La Reaccin Sistmica a la Lesin

Contenido Temtico

Reaccin Endcrina a la lesin Reaccin inmunitaria a la lesin Reaccin metablica a la lesin Nutricin en el paciente quirrgico

Reaccin Endcrina a la lesin

La reaccin hormonal se activa por:

Mediadores liberados por tejido lesionado Impulsos aferentes neuronales y nociceptivos del sitio de la lesin Barorreceptores por agotamiento del volumen intravascular

Hormonas Reguladas por el Hipotlamo, Hipfisis y Sistema Autnomo

Hipotlamo
H. Liberadora de Corticotropina H. Liberadora de Tirotropina H. Liberadora de la hormona del crecimiento Hormona liberadorade la hormona luteinizante

Hipfisis
Hipfisis Anterior ACTH Cortisol y Glucocorticoides Hormona estimulante del tiroides Tiroxina Triyodotironina Hormona del crecimiento Gonadotrofinas

Sistema Autnomo
Noradrenalina Adrenalina Aldosterona

Reninaangiotensina

Insulina Glucagon Encefalinas

Citocinas

Las citocinas potencian la liberacin de otras citocinas y otros mediadores; la liberacin de stos mediadores involucrauna cascada de autopropagacin.

Los mtodos que modulan la respuesta del huesped incluyen la nutricin y los medicamentos que interactuan con la secrecin de citocinas por los macrfagos en respuesta a la lesin.

Nutricin del Paciente Quirrgico

Apoyo Nutricional en Ciruga ....

Desnutricin solo en pases subdesarrollados ??

Apoyo Nutricional en Ciruga ....

Incidencia de la Desnutricin .... Se estima que por lo menos 50% de los pacientes hospitalizados presentan algn grado de desnutricin calricoprotica

Apoyo Nutricional en Ciruga

Incidencia de la desnutricin en Ciruga .... Desnutricin grave 12% Desnutricin moderada 39%

Apoyo Nutricional en Ciruga

Correlacin de complicaciones con desnutricin ... Pacientes c/desnutricin severa 70% Pacientes bien nutridos 6%

Apoyo Nutricional en Ciruga

Consecuencias de la desnutricin ....
la capacidad de cicatrizacin Expande el compartimiento de agua extracelular
la capacidad de respuesta inmunitaria Altera la respuesta endcrina Debilita la musculatura

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Consecuencias de la desnutricin hospitalaria .... Mayor mortalidad 2 3 veces mayores complicaciones Convalescencia ms prolongada Mayores costos hospitalarios

Apoyo Nutricional en Ciruga ....

Justificacin del apoyo nutricio .... Mejor postoperatorio Disminucin de los costos hospitalarios

Apoyo Nutricional en Ciruga ....

No todos los pacientes requieren apoyo nutricional .... La mayora de los pacientes poseen una adecuada reserva calrica que les permite tolerar perodos cortos de ayuno. Estos pacientes no requieren de apoyo nutricional

Apoyo Nutricional en Ciruga

Indicaciones de Apoyo Nutricio .... Preoperatorio
En pacientes con desnutricin severa

Postoperatorio
Todo paciente con ms de 5 das de dieta absoluta

Apoyo Nutricional en Ciruga

Objetivos del apoyo nutricio ... Disminur el catabolismo protico Aportar energa exgena para:
Procesos metablicos Procesos de cicatrizacin Mejorar la respuesta inmune

Reponer protenas degradadas

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Sndrome de hiperalimentacin .... Hiperglicemia Hipercapnia Estado hiperosmolar Hipervolemia (ICC) Hgado graso

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Valoracin nutricional .... Historia clnica Examen fsico Medidas antropomtricas Exmenes de laboratorio

Apoyo Nutricional en Ciruga

Historia clnica
Prdida de peso del 5% en 1 mes Prdida de peso del 10% en 6 meses

Exmen fsico
Atrofia tenar Atrofia del M. Temporal Edema Glositis, gingivitis

Apoyo Nutricional en Ciruga

Antropometra
Pliegue del trceps Circunferencia del brazo

Laboratorio
Albmina srica (3.0g/dl) Transferrina (200 mg/dl) Cuenta total de linfocitos (1200 cls./ml)

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Pacientes con riesgo mayor de desnutricin ....
Ayuno mayor de 5 das Ciruga mayor Pac. con trauma mayor

Pac. con sepsis Pac. con cncer Fstulas G-I de gasto alto

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Indicaciones de Apoyo Nutricio ....
Anorexia Enfermedades del tubo digestivo Problemas peditricos Estados hipermetablicos Insuficiencia renal Otras

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Enf. del tubo digestivo ...
Problemas de masticacin y deglucin Sndr. de malabsorcin Obstruccin crnica del T. Digestivo Enf. Inflamatoria Sndr. de intestino corto Enteritis por radiacin Fstulas intestinales Pancreatitis Hepatopatas

Apoyo Nutricional en Ciruga

Indicaciones de Apoyo Nutricio ....
Anorexia Enfermedades del tubo digestivo Problemas peditricos Estados hipermetablicos Insuficiencia renal Otras

Apoyo Nutricional en Ciruga

Problemas peditricos ....
Diarrea infantil Prematurez Malabsorcin Enf. Inflamatoria Anorexia Fibrosis qustica

Apoyo Nutricional en Ciruga

Indicaciones de Apoyo Nutricio ....
Anorexia Enfermedades del tubo digestivo Problemas peditricos Estados hipermetablicos Insuficiencia renal Otras

Apoyo Nutricional en Ciruga

Estados hipermetablicos .... Traumatismos graves Quemaduras Sepsis

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Indicaciones de Apoyo Nutricio ....
Anorexia Enfermedades del tubo digestivo Problemas peditricos Estados hipermetablicos Insuficiencia renal Otras

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Otras indicaciones .... Alimentacin postquirrgica Preparacin prequirrgica del tracto disgestivo Coma, parlisis Reduccin del flujo intestinal

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Tipos de desnutricin .... Marasmo Kwashiorkor Mixta (ms comn)

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Caractersticas del Marasmo ....
Representa el estado final de la deficiencia de caloras Proceso gradual de emaciacin:
Deficiencia de peso Caquexia leve, moderada, severa

Se desarrolla a lo largo de meses

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Marasmo = Hambre crnica

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Caractersticas del Kwashiorkor .... Representa la falta de adaptacin a un estado catablico. Se caracteriza por una deficiencia de protenas durante el perodo agudo del estrs. Edema e hipoalbuminemia

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Paciente con sepsis abdominal

Kwashiorkor

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Respuesta al Ayuno ....

Respuesta Metablica al Trauma

Respuesta Metablica a la Sepsis

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Nutrientes Indispensables para la Vida ... CHO 4 kcal/g 3.4 kcal/g Protenas 4 kcal/g Lpidos 9 kcal/g Vitamina s Minerales Agua

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Requerimientos Basales .... Caloras Protenas 25-30 kcal/kg/da 0.8 g/kg/da 1.2-2.0 g/kg/da Carbohidratos 100 g/da Lpidos 1g/kg/da

Apoyo Nutricional en Ciruga

Determinacin de req. Calricos .... Calorimetra directa/indirecta
Determinacin del consumo de O2 Determinacin de la produccin de CO2

Frmula de Harris-Benedict Regla del pulgar 25-30 kcal/kg/da

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Distribucin de las caloras .... CHO Lpidos 60% del total de caloras 40% del total de caloras

Aminocidos: se toman en cuenta slo como reposicin de protenas eliminadas

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Distribucin de las caloras ....
CHO 50% Lpidos 30% Protenas 20%

del total calrico

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Indice caloras/nitrgeno ....

150 : 1 (normal) 100 : 1 (sepsis)

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Requerimientos proticos .... Estrs leve 1.0 1.1 g/Kg/da Estrs moderado 1.2 1.4 g/Kg/da Estrs severo 1.5 2.5 g/Kg/da

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Balance nitrogenado .... Balance N2 = Aporte de N2 Prdidas de N2 Prdidas de N2 (g/da) = 1.2 x NUU 24 hrs. (g/da) + 2 g/da

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Opciones .... Nutricin enteral (1a. eleccin) Nutricin parenteral

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Nutricin enteral .... Oral Por sonda Gastrostoma Yeyunostoma

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Nutricin enteral .... En bolo c/4 horas Enteroclisis en goteo contnuo

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Apoyo Nutricional en Ciruga

Apoyo Nutricional en Ciruga

Apoyo Nutricional en Ciruga

Frmulas comerciales ....
Polimricas
Ensure Jevity Sustacal Nutren

Oligomricas
Perative

Elementales
Vivonex TEN Alitraq Enterex

Apoyo Nutricional en Ciruga

Ventajas de la nutricin enteral ....
Es ms fisiolgica Previene la atrofia intestinal Disminuye la translocacin bacteriana Es ms econmica Ms segura Su manejo es ms sencillo

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Contraindicaciones de nutricin enteral .... Peritonitis difusa Obstruccin intestinal Ileo paraltico Diarrea severa

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Complicaciones de la Nutricin enteral .... Mecnicas Metablicas Gastrointestinale s

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Complicaciones mecnicas .... Irritacin nasofarngea Obstruccin de la luz de la sonda Erosin de la mucosa Broncoaspiracin

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Complicaciones de la Nutricin enteral .... Mecnicas Metablicas Gastrointestinale s

Apoyo Nutricional en Ciruga

Complicaciones metablicas .... Deshidratacin Hiperglicemia Estado hiperosmolar Encefalopata heptica

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Complicaciones de la Nutricin enteral .... Mecnicas Metablicas Gastrointestinale s

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Complicaciones gastrointestinales .... Distensin abdominal Diarrea Vmito Dolor clico

La Nutricin Parenteral Causa Atrofia de las Vellocidades

Apoyo Nutricional en Ciruga

Nutricin Parenteral .... Nutricin Parenteral Total
Se utiliza una vena central Se administran el 100% de los req. calricos

Terapia Ahorradora de Protenas

Se utiliza una vena perifrica No se alcanzan los requerimientos

Apoyo Nutricional en Ciruga

Indicaciones de NPT .... Enteritis por radiacin Fstula de gasto alto Pancreatitis severa Sndr. de intestino corto Obstruccin intestinal

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Complicaciones de la NPT ... Relacionadas al catter Spticas Metablicas

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Relacionadas al catter ....
Mala posicin del catter Puncin arterial Embolia gaseosa Embolizacin del catter Lesin del plexo braquial Neumotrax Hemotrax Quilotrax Trombosis de la vena subclavia

Apoyo Nutricional en Ciruga

Complicaciones de la NPT ... Relacionadas al catter Spticas Metablicas

Apoyo Nutricional en Ciruga

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Apoyo Nutricional en Ciruga

Conclusiones .... La desnutricin es muy frecuente entre los pacientes de cualquier hospital Los pacientes desnutridos presentan mayor incidencia de morbilidad y de mortalidad

Apoyo Nutricional en Ciruga

Conclusiones .... Siempre que el tubo digestivo funcione, debe utilizarse la va enteral, ya sea oral o por sonda de alimentacin Gastro/Yeyunostoma El conocimiento de las complicaciones tanto de la va enteral como de la parenteral justifica la capacitacin adecuada de todo el personal mdico.