TRAUMATISMO GENITOURINARIO

Dr. Francisco ayes 2011

INTRODUCCION
El tracto genitourinario con excepcin de los genitales

externos en el hombre se encuentra bien protegido del traumatismo externo ya que como consecuencia de su situacin anatmica est rodeado de otras vsceras y estructuras musculo esquelticas. frecuencia en el paciente politraumatizado, describindose hasta en 10% a 15% de todos los casos de trauma abdominal.

Por esta razn las lesiones se presentan con mayor

INTRODUCCION
Evaluacin diagnstica y manejo inicial:

Es importante diferenciar si se trata de un traumatismo aislado de la va genitourinaria (raro) o asociado a un politraumatismo.

La evaluacin y manejo inicial en el paciente

politraumatizado se realiza segn el ATLS.

INTRODUCCION

Posterior al ABCDE, es necesario obtener informacin detallada del

mecanismo de trauma que permitan establecer su magnitud y potenciales rganos o sistemas comprometidos.

El examen fsico puede orientar acerca del rea traumatizada.

El compromiso genitourinario hay que considerarlo en particular en:

- traumatismo en reas topogrficas relacionadas al tracto urinario o genital y especialmente cuando se producen fracturas costales bajas o de la pelvis. - la presencia de sangre en el meato urinario o uretrorragia. - hematuria

INTRODUCCION
Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta en esta evaluacin

son:

- la magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud de la lesin. Por ejemplo, traumatismos mnimos pueden causar lesiones graves en riones con condiciones patolgicas preexistentes (hidronefrosis, tumores). - la magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesin. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscpicas.

- la ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la va urinaria. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del rin no se asocian a hematuria.

CLASIFICACION
Un concepto muy importante en trauma es la clasificacin del traumatismo.

consiste en evaluar clnica y radiolgicamente la magnitud del dao y las lesiones asociadas para decidir el tratamiento ms adecuado. En este sentido resulta prctico clasificar a estos pacientes en dos grupos de acuerdo al tipo de traumatismo:

1. Traumatismo penetrante, habitualmente causado por armas de fuego u objetos corto-punzantes. Los pacientes con traumatismo penetrante, generalmente, requieren estudio radiolgico urgente y/o tienen indicacin quirrgica para completar la clasificacin o efectuar un tratamiento. 2. Traumatismo cerrado: corresponden generalmente a golpes directos o traumatismos por desaceleracin. Son comunes en accidentes del trnsito o cadas de altura. Con frecuencia se acompaan de hematomas o equimosis en reas topogrficas relacionadas al tracto urinario.

ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y DE IMAGEN

UROGRAMA EXCRETOR: Examen clsico en la evaluacin de la va urinaria alta. Generalmente se utiliza en pacientes estables. Aquellos que requieren una evaluacin de emergencia o se encuentran inestables se recomienda la pielografa de infusin, que consiste en la inyeccin de un bolo de medio de contraste y la obtencin de radiografas seriadas durante la administracin de fluidos en el perodo inicial de resucitacin. URETEROPIELOGRAFA RETRGADA (UPR): Este examen consiste en la inyeccin de medio de contraste en el urter en forma retrgrada a travs del meato ureteral. Requiere un paciente estable y se utiliza como complemento en el estudio de las lesiones de la va urinaria alta. ARTERIOGRAFA: Indicada cuando se quiere evaluar el dao vascular renal. Tambin permite la embolizacin selectiva de los vasos comprometidos en fstulas arteriovenosas traumticas o en hemorragias persistentes.

URETROGRAFA: La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia son sugerentes de trauma uretral. En estos casos no se intenta pasar una sonda vesical. Es recomendable efectuar primero un estudio radiolgico de la uretra. La uretrografa consiste en infundir medio de contraste hidrosoluble directamente o mediante una sonda en el meato. Este examen permite evaluar en forma rpida la gravedad de la lesin uretral y la presencia de extravasaciones de la va urinaria baja. En algunos casos, tambin puede guiar el paso de una sonda vesical a travs de la uretra.

CISTOGRAFA: En casos de sospecha de ruptura vesical. Despus de instalar una sonda en la vejiga, sta se rellena con medio de contraste y se toman radiografas durante la distensin y despus del vaciamiento vesical. Se busca la presencia de extravasacin. Tambin puede realizarse durante y como complemento de una TC pelviano.

ECOGRAFA:

ESTUDIOS RADIOLOGICOS Y DE IMAGEN

TRAUMATISMO RENAL

Clasificacin:

Es el traumatismo ms comn de la va urinaria.

Etiologa:

casos.

- traumatismo cerrado: 80 a 85% de los

Causado por accidentes automovilsticos, cadas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleracin brusca, producidos en choques o cadas a alta velocidad, los cuales se asocian a dos tipos nicos de lesiones: a) dao del pedculo o grandes vasos renales por traccin de la ntima b) avulsin de la unin urter pilica que se produce por un efecto de hiperextensin de la columna lumbar. Es ms comn en nios. - Traumatismo abierto: Generalmente est asociado a compromiso de otras vsceras abdominales.

TRAUMATISMO RENAL
Tratamiento:

Determinado por la condicin general del paciente, las lesiones asociadas y la clasificacin de la lesin. En la mayor parte de los centros de trauma que atienden pacientes con traumatismos mltiples el estudio radiolgico de eleccin para clasificar es la TC. La arteriografa se reserva para los casos en que la TC sugiere compromiso vascular o para el estudio de lesiones preexistentes en el rin.

Traumatismo Cerrado:

80 85% son GI. La hemorragia cede en forma espontnea . Considerar tratamiento quirrgico en: Lesiones GIII o ms. Tambin en complicaciones tardas como: urinomas o hematomas infectados perirrenales, deformidades pieloureterales, hipertensin secundaria.

Traumatismo Abierto:

A diferencia del anterior tiene indicacin quirrgica, especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. La operacin se considera parte de la clasificacin en este tipo de traumatismos.

ALGORITMO DE MANEJO

INDICACION DE MANEJO QUIRURGICO

TRAUMATISMO URETERAL
Representan < 4% de todos los traumas penetrantes y < 1% de los traumas contusos.

Se observa traumatismo ureteral slo en el 4% de los traumatismos renales.

El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiolgicos. El pronstico de este tipo de lesiones es muy bueno si el diagnstico y la reparacin se efectan precozmente. Con frecuencia se reconocen en forma tarda.

Etiologa:

a) cerrado: traumatismo por desaceleracin brusca que compromete la unin pielo ureteral b) abierto: ms comn que el anterior, producido por heridas de armas de fuego o corto punzantes traumatismo quirrgico: es la causa ms comn de trauma ureteral, como complicacin en ciruga ginecolgica, oncolgica, vascular retroperitoneal o pelviana y manipulacin endoscpica del urter.

Evaluacin diagnstica:

Urograma excretor, TC, urter pielografa retrgrada y ocasionalmente escintigrafa renal.

Tratamiento

Quirrgico.

La tcnica depende de las lesiones asociadas, la gravedad del dao ureteral, el nivel comprometido y la precocidad del diagnstico. En las lesiones diagnosticadas precozmente es posible una reparacin inmediata. Por el contrario, en las lesiones reconocidas tardamente lo ms comn es tratar el cuadro sptico local (drenaje) y proceder a un tratamiento definitivo en un segundo tiempo.

De acuerdo al nivel de la lesin las alternativas de reparacin pueden ser diferentes: a) urter inferior es posible en la mayora de los casos proceder a un reimplante ureteral directo o movilizando y fijando la vejiga al psoas .

a)

b) urter medio se puede reparar efectuando anastomosis urtero-ureteral directa con reseccin del segmento daado o mediante transposicin al urter sano. c) urter alto las soluciones incluyen la pielo-ureteroanastmosis o la anastomosis urtero-ureteral.

Traumatismo vesical
Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia

asociado a lesiones plvicas. endoscpica urolgica.

Tambin puede ser iatrognico en ciruga ginecobsttrica, pelviana o

Contusin vesical: traumatismo sin prdida de continuidad parietal:

hematomas vesicales y peri vesicales.

Roturas vesicales: frecuente en fracturas de huesos pelvianos.

Hasta un 25% de las fracturas de pelvis se asocian a traumatismo

vesical o uretral.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES VESICALES

a) rotura extra peritoneal (75%):

causada por fracturas plvicas en accidentes automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extra peritoneal)

b) rotura intraperitoneal (25%):

Mecanismo comn: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida.

TRATAMIENTO
manejo del shock y la hemorragia frecuentemente

asociada a la fractura de pelvis.

reparacin quirrgica precoz de la rotura vesical. en caso de contusin vesical o rotura extra peritoneal

mnima se puede considerar el uso de sonda vesical por tiempo prolongado.

TRAUMATISMO URETRAL

Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres.

Etiologa:

traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura plvica. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Prstata desplazada al examen rectal.

traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del perin (cada a horcajadas) o instrumentacin uretral (cistoscopia, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Prstata no desplazada al examen rectal.

TRAUMATISMO URETRAL

Evaluacin diagnstica:

Uretrografa: indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral, o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano. Tratamiento: manejo inicial del shock y la hemorragia. no insistir en instalar sonda vesical. derivacin urinaria por cistotoma supra pbica. el especialista decidir si es conveniente la reparacin uretral inmediata o diferida. Complicaciones: estrechez uretral secundaria, impotencia e incontinencia.