PURULENT RUPTURE OF FOCUS INTO BRONCHUS CAVITATION ENLARGED FOCUS SOMETIMES LAMINATED ROUND OR COIN SHADOW

B. MEDIASTINAL (REG) NODES AND COMPLICATIONS

INCOMPLETE BRONCHIAL OBSTRUCTION INFLATION OF MIDDLE & LOWER LOBE COLLAPS RIGHT LOWER LOBE AFTER COMPLETE BRONCHIAL OBSTRUCTION WITHOUT CONSOLIDATION COLLAPS AFTER PARTIAL CONSOLIDATION SEGMENTAL LESION

EROTION INTO BRONCHUS, INHALATION AND AREAS OF TUB. BRONCHOCHOPNEUMONIA

PERICARDIAL EFFUSION POST RUPTUR OF NODE THROUGH PERICARDIUM

C. SEQUELE OF BRONCHIAL COMPLICATION

STRICTURE OF BRONCHUS CYLINDRICAL BRONCHIECTASIS IN AREA OF OLD COLLAPS WEDGE SHADOW WITH FIBROSIS AND BRONCHIECTASIS FOLLOWING CONTRACTURE OF SEGMENTAL LESION LINEAR SCAR OF FIBROSIS FOLLOWING SEGEMENTAL LESION

DIAGNOSIS
A. ANAMNESE/HETEROANAMNESE
PANAS, ANOREKSIA BB TURUN (TIDAK PATOGNOMINIS) HEMOPTOE JARANG RIWAYAT KONTAK DENGAN ORANGTUA/DEWASA PENDERITA TB

B. PEMERIKSAAN


FISIK
TB PRIMER UMUMNYA TANPA GEJALA BILA ADA KOMPLIKASI PNEUMONIA, EMFISEMA, ATELEKTASIS, EFUSI PLEURA DLL HARUS DILAKUKAN PEMERIKSAAN EKSTRA TORAKS SKROFULODERMA, PEMBESARAN KGB, COLD ABSCESS, TB TULANG/SENDI, CONJUNGTIVITIS PHLYCTENULARIS, ERITEMA NODOSUM

 UJI TUBERKULIN


UMUMNYA ADA 2 JENIS OT (OLD TUBERCULIN) PPD (PURIFIED PROTEIN DERIVATIVES)

CARA MANTOUX (INTRAKUTAN)

SENTRAL VOLAR LENGAN BAWAH DOSIS 0,1 ML OT 1/2000

PPDS 5 TU PPD RT23 2 TU

DIBACA SETELAH 48-72 JAM

DIAMETER INDURASI
10 MM : POSITIF 5-9 MM : MERAGUKAN
0-4 MM ULANG : NEGATIF DIULANG DENGAN KONSENTRASI LEBIH TINGGI
OT 1/100, PPD S 250 TU, PPD RT23 100TU

MODIFIKASI (UNDIP/RS KARIADI) POSITIF BILA

BELUM BCG SUDAH BCG

10 MM 15 MM

 UJI BCG
 

PADA PEM (KKP) DAN TB BERAT 0,1 ML BCG - INTRAKUTAN - REGIO DELTOID KIRI AMATI INDURASI SELAMA 7 HARI POSITIF PADA PEM 5 MM GIZI BAIK 8 MM

 PEMERIKSAAN RADIOLOGIK


UMUMNYA TIDAK MERUPAKAN PEMERIKSAAN DASAR

GAMBARAN RADIOLOGIK TB PARU NORMAL ATAU SEBALIKNYA PERUBAHAN EKSTENSIF RADIOLOGIK DAPAT TANPA KELAINAN FISIK KHAS : KOMPLIKASI PRIMER PEMBESARAN KELENJAR (PARA)TRAKEAL PENYEBARAN : MILIER, BRONKOGEN, ATELEKTASIS DAN EFUSI PLEURA TB PRIMER : PEMBESARAN KEL.LIMFE HILUS/PARATRAKEAL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DIAGNOSA PASTI BTA (+) SPUTUM/BILASAN LAMBUNG SECARA DIREK/KULTUR (BAKTERIOLOGIK) TIDAK PRAKTIS MEMBUAT DIAGNOSA TB PRIMER PEMERIKSAAN DARAH : PETUNJUK AKTIVITAS PROSES
LED : KEMAJUAN PENGOBATAN JUMLAH DAN HITUNG JENIS LEKOSIT : AKTIVITAS PENYAKIT

PEMERIKSAAN LAIN


HISTOPATOLOGI
BIOPSI TULANG, PLEURA, KEL.LIMFE DLL UNTUK DIAGNOSIS DAN EVALUASI PENGOBATAN

FUNGSI PARU
UMUMNYA TIDAK BANYAK TERGANGGU BILA MEMERLUKAN TINDAKAN OPERATIF

BTA : - SPUTUM
- ASPIRASI LAMBUNG - LCS

KEADAAN KLINIK
   

BERAT RINGANNYA VIRULENSI / JUMLAH BASIL DAYA TAHAN (IMUNITAS) PENDERITA FAKTOR LAIN KULIT BERWARNA USIA MENJELANG PUBERTAS WANITA LEBIH SERING ADA PENDERITA DALAM KELUARGA KONGENITAL ( VIA PLACENTA) SERINGNYA TERINFEKSI

BENTUK


INTRA TORAKS
LESI PRIMER KOMPLEKS PRIMER KOMPLIKASI LAIN TB POST PRIMER (TB PARU KRONIK)

EKSTRA TORAKS
TONSIL, ABDOMEN, CNS, KULIT , TULANG, SENDI, SALURAN CERNA, MATA, TELINGA

1. KOMPLIKASI TB PRIMER


FOKUS PRIMER
LAP. PARU BAWAH DEKAT PLEURA PLEURITIS EFUSI PLEURA ( 6 BULAN) WANG LOGAM (COIN LESION) KAVITAS PERKIJUAN BRONKUS

2. LIMFADENITIS REGIONAL
 

PERKIJUAN

ABSES

PECAH KE ARAH BRONKUS ( 9 BLN)

EMFISEMA ATELEKTASIS BRONKITIS TB KRONIS BRONKOPNEMONIA TB

3. HEMATOGEN ORGAN 2 TUBUH KLINIS (-) DAYA TAHAN TUBUH TURUN KOMPLIKASI BERAT
TB MILER MENINGITIS TB

1,2,3

12 BULAN
KALSIFIKASI TB POST PRIMER SPONDILITIS, KOKSITIS, DAKTILITIS

TB MILIER
ANAK DEWASA NEGRO KULIT PUTIH SIFAT  MULTIPEL HEMATOGEN MENINGITIS TB FOTO TORAKS SNOW STORM HEPATOSPLENOMEGALI, LEKOSITOSIS DEMAM TINGGI ANAK SAKIT BERAT UJI Mt BISA (-)

PLEURITIS TB


BENTUK
1 . KERING 2 . EKSUDATIF (UNILATERAL)

FISIK DIAGNOSTIK
SEPERTI PLEURITIS LAINNYA

PERBEDAAN TB ANAK DAN DEWASA

ANAK
PENYEBARAN DIMANA SAJA TU LAP. BAWAH KOMPLEKS PRIMER (+) PEMBESARAN KELENJAR (+) KALSIFIKASI (+) HEMATOGEN

DEWASA
LAPANGAN ATAS

(-) (-) (-)

BRONKOGEN

PENGOBATAN
DASAR PENGOBATAN TB PARU  FAKTOR KUMAN (POPULASI) A. POPULASI A - BERKEMBANG BIAK CEPAT - PADA DINDING KAVITAS/LESI - DENGAN pH NETRAL - DI LUAR SEL

B. POPULASI B

- KEADAAN DORMANT HAMPIR SEPANJANG WAKTU - KADANG AKTIF DALAM WAKTU YANG SINGKAT ( 1 JAM) - DALAM DINDING KAVITAS - EKSTRA SELULAR

C. POPULASI C
- TUMBUH SANGAT LAMBAT - pH RENDAH, LINGKUNGAN ASAM TERLINDUNG DARI OBAT TERTENTU - SEMI DORMANT (PERSISTEN) - INTRA SELULAR

D. POPULASI D - FULLY DORMANT

- TIDAK DIPENGARUHI OBAT, DIHANCURKAN OLEH MEKANISME TUBUH - INTRA SELULAR

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENGOBATAN



LUAS KERUSAKAN JAR.PARU OBAT SUKAR KONTAK KE M.O.

PADUAN OBAT TAKARAN OBAT LAMA PENGOBATAN KETERATURAN PENGOBATAN RESISTENSI OBAT

MASALAH PUTUS OBAT  ORGANISASI



PERINSIP PENGOBATAN PERMULAAN HARUS INTENSIF  REGIMEN PENGOBATAN KOMBINASI 2 MACAM OAT  RESISTENSI SESUAI DENGAN PENGAMATAN KLINIS


UMUMNYA - TB ANAK SENSITIF - MAKIN MUDA USIA KEMUNGKINAN RESISTENSI MAKIN KECIL

OBAT-OBAT YANG DIPAKAI INH : 10-20 mg/Kgbb/hari, oral sekali sehari Max. 300 mg/hari Dapat mencapai CSF 18 - 24 bulan Anak kurang gizi tambahkan vit.B6 RIFAMPISIN 10-15 MG/Kgbb/hari, oral sekali/hari perut kosong. Max. 600 mg/hari 6 - 9 bulan

STREPTOMISIN 20-40 mg/Kgbb/im, tiap hari atau 2-3 kali/minggu, selama 2-6 bulan ETAMBUTOL 15-25 mg/Kgbb/hari, oral sekali sehari selama 6-12 bulan Max. 1500 mg

PIRAZINAMID 15-30 MG/Kgbb/hari, oral, 2 x /hari Max. 2 gam, selama 2 bulan PAS 200-300 mg/kgbb/hari, oral, 2-3 x/hari Max. 12 gam, selama 12-18 bulan Jarang digunakan - dosis besar - tidak mengenakkan

KORTIKOSTEROID 1-2 MG/Kgbb/hari dibagi 3 dosis selama 2-4 minggu dosis diturunkan perlahan AJUVAN DAN EFEK ANTIINFLAMASI  MENINGITIS TB  TUBERKULOSIS ENDOBRONKIAL  TUBERKULOSIS MILIER  PERIKARDITIS TB  EFUSI PLEURA

PENELITIAN KOMBINASI RIFAMPISIN + OAT LAIN

TB + BRONKIEKTASIS

1 TAHUN - BTA (+) - UJI SENSITIVITAS (+) Rifampisin dan OAT lain tidak dapat/kurang menembus jaringan fibrotik
MENINGITIS TB - Memperpendek masa rawatan - Sequele diperkecil - Angka kematian tidak dipengaruhi

EFEK SAMPING RIFAMPISIN DAN OAT LAIN

- DOSIS TEPAT -- KOMPLIKASI JARANG UMUMNYA 4-8 MINGGU SGOT,SGPT PERLAHAN TANPA PENURUNAN DOSIS - KALAU KADAR SGOT, SGPT , KELAINAN HEPATOLOGIS (-) PENGOBATAN DITERUSKAN - FLU SYNDROME - TROMBOSITOPENIA

PENENTUAN LAMA DAN REGIMEN PENGOBATAN

DIDASARKAN ATAS 2 PENILAIAN BAKTERIOLOGIS I. MUTAN YANG RESISTEN KOMBINASI 2 ATAU LEBIH OAT II. BASIL TB TUMBUH LAMBAT DAN INTERMITEN MASA PENGOBATAN DIPERPANJANG

KLASIFIKASI/KEMOPROFILAKSIS
KLASIFIKASI O : KONTAK (-), INFEKSI (-) UJI TUBERKULIN (-) KLASIFIKASI I : KONTAK (+), INFEKSI (-)
KEMOPROFILAKSIS PRIMER (INFECTION PROPHYLAXIS)

KLASIFIKASI II :INFKSI (+), PENYAKIT (-), UJI TUBERKULIN (+)

KEMOPROFILAKSIS SEKUNDER ( DISEASE PROPHYLAXIS)

KLASIFIKASI III: PENDERITA TUBERKULOSIS

CATATAN
  

DIAGNOSA HARUS PASTI MASA PENGOBATAN LAMA REGIMEN PENGOBATAN SESUAIKAN DENGAN OAT TERSEDIA SEGI PRAKTEK, RIFAMPISIN LEBIH MENGUNTUNGKAN DARIPADA SM HINDARI KONTAK IMUNISASI BCG SEJAK DINI KEMOPROFILAKSIS PRIMER/SEKUNDER

PENCEGAHAN
  

REAKSI FALSE NEGATIVE

01. MASA INKUBASI (2-10 MINGGU) 02. TB BERAT (MENINGITIS, MILIER) 03. ANERGI 04. IMUNODEFISIENSI 05. IMUNOSUPRESI 06. MALNUTRISI 07. INFEKSI VIRUS/BAKTERI 08. VAKSINASI (VIRUS HIDUP) 09. KORTIKOSTEROID 10. FAKTOR TUBERKULIN

REAKSI FALSE POSITIVE

     

INFEKSI NTM SENSITIF TERHADAP BAHAN PPD/OT PEMBERIAN YANG SALAH INTERPRETASI YANG SALAH POTENSI TUBERKULIN YANG BERBEDA SUDAH BCG

SHORT COURSE REGIMEN

DOTS
TIAP HARI ATAU 2 X SEMINGGU (7 BULAN)

INH RIF

TIAP HARI (2 BULAN)

INH RIF
9 BULAN ATAU

INH RIF PZA

TIAP HARI (2 BULAN)

INH RIF
6 BULAN

TIAP HARI ATAU 2X SEMINGGU ( 4 BULAN)

BILA DICURIGAI INH RESISTEN TAMBAHKAN EMB