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HIPERTENSO ARTERIAL
DEFINIO E CLASSIFICAO
Hipertenso Hipertenso Estgio 2 Estgio 2 (moderada) Hipertenso Estgio 3 (grave) Sistlica isolada
Quando a sistlica e diastlica esto em categorias diferentes classificar pela maior. * Considerar interveno de acordo com fatores de risco maiores e co-morbidades
Prevalncia de HA
Estudos populacionais - PA 140/90mmHg
44 33
44 22 26 32
36
33
Cotia 1997
RGSul 2004
Fatores de Risco
Idade Gnero e Etnia
A prevalncia global em homens e mulheres no sugere que o gnero seja um FR para hipertenso. mais prevalente em mulheres afrodescententes.
Tratamento No-medicamentoso
Controle de peso. Padro alimentar. Reduo do consumo de sal. Moderao no consumo de bebidas alcolicas. Exerccio fsico. Abandono do tabagismo. Controle do estresse psicoemocional.
Tratamento No-medicamentoso
Modificaes do estilo de vida no controle da PA
Modificaes Controle do peso Padro alimentar Recomendao Manter o peso corporal na faixa normal (IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2) Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas. Adotar dieta DASH Reduzir a ingesto de sdio para no mais de 6g sal/dia* Reduzir consumo a 30g/dia (homens), 15g/dia (mulheres) Habituar-se prtica regular de atividade fsica aerbica: caminhadas 30 min/dia, 3-5x/sem Reduo aprox. na PAS 5 a 20 mm Hg para cada 10kg de peso reduzido 8 a 14 mm Hg
2 a 8 mm Hg 2 a 4 mm Hg 4 a 9 mm Hg
Tratamento No-medicamentoso
Caractersticas das bebidas alcolicas mais comuns
Bebida Cerveja Vinho Usque, vodca, aguardente % etanol oGL (Gay Lussac) ~6% (3-8) ~12% (5-13) ~40% (30-50) etanol (g) em 100 ml 6g/100 ml x 0,8* = 4,8 g 12g/100 ml x 0,8* = 9,6 g 40g/100 ml x 0,8* = 32 g volume para Consumo mximo tolerado 30g de etanol 625 ml 312,5 ml 93,7 ml ~2 latas = 700 ml ou 1 garrafa= 650 ml ~2 taas de 150 ml ou 1 taa de 300 ml ~2 doses de 50 ml ou 3 doses de 30 ml
* Densidade do etanol
Tratamento Medicamentoso
Princpios gerais O medicamento anti-hipertensivo deve:
Ser eficaz por via oral. Ser bem tolerado. Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para dose nica diria. Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos.
Tratamento Medicamentoso
Princpios gerais O medicamento anti-hipertensivo:
Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertenso em estgios II e III que, na maioria das vezes, no respondem monoterapia. Ser utilizado por perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos.
F I S I O P A T O G E N I A
Classes de Anti-hipertensivos
Diurticos. Inibidores adrenrgicos.
Ao central agonistas alfa 2 centrais. bloqueadores alfa 1 adrenrgicos. bloqueadores beta-adrenrgicos. Alfabloqueadores Betabloqueadores
Alfabloqueadores e betabloqueadores.
Bloqueadores dos canais de clcio. Inibidores da ECA. Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II. Vasodilatadores diretos
F I S I O P A T O G E N I A
Tratamento Medicamentoso
Monoterapia Estgio 1 Diurtico Betabloqueador Inibidor da ECA Bloqueadores dos canais de clcio Bloqueadores do receptor AT1 Associao de frmacos Classes distintas em baixas doses, principalmente para estgios 2 e 3
Resposta inadequada ou efeitos adversos Aumentar Substituir a a dose monoterapia Adicionar Aumentar a Adicionar Trocar a 2o antidose da 3o antiassociao hipertensivo associao hipertensivo Resposta inadequada Adicionar outros anti-hipertensivos
Posologia Mnima
12,5 12,5 2,5 1,5 0,5 20 6 2,5 50 50
Mxima
25 25 5 5 ** ** 12 5 200 100
Nmero de tomadas/dia
1 1 1 1 1-2 1-2 1 1 1-2 1
Nmero de tomadas/dia
2-3 2-3 2-3 1 1 1-2 1 2-3 1 1-2
Posologia
Mnima Mxima
25 2,5 50 40 40/80 10 12,5 100 10 200 120 240/160 40 50
Nmero de tomadas/dia
1-2 1-2 1-2 1 2-3/1-2 2 1-2
Posologia
Posologia Mnima
5 25 2,5 15 5 10 5 10 4 2,5 2
Posologia Mnima
8 150 25 20 40 80
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
AES DOS IECA 1- HEMODINMICA: Reduo da pr e ps-carga 2- NEURO-HUMORAL: #Reduo da AngiotensinaII: Aumento da Bradicinina Reduo da atividade simptica #Reduo de vasopressina: Reduo de aldosterona, endotelina e PAI-1 3- AO TRFICA: Reduo de remodelagem ventricular
Poupadores de potssio
Intoxicao digitlica por hipopotassemia Antiinflamatrios esterides Antagonizam o efeito diurtico e no-esterides. Efeito diminudo pelos tiazdicos Hipoglicemiantes orais Aumento dos nveis sricos do Ltio ltio Suplementos de potssio e Hiperpotassemia inibidores da ECA
Frmacos
Antidepressivos tricclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona, quinidina Cimetidina Cocana Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil
Efeitos
Reduo do efeito anti-hipertensivo Reduo dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilizao de glicose Bradicardia Reduz a depurao heptica de propranolol e metoprolol Potencializam os efeitos da cocana Facilitam o aumento da presso pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depresso sinusal e Bloqueio atrioventricular Bradicardia Antagonizam o efeito hipotensor
Alfabloqueadores
Dipiridamol Antiinflamatrios esterides e no-esterides Hipotenso Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenrgicos centrais
Frmacos
Suplementos e diurticos poupadores de potssio Ciclosporina Anti-inflamatrios esterides e no-esterides Ltio Anticidos
Efeitos
Hiperpotassemia Aumento dos nveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Diminuio de depurao do ltio Reduzem a biodisponibilidade do captopril
Frmacos
Digoxina Bloqueadores de H2 Ciclosporina
Efeitos
Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de digoxina Aumentam os nveis dos antagonistas dos canais de clcio Aumento do nvel de ciclosporina, exceo de amlodipina e felodipina Nveis aumentados com verapamil Hipotenso Hipotenso com losartana
Nifedipino
10-20 mg VO
5-15 min
5h
Reduo abrupta da presso, hipotenso Cuidados especiais em idosos Hipotenso, hiperpotassemia, insuficincia renal, estenose bilateral de artria renal ou rim nico estenose de artria renal Hipotenso postural, sonolncia, boca seca
Captopril
8h
Clonidina
0,1-0,2 mg VO h/h
30-60 min 6
85 h
Medicamentos Usados por Via Parenteral para Tratamento das Emergncias Hipertensivas
Ao Medicamentos Nitroprussiato de sdio Dose 0,25-10 mg/kg/min EV incio imediato durao 1-2 min Efeitos adversos e precaues Indicaes Maioria das emergncias hipertensivas
Nuseas, vmitos, intoxicao cianeto, cuidado insuficincia renal e heptica e presso intracraniana alta. Hipotenso grave Cafelia, taquicardia, taquifilaxia, flushing, meta-homoglobinemia Cafelia, taquicardia, vmitos, piora da angina e do infarte. Cuidado com presso intracraniana elevada
Nitroglicerina
2-5 min
3-5 min
Hidralazina
10-30 min
3-12 h
Metoprolol
5 mg EV 5-10 min repetir10/10min se necess. at 20mg 20-60 mg repetir aps 30 min 2-5 min
3-4 h
Bradicardia, bloqueio Insuf.icincia atroventrioventricular coronariana avanado, insuficincia Aneurisma cardaca, broncoespasmo dissecante aorta hipopotassemia Insuficincia ventricular esquerda, hipervolemia
Furosemida
30-60 min
Antiinflamatrios noesterides Eventual, muito relevante Inibidores da com uso contnuo COX-1 e COX2 Anorexgenos/sacietgen os Anfepramona e outros Intenso e freqente Sibutramina Moderado, mas pouco relevante Vasoconstritores, incluindo Varivel, mas transitrio derivados do ergot
Suspenso ou reduo de dose Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a reduo de peso Usar por tempo determinado
Efeito pressor/freqncia
Varivel e freqente Varivel, prevalncia de HA at 5% Varivel Varivel, uso cosmtico
Ao sugerida
Avaliar hematcrito e dose semanal Avaliar a substituio do mtodo com especialista Avaliar riscos e custo/benefcio Suspenso
Abordar como crise adrenrgica Abordar como crise adrenrgica.; vigiar interaes medicamentosas
Situaes Especiais
Anticoncepcionais Orais
Aumentam o risco de hipertenso (se surgir obriga sua interrupo, instituindo outro mtodo contraceptivo) Contra-indicados em hipertensas com mais de 35 anos e fumantes Evitar em portadoras de sndrome metablica
Gravidez
Hipertenso Crnica (Preexistente)
Presente antes da gravidez ou diagnosticada at a 20 sem Tratamento medicamentoso se PA>160/100 mmHg Alfametildopa primeira escolha. Opes adicionais: betabloqueadores, bloq. clcio e diurticos. Inibidores da ECA e bloq AT1 so contra-indicados.
Pr-eclmpsia/Eclmpsia
Caracterizada pelo aumento da PA e proteinria Ocorre geralmente aps a 20 semana de gestao Tratamento definitivo interrupo da gestao
Garantir maturidade pulmonar fetal
Endovenoso: Sulfato de Magnsio, Hidralazina Opes: nifedipino e mais raramente nitroprussiato de sdio
Diabete Melito
Associao Ass ci de HAS e AS ontrole da HAS tr l AS
efr atia efropatia Retinopatia Event s c r i vasc lares Eventos cardiovasculares
fundamental na preveno de f t l r
Todos os anti- ipertensivo de pri eira escol a podem primeira ser utilizados tilizados a presena de microal uminria ou proteinria o minria loqueio do SRAA torna-se fundamental.
eta
< < / / mmHg se ouver proteinria , g/
Dislipidemias
HAS e hipercolesterolemia representam metade do risco atribuvel da doena coronria Controle conjunto da PA e lipdeos tem grande impacto sobre morbi-mortalidade Prioridade deve ser o controle do LDL e secundariamente HDL e TGL Medidas no farmacolgicas e Farmacolgicas:
Vastatinas Ezetimiba, cido nicotnico, fibratos Combinaes
Deciso teraputica e estratificao de risco de acordo com a presena de doena aterosclertica, diabete, risco de eventos em 10 anos (escore de Framingham).
Situaes Especiais
Cardiopatia isqumica
Controle gradual da HAS Fundamental controle dos outros fatores de risco CV e uso do cido acetilsaliclico Betabloqueadores so primeira escolha Alternativas: bloqueadores dos canais do clcio IECA: benefcios mesmo em normotensos Aps Infarto: Betabloqueador + Inibidor de ECA
Tratamento no-medicamentoso
loqueadores Inibidor Ini idor da ECA, Bloqueadores do receptor AT1 (isolados ou em associao) Betabloqueadores (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) Diur ticos: controle da ipervolemia ou como anti- ipertensivo. Em muitos casos tiazdicos so suficientes Antagonista da aldosterona reduziu mortalidade em pacientes com IC grave, em uso de diur ticos de ala, mas aumentam incidncia de iperpotassemia Bloqueador de canal de clcio (apenas anlodipino e felodipino) podem ser utilizados para controle da HAS ou angina do peito
HIPERTENSO ARTERIAL
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2006/VDiretriz-HA.pdf http://www.consensos.med.br//