Servicio de Urologa Hospital Universitario Mayor MEDERI Universidad del Rosario Estudiantes Grupo de Rotacin #3

Realizado por: Jess Hinestroza Vargas. Estudiante Intercambio academico. U del Norte- U. del Rosario

Es l s li

l si s Eur

T s i i i 254/1000 h br s

upaci Pas s sarr lladas por su pr val cia la poblaci adulta ayor

Pr

16% DE LOS PCA SE PRESENTAN EN PAISES DESARROLLADOS COMPARADO CON 4% EN PAISES EN VIAS DESARROLLO.

Factores que determinen el riesgo no son bien conocidos, 3 FR han sido descrito: Aumento de la Edad: la gran mayora a partir de la 6 dcada. Raza: 70% + Frec afroamericanos que en hombres blancos americanos. Asiatico = F. Protector. Herencia: se duplica el riesgo con fliares en 1er grado afectados. 9% tiene herencia verdadera de CaP, dado por 3 o mas fliares afectados o por lo menos 2 con desarrollo temprano de la enfermedad <55 aos.

Enfermedad frec. en ancianos, dx mayora de ellos > 60 aos.

El 25% de los ptes que refieren retencin urinaria aguda presentan un carcinoma prosttico.

Ca de Prstata

Puede producir sntomas obstructivos del tracto urinario inferior y hematuria.

25% ptes presentan metstasis en el dx producien manifestaciones como dolor seo, compresin medular, mieloptisis o coagulopata

The Union Internationale Contre le Cancer 2009 recomienda estas dos clasificaciones para el Ca de Prstata.
Clasificacin

TNM. Score de Gleason.

El patologo asigna un grado para el patrn de tumor ms comn, y un segundo grado para el prximo patrn de tumor ms comn, independientemente de su extensin (no hay regla del 5%). Los dos grados se suman para obtener una puntuacin o scrore de Gleason. Por ej. si el grado de tumor ms frecuente fue de grado 3, y el siguiente patrn de tumor ms comn fue de grado 4, la puntuacin de Gleason se 3 +4 =7. El grado de Gleason o patrn de Gleason vara de 1 a 5, donde 5 que tiene el peor pronstico. El score de Gleason varia 2-10, donde 10 que tiene el peor pronstico. Para el Gleason 7, un Gleason 4 +3 es un cncer ms agresivo que un Gleason 3 +4.

 No

hay evidencia actualmente para introducir programas de tamizacin de la poblacin en general destinadas al diagnostico temprano en todos los hombres.

Para

evaluar la eficacia de la tamizacin se realizaron dos estudios grandes aleatorizados.

Qu nos dice la literatura?

The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovary (PLCO) en (PLCO) EE.UU. 76693 H tamizados con PSA o TR anual: Conclusiones: la mortalidad relacionada con el grupo de pacientes tamizados para CaP era muy baja y no significativamente diferente al grupo control. Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) en Europa 162 243 H (55 69 a) aleatorizados en dos grupos, uno con prueba de PSA c/4 aos y uno sin esta prueba tamiz. Conclusion: la tamizacin con el PSA redujo la tasa de mortalidad por CaP en un 20%, pero se asocio con un alto riesgo de sobretto.

La decisin de realizar al paciente un PSA temprano debe ser una decisin compartida pte. y su mdico (ventajas y desventajas).

La determi i de SA l 40 de edad es la recomendacin, resultado en el cual el medico debe basarse para determinar el intervalo para la realizacin de una nueva prueba.

Un intervalo de deteccin de 8 aos puede ser suficiente en los hombres con niveles de PSA inicial < o = 1 ng / ml. Ms pruebas de PSA no son necesarias en los hombres mayores de 75 aos y con un de PSA < o = 3 ng / ml debido al muy bajo riesgo de morir por CaP.

 Las

herramientas principales para el dx. Del CaP incluyen: Rectal Srica de PSA

Tacto

Concentracin Biopsias

guiadas por Eco Transrectal

En aproximadamente el 18% de todos los pacientes, el CaP es detectado solo por TR, independientemente del nivel de PSA.

El nivel de PSA es un parmetro continuo: Cuanto ms alto sea el valor, mayor ser la probabilidad de la existencia de CaP.

Puntos de corte de PSA 3 o 3.1 - 4 mcg/l.

Se ha descrito por un estudio de prevencion de CaP en EE.UU que a pesar que que muchos hombres tengan niveles bajos de PSA, pueden tener CaP.

Tho pson IM, Pauler DK, Good an PJ, et al. Prevalence of prostate cancer a ong en with a prostate-specific antigen level . ng per illiliter. N Engl J Med 2 ;35 :2239 6.

La biopsia guiada por ultrasonido transrectal o la biopsia perineal dirigida lateralmente se han convertido en el gold standard para material para el examen histopatologico.

Factores a tener en cuenta: - Como base el nivel de PSA - Edad Biologica del Paciente Comorbilidades
-

- TR sospechoso de CaP - Posibles tambien deben ser

Las consecuencias consideradas.

terapeuticas

***Nota: El primer valor elevado de PSA no es indicacin de una biopsia inmediata, pero debe ser verificado luego de unas pocas semanas, por medio del mismo examen en condiciones estandares, excepto si el nivel de PSA es mayor de > 20 ng/ml cuando se ha descartado la prostatitis.

Biopsia Prosttica

Con un volumen glandular de 30 40 ml, se deben tomar por lo menos 8 muestras. Se deben utilizar Quinolonas orales o IV como antibioticos preventivos. Siendo la Ciprofloxaxina mejor que la Ofloxacina. NE 1B Se debe realizar bloqueo periprostatico guiado por ultrasonido. NE 1B.

PSA aumento o persistente

TR sospechoso de aP.

Pequea proliferacin acinar atpica de la prstata.

 Las

neoplasias intraepiteliales de alto grado son indicacion para repetir biopsias solo cuando se encuentran de forma multifocal. NE 2A. la sospecha clinica de CaP persiste a pesar de Biopsias prostaticas negativas, la RNM debe ser utilizada para investigar la posibilidad de un CaP localizado en el area anterior prostatica, seguido de Ecografia Transrectal, o biopsias guidas por RNM del area sospechosa.

Si

El Dx que confirma la presencia de de CaP se basa en el examen histopatologico.

Para cada sitio de biopsia, se deben reportar la proporci n de la biopsia positi a para CaP y el score de leason.

La proporci n (en %) o longitud (en mm) del compromiso tumoral en la biopsia, y la extension extraprostatica, si existe, deben ser reportados.

Reco endaciones para Estatificacin y TTO

Reco endaciones para Estatificacin y TTO

Evaluacin de pacientes Ptes con bajo riesgo para CaP: (PSA <10 ng / ml y score de Gleason de 6 y cT1c - cT2a) o de riesgo intermedio CaP (PSA 10.1 - 20 ng / ml o score de Gleason de 7 o cT2b - c) marco interdisciplinario= urlogo y un onclogo de radiacin. Ptes con alto riesgo de CaP: (PSA <20 ng/ ml o score de Gleason de 8- 10 > o = cT3a)= Opcs. de tto neoadyuvante y adyuvante con Miembros de junta medica oncologica interdisciplinaria.

Vigilancia Activa/Manejo Expectante del CaP. Objetivo: reducir la proporcin de exceso de tto en ptes con bajo riesgo.

WW
Watchful waiting

Se basa en una tto no resolutivo pero sintomtico, retraso de los sntomas, en ptes que no son candidatos para una terapia local agresiva.

AS
Active survelliance

Terapia adecuada para los ptes a lo que tambin les ha ofrecido un enfoque curativo. Ptes muy riesgo de CaP inicialmente no TTO; TTO curativo si hay progresin o amenaza de progresin durante el seguimiento.

Cuando hacer Vigilancia Activa?

Segn estudios de la decada del 90, los hombres con CaP bien diferenciado, tienen una tasa de supervivencia especifica de 80 a 90% a los 20 aos del dx de CaP.
Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al. Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med 1994;330:2428. Albertsen PC, Hanley JA, Gleason DF, Barry MJ. Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998; 280:97580.

De acuerdo con literatura reciente, los hombres con bajo riesgo para CaP y con una exp. de vida > 10 a son buenos candidatos para VA y solo el 30% de ellos requeriran intervenciones radicales a futuro.
Klotz L, Zhang L, Lam A, Nam R, Mamedov A, Loblaw A. Clinical results of long-term follow-up of a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. J Clin Oncol 2010;28:12631.

 CaP

clinicamente confinado (T1T2) Score de Gleason < o = 6 3 biopsias o menos comprometidas con CaP. 50% de cada biopsia comprometida con CaP. PSA < 10 ng/ml

Un PSA DT con un rango para el punto de corte entre < o = 2 y < o =4 aos.

Progresin del score de Gleason hasta > o =7 en una repeticin de la biopsia, en un intervalo de 1 a 4 aos.

Progresin del PSA >10 ng/ml

En una cohorte de 290 hombres que se sometieron a AS con CaP de bajo riesgo, 35% desarroll progesin en la repeticion de la biopsia (Gleason 7, ms de dos cilindros positivos, o > 50% de compromiso de la muestra histopatologica. Sin embargo PSA DT no se asoci significativamente con la progresin de la biopsia (p = 0,83), tampoco asi la velocidad de PSA (p = 0,06). En otro estudio, el 36% de los hombres que se sometieron a AS mostraron progresin de la enfermedad en la repeticin de la biopsia. La probabilidad del pacientes de estar 5 aos libre de progresin fue del 82% en los pacientes, cuando la repeticin de la primera biopsia fue negativa en comparacin con el 50% de los pacientes con repeticin de la biopsia positivo.

Al Otaibi M, et al. Role of repeated biopsy of the prostate in predicting disease progression in patients with prostate cancer on active surveillance. Cancer 2 8;113:28692. Ross AE et al. Prostate-specific antigen kinetics during follow-up are an unreliable trigger for intervention in a prostate cancer surveillance progra . J Clin Oncol 2 1 ;28:281 6.

Se realizo un estudio prospectivo y aleatorizado. Ptes con Ca TNMs T0-4 N0 M0 CaP-2 que no eran elegibles para el tto local con intencin curativa.

Aleatoriamente recibieron tto inmediato x deprivacin de andrgenos (ADT) o ADT slo x progresin de los sxs. dela enf. o la aparicin de complicaciones graves.

Tras seguimiento de 7,8 a os ADT inmediata ---incremento modesto, pero estadsticamente significativo en la supervivencia global (SG), No hubo diferencias significativas en la mortalidad o supervivencia libre de
sntomas.

Studer UE, Whelan P, Albrecht W, et al. Immediate or deferred androgen deprivation for patients with prostate cancer not suitable for local treatment with curative intent: European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Trial 30891. J Clin Oncol 2006;24:186876.

Ptes PSA >50 ng/ml Ptes PSA entre 8 50 ng/ml

Tienen un RR de mortalidad >3.5 en comparacin con los ptes con un PSA < o =8 ng/ml.

El RR de mortalidad era aprox. 7.5 veces mas alto en los ptes con PSA DT <12 m. que en los ptes con PSA DT >12 m.

La PR es el unico tto para el CaP localizado que ha demostrado beneficio en la supervivencia especifica para el CaP comparado con el manejo expectante (WW por sus siglas en ingles).

La necesidad y la extensin de linfadenectoma plvica es controvertido.

la

El riesgo de afectacin ganglionar es baja en los hombres con CaP de bajo riesgo y con <50% del tejido de las biopsias positivo para CaP.

En los hombres con un CaP de intermedio y alto riesgo, la linfadenectoma plvica extendida debe realizarse siempre.

 Mtodo

Perineal:

CaP se limita a la glndula prosttica y no se ha extendido a los ganglios linfticos. Se hace una incisin en el perineo, que es la regin entre la base del escroto y el ano.

El mtodo suprapbico permite la extirpacin de los ganglios linfticos y no afecta los nervios, por lo cual puede prevenir la impotencia despus de la ciruga.

Los pacientes con cncer de prstata pueden necesitar radioterapia despus de la ciruga. Los resultados dependen del grado de la enfermedad y de cmo responde el tumor a la reseccin (extirpacin).

La Radioterapia Conformacional Tridimensional (3D-CRT) es el gold standard.

La radioterapia con intensidad modulada (IMRT), una forma optimizada de 3DCRT, se ha convertido en la radioterapia guida por imagenes mas usada en el mundo

Para la terapia de radiacin externa, una dosis de por lo menos 74 Gy, es recomendada para el manejo de Pca de bajo riesgo.

1.

La terapia neoadyuvante por DA, NO proporciona una ventaja significativa en la supervivencia gral; NI en la supervivencia libre de progresin y por lo tanto no tiene ningn papel en el tto qx del CaP.

2.

Aunque el nico estudio prospectivo aleatorizado demostr una ventaja significativa de supervivencia con la TDA inmediata, en la enfermedad con ganglios positivos para diseminacin metastasica

3.

Hay que reconocer que la mayora de los pacientes estudiados tenan enfermedad ganglionar severa y que el 70% tambin tenan mrgenes positivos y / o invasin de la glndula seminal.

La actualizacin ms reciente sobre el Estudio temprano del CaP (Early Prostate Cancer trial) demostro que NO existe beneficio para la supervivencia general, mediante la adicin de Bicalutamida 150 mg / d.

En un anlisis retrospectivo reciente de la Vigilancia Epidemiologa y Resultados Finales banco de datos, 731 hombres sometidos a PR entre 1991 y 1999 se identificaron con GL (+), de los cuales 209 recibieron TDA adyuvante .
Resultados: NO hubo diferencia estadsticamente significativa en la SG entre la TDA adyuvante y el grupo de sin-TDA, y tampoco hubo diferencias entre la supervivencia estadsticamente significativa a los 90, 150, 1 0 y 3 5 das, seg n la definicin TDA adyuvante.

***Nota: En los pacientes con afectacin microscpica de los GL solamente, no hay recomendaciones finales se pueden hacer.

Es un antiandrgeno no esteroide desprovisto de otras actividades endocrinas. Se une a los receptores andrognicos sin activar la expresin gentica, inhibiendo de esta manera el estmulo andrognico. Como resultado de esta inhibicin, se produce una regresin del tumor prosttico.

 Es

una forma de TTO radioterapetico donde se colocan istopos radioactivos dentro o cerca de la zona que requiere tratamiento. La braquiterapia se puede utilizar sola o en combinacin con otras terapias como la qx, radioterapia externa, Quimioterapia.

Estadios cT1cT2a N0, M0

Score de Geason score 6 comprobado en numero suficiente de biopsias aleatorizadas

Un nivel de PSA inicial de 10 ng/ml.

50% del tejido comprometido en las biopsias.

Un volumen Prosttico <50 ml. Y contar con buen IPSS

**International Prostate Symptom Score IPSS

 El

PSA Doubling Time o PSA Velocity es el tiempo que se demora el PSA para duplicarse (ej. 2 a 4, 4 a 8, 8 a 16). Si el PSA DT reaparece despues de una Prostatectomia radical, sirve de predictor de enfermedad metastatasica en el futuro.