CONTROL PRENATAL

RESIDENTES MEDICINA FAMILIAR

DRA. CAROLINA RAMIREZ RODRIGUEZ DRA. ANA LILIA ORTEGA MOLINA DR. LOPEZ HERNANDEZ JOSE MANUEL DR. E. ISAAC MANUEL VALENCIA.

ASESORAMIENTO GENTICO

Identificar factores de riesgo reproductivo o patologas que puedan alterar la evolucin normal de un futuro embarazo.

ATENCION INTEGRAL PRECONCEPCIONAL

PREVENCIN DE INFECCIONES ASESORAMIENTO GENTICO

EDUCACIN CONTROL DE ENFERMEDADES CRNICAS

ASESORAMIENTO GENTICO
Control de enfermedades crnicas: Hipertensin crnica, Diabetes Mellitus, Anemias Patologa tero-anexial y mamario, Medicacin (desaconsejar drogas teratognicas), Educacin: recomendar hbitos y estilos de vida saludables (recomendar nutricin balanceada, evitar uso de cigarrillo, alcohol, drogas y caf en exceso). Orientacin Gentica.

Mortalidad Materna en Mxico Definiciones

Defuncin Materna* Se define como la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales
*Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud (Dcima Revisin), OMS

Mortalidad Materna en Mxico Definiciones

Defuncin Materna Tarda Es la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas despus de los 42 das, pero antes de un ao de la terminacin del embarazo

Defuncin relacionada con el embarazo Es la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la causa de defuncin
*Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud (Dcima Revisin), OMS

MORTALIDAD MATERNA

IMM = MUERTES MATERNAS DURANTE UN AO CIVIL X NMERO DE NACIDOS VIVOS Y MUERTOS

10,000

En los pases en desarrollo, CADA MINUTO:

380 mujeres quedan embarazadas 190 mujeres se enfrentan a un embarazo no deseado o no planificado 110 mujeres sufren complicaciones relacionadas con el embarazo 40 mujeres tienen un aborto en condiciones de
riesgo

1 mujer muere

Salud reproductiva
Es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no unicamente la ausencia de enfermedad o malestar, en todo lo relacionado al sistema reproductor y a sus funciones y procesos. Atencin de la salud reproductiva es definida como los mtodos, tcnicas y servicios que contribuyen a la salud reproductiva y al bienestar a travs de la prevencin y solucin de problemas de la salud reproductiva.

PROGRAMAS de salud
reproductiva y serviciode seguimiento
Adecuada planificacin familiar para hombres y Mujeres; Atencin de salud materna incluyendo  maternidad segura y atencin pre y post aborto para complicaciones ;  Centro de salud infantil;

Manejo de problemas de la adolescente  relacionados a salud reproductiva

Programas de salud reproductiva

y Manejo de otros problemas femeninos relacionados a salud reproductiva; y Prevencin y manjeo de ETS/ITR y VIH/SIDA; y Manejo de infertilidad; y Deteccin de cncer de mama y cervical; y Manejo de temas masculinos relacionados a salud reproductiva.

CONTROL PRENATAL
Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.

Control prenatal eficaz y eficiente:

Cobertura igual o superior al 90%. Control prenatal por profesionales (mdicos generales, enfermeras, matronas, gineco-obstetras). Control prenatal segn niveles de atencin (primario, secundario y terciario). Normas de atencin validadas. Infraestructura tecnolgica mnima indispensable.

MATERIAL NECESARIO PARA REALIZAR EL CONTROL PRENATAL

Esfigmomanmetro Balanza con tallmetro Mesa ginecolgica Huincha flexible de medir Estetoscopio de Pinard Espculos vaginales Acido sulfosalislico 20% Material para Papanicolaou Sistema de registro

OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL

Identificar los factores de riesgo. Diagnosticar la edad gestacional. Diagnosticar la condicin fetal. Diagnosticar la condicin materna. Educar a la madre.

IDENTIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO

ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Primpara precoz (< 15 aos). Primpara tarda (> 35 aos). Gran multiparidad (> de 5 partos). Mayor de 40 aos.

HISTORIA OBSTETRICA
Infertilidad. Aborto provocado. Aborto habitual. Mortalidad perinatal. Malformaciones congnitas. Bajo peso de nacimiento

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
Extrema pobreza. Analfabetismo. Consumo de alcohol, tabaco y drogas. Actividad laboral inadecuada. Ruralidad.

ANTECEDENTES NUTRICIONALES Bajo peso materno. Obesidad materna.

PATOLOGIAS PELVICOVAGINALES Cicatriz uterina previa. Pelvis estrecha. Patologa genital.

PATOLOGIAS MEDICO-OBSTETRICAS
Preeclampsia I.V.U. E. hemoltica perinatal Metrorragia primeras 20 semanas Metrorragia segundas 20 semanas EGD Embarazo prolongado Ruptura de Membranas Embarazo gemelar Diabetes Cardiopatas Anemia Amenaza de parto prematuro Enfermedades neuro psiquitricas

DIAGNOSTICO DE LA EDAD GESTACIONAL

DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL

Fecha de la ltima menstruacin. Tamao uterino. Percepcin materna de los movimientos del feto. Primera auscultacin de los LCF. Ultrasonografa.

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL

DIAGNOSTICO CLINICO DE LA CONDICION FETAL

Latidos cardaco fetales. Percepcin materna de los movimientos fetales. Tamao uterino. Estimacin clnica del peso fetal. Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico.

TABLA DE ALTURA UTERINA (cm) SEGUN SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL. PERCENTILES 10, 50 y 90.

EG 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

P10 21,0 22,5 23,5 24,0 25,0 25,5 26,0 26,5 28,0 28,5 29,5 30,5 31,0

P50 25,0 25,5 26,5 27,2 28,0 29,0 29,5 30,5 31,0 31,5 33,0 33,5 33,5

P90 27,0 28,0 29,0 29,5 30,0 31,0 32,0 33,0 33,0 34,0 34,0 34,0 34,5

TABLA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (gramos) SEGUN EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS. PERCENTILES 10, 50 y 90.

EG 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

P10 901 1001 1142 1316 1514 1730 1954 2178 2396 2599 2777 2924 3032

P50 1050 1180 1356 1567 1805 2060 2323 2583 2832 3060 3257 3415 3523

P90 1258 1434 1653 1906 2183 2474 2768 3055 3327 3572 3780 3943 4040

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA

Anamnesis mdica personal y familiar. Actividad laboral (txicos, radiaciones, etc). Antecedentes obsttricos (bajo peso de nacimiento, macrosoma, mortalidad perinatal, malformaciones congnitas, dao neurolgico). Examen fsico general, segmentario y gineco-obsttrico.

EDUCACION MATERNA

EDUCACION MATERNA Signos y sntomas de alarma. Nutricin materna. Lactancia y cuidados del RN. Derechos legales. Orientacin sexual. Planificacin familiar. Preparacin para el parto.

EXAMENES DE LABORATORIO Grupo sanguneo. Urocultivo. VDRL. VIH. Hematocrito. Glicemia. Albuminuria. Papanicolaou. Ultrasonografa. Especficos.

PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL

La periodicidad del control prenatal est determinada por los factores de riesgo. En embarazos de bajo riesgo la frecuencia depende de los recursos humanos (5 controles). Se define como buen control prenatal aqul que se inicia antes de las 12 semanas y tiene 12 visitas (el promedio de control prenatal 5,2 por parto).

PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL

Cada 4 semanas hasta las 28 semanas. Cada 3 semanas entre las 28 - 34 semanas. Cada 2 semanas entre las 34 - 36 semanas. Cada 7 das 36 - 41 semanas. Cada 48 a 72 horas entre las 41- 42 semanas. Interrupcin a las 42 semanas.

ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS.
Anamnesis mdica Anamnesis gineco-obsttrica Examen fsico general Examen gineco-obsttrico Talla Indice peso/talla Presin arterial Mensura uterina Primer control. Primer control. Primer control. Primer control. Primer control. Cada control. Cada control. Cada control.

- Auscultacin fetal - Estimacin del peso fetal - Especuloscopa - Papanicolaou - Hematocrito - VDRL - Glicemia ayuno - Glicemia post 75 g - Urocultivo - Albuminuria - Grupo-Rh - Ecografa

Cada control. Desde las 28 s. Primer control y segn necesidad. Primer control. Primer control, 28 y 36 s. Primer y tercer trimestre. Primer control. A las 28 semanas. Primer control. Desde las 28 s. Primer control. Primer control, 28 y 36 s.

BIBLIOGRAFIA
Donoso E: Control prenatal. En EMBARAZO DE ALTO RIESGO. Oyarzn E. Ediciones Universidad Catlica de Chile. Stgo, 1997. Donoso E: Control prenatal. En OBSTETRICIA. Prez A & Donoso E. Editorial Mediterrneo. Stgo, 1999. Rosso P & Mardones F: Nutricin y embarazo. En OBSTETRICIA. Prez A & Donoso E. Editorial Mediterrneo. Stgo, 1999. Donoso E: Nutricin materna y embarazo. En Embarazo de alto riesgo. Oyarzn E. Ediciones Universidad Catlica de Chile. Stgo, 1997.

Definiciones etimolgicas Embarazo : (gr.) embarazum = estorbo

Impedimento, dificultad, obstculo, falta de soltura en los modales o en la accin Gestacin : (Lat.) gestare = hacer llevar Preparar algo, llevar o sustentar en su seno el embrin o feto hasta el parto. Preez : Confusin, dificultad, oscuridad de lago. Estado en que no ha llegado su resolucin. Tiempo que dura el embarazo. Parir : (Lat.) parere = expeler o poner hueva Hacer salir a la luz o al pblico lo que estaba oculto o ignorado. Expeler en tiempo oportuno el feto que tena concebido. Parto : (Lat.) partus = parir. Cualquier produccin fsica. Cosa especial que puede suceder y se espera que sea de importancia. Suceder algo.

FECUNDACION
FUSION DE GAMETOS MASCULINO Y FEMENINO en el mpula despus que 200 millones de espermatozoides tuvieron 7 hrs. de capacitacin para facilitar la reaccin acrosmica por hialuronidasa, tripsina, zonolisina, de un solo espermatozoide que impide la poliespermia

EMBRIOLOGIA HUMANA
EMBRION (gr) semilla Principio no desarrollado de algo. Esbozo o trabajo no terminado de la futura especie que contiene la semilla. Ser que aun no adquiere las caractersticas morfolgicas de la especie

EMBRIOLOGIA HUMANA
FETO (lat) cra Por convencin se considera al embrin de 9 semanas segn la menstruacin donde la cara y el cuerpo ya bien diferenciados adquieren el aspecto humano o especfico
Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola.

Termino de la gestacin
En general, la duracin del embarazo para producir un feto de trmino se considera que es de 280 das o 40 semanas despus del primer da de la ltima menstruacin o, ms exactamente, 266 das o 38 semanas despus de la fecundacin.

Calculo de la FPP
FUR + 7 das y se le restan 3 meses Ejemplo FUR 01/07/2004 Mas 7 das 08/07/2004 Menos 3 meses = 08/04/2005

Edad Gestacional
Se expresa en semanas a partir de FUR (primer da) La FPC ocurre 2 semanas despus en ciclos regulares Internacionalmente FIGO se habla en semanas Se considera aborto hasta las 19 semanas Prematuro desde las 20 a las 37 semanas Termino de las 38 a 40 sem. En vas de prolongacin 40-41 sem. y prolongado a las 41 sem.

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
UN SINTOMA AISLADO NO ES SUFICIENTE PARA HACER EL DIAGNOSTICO. SE CARACTERIZA EN SINTOMAS Y SIGNOS DE : SOSPECHA : (duda, suposicin, presuncin, conjetura). SIGNOS Y SINTOMAS VAGOS QUE EN CONJUNTO PUEDEN ORIENTAR LA EXISTENCIA DE UN EMBARAZO. PROBABILIDAD : (apariencia). NOS ORIENTA AL DIAGNOSTICO, SIN CONFIRMAR SU EXISTENCIA. CERTEZA : (seguridad, evidente). SIGNOS DE DENOTAN SEGURIDAD LA EXISTENCIA DEL EMBARAZO.

CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO

El embarazo no puede ser considerado como un simple crecimiento del feto sobreaadido en el tero de la madre, sino por la interaccin metablica entre ambos.

CAMBIOS HEMATOLOGICOS
Leucocitosis con neutrofilia desde 10 000 hasta 15 000 por ml. A partir de los 45 das de la gestacin hasta la semana 24, incrementan otra vez durante el trabajo de parto para disminuir despus del 6o,del puerperio (hiperestrogenismo)
Incremento de mielocitos y metamielocitos Incremento en la actividad de la fosfatasa alcalina leucocitaria, mieloperoxidasa, oxidacin de la glucosa y monofosfato de hexosa
(mejora fagocitosis del leucocito)

LOS LINFOCITOS NO SE MODIFICAN PERO LA INMUNIDAD CELULAR ESTA DISMINUIDA por aumento de glucoprotenas que revisten la superficie, la HGC, Prolactina y Lactogeno Placentario.

CAMBIOS HEMATOLOGICOS
Aumento del volumen total de glbulos rojos y rpida incorporacin de hierro hasta 250ml normalizndose a los 21 das de puerperio. Reticulocitosis 0.5 a 1.5% en la semana 16 y 2.0 a 6.0% en semana 25 a 35.(por accin del lactgeno placentario, incremento renina,
disminucin perfusin renal y el efecto de fstula arteriovenosa placentaria).

La hemoglobina baja de 12 g% a 10.5 g% (11.0 a 9.2g%) Aumenta el 2-3difosfoglicerato en el eritrocito materno facilitando la liberacin de 02. La alcalosis respiratoria materna permite que el feto elimine CO2. Disminuye el bicarbonato plasmtico, originando disminucin de la osmolaridad plasmtica y esto aumenta la fragilidad del glbulo rojo y reticulocitos.

CAMBIOS HEMATOLOGICOS
El organismo materno en un principio compensa el dficit hemtico desde la semana 6 con el aumento del volumen plasmtico de 1200 a 1500ml hasta sustituir el volumen de glbulos rojos conservando el volumen sanguneo total. La anemia causa hipoxia fetal; mejora con la administracin de 800mcg de folatos y 60 a 80mg de hierro al da. Hemoglobina menor de 4.0% incrementa la mortalidad materna.

CAMBIOS HEMODINAMICOS
LOS CAMBIOS ESTAN INFLUENCIADOS POR: HORMONALES: Esteroides sexuales que estimulan la contraccin. Renina-angiotensina. Cortisona. Hormonas placentarias. VOLUMETRICOS: Aumento del volumen circulatorio. Distribucin de sodio y agua. HEMODINAMICOS: el comportamiento de loa placenta como fstula arteriovenosa contribuye al aumento del gasto cardiaco y volumen circulatorio. NUTRITIVOS: El aumento del requerimiento nutritivo por la madre y el feto, exige un mejor sistema de distribucin e intercambio.

CAMBIOS HEMODINAMICOS
Despus del parto el volumen plasmtico disminuye en aproximadamente 1000 ml, debido al sangrado. Aumenta 900 a 1200ml al tercer da del puerperio, lo cual sugiere el paso de lquido del espacio extravascular al intravascular. Entre 6 a 8 semanas despus del parto los valores vuelven a la normalidad.

CAMBIOS CIRCULATORIOS EN EL UTERO

Aumenta la perfusin uterina gradualmente, 50ml x en la semana 10; 200ml x en la semana 28 y 600 ml x a las 38 semanas. El 80% corresponde a la placenta, disminuyendo considerablemente despus de la semana 40, y el resto al miometrio y decidua

CAMBIOS EN EL UTERO
El msculo uterino es una variedad de sincicio, su crecimiento depende de: Hipertrofia de 50 a 200mc Estiramiento elstica a demanda de la presin excntrica Hiperplasia o nuevas clulas por efecto estrognico. Aumento del tejido conectivo entre las bandas musculares. Hipertrofia de vasos sanguneos y linfticos para permitir el paso de 700 ml por minuto.

CAMBIOS UTERINOS
Al termino de la gestacin las paredes del tero se caracterizan por: Contruir un saco muscular de 3 a 5 mm Paredes delgadas, blandas y depresibles. Ser moldeables al feto, y ceder a sus movimientos. Contraerse 20 veces al da (BRAXTON HICKS).

CAMBIOS CERVICALES
Reblandecimiento y cianosis. Hiperplasia e hipertrofia de las glndulas cervicales, produciendo el tapn mucoso ocre u oprculo. Formacin del segmento a partir del cuarto mes incorporndose fibras cervicales a la porcin intermedia del tero.

CONCLUSIONES

Objetivos de la atencin prestada durante el trabajo de parto y el parto

Proteger la vida de la madre y el recin nacido Proporcionar apoyo en el parto normal, y detectar y tratar las complicaciones de manera oportuna Apoyar y responder a las necesidades de la mujer, su pareja y su familia durante el trabajo de parto y el parto

Preparacin del proveedor para las complicaciones

Reconocer y responder a las seales de peligro Establecer un plan de antemano y determinar quin tiene la autoridad de tomar las decisiones, en caso de ocurrir una emergencia Elaborar un plan para tener acceso inmediato a fondos (ahorros o un prstamo comunitario) Identificar y planificar quines sern los donantes de sangre y cmo proceder en caso de que sea necesaria una transfusin

TRABAJO DE PARTO
Contracciones : frecuencia :2 a 5 contracciones en 10 minutos duracin :de 30 a 60 segundosritmo :que sean regulares en la intensidad, duracin, e intervalo entre contracciones TEORIA DE LAS PROSTANGLANDINAS

TRABAJO DE PARTO
ESPONTANEO INDUCIDO - oxitocina - misoprostol - ruptura de membranas - tallo de laminaria

PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO

PRIMERO : BORRAMIENTO Y DILATACION SEGUNDO : EXPULSIVO TERCERO : ALUMBRAMIENTO

CAMBIOS CERVICALES
acortamiento del cuello uterino ablandamiento del cuello uterino centralizacin del cuello uterinodilatacin del cuello uterinoencajamiento de la cabeza fetalexpulsin del tapn mucosodilatacin de la porcin superior de la vagina formacin de la bolsa de las aguas

 Etiqueta con informacin para identificar a la paciente Tomar nota de la frecuencia cardaca fetal, color del lquido amnitico, presencia de moldeamiento, patrn de las contracciones, medicamentos administrados Trazar la dilatacin del cuello uterino Lnea de alerta: se inicia a partir de 4 cm de aqu, esperar una dilatacin a razn de 1 cm/hora Lnea de accin: si la paciente no progresa de acuerdo a lo anterior, se requiere tomar accin

Revisin de Cochrane de los criterios especficos para diagnosticar el trabajo de parto activo: objetivo y diseo
Objetivo: evaluar la eficacia del uso por los proveedores de atencin de los criterios especficos para diagnosticar el trabajo de parto activo en un embarazo a trmino Diseo: metaanlisis de investigaciones controladas aleatorizadas; solamente se encontr un estudio Criterios: Dilatacin del cuello uterino de 49 cm Tasa de dilatacin 1 cm/hora Inicio del descenso fetal
Lauzon and Hodnett 2000.

Uso restrictivo de la episiotoma: evaluacin de los resultados maternos Trauma Dispareunia vaginal/perineal Incontinencia severo urinaria Necesidad de Complicaciones de suturas curacin Trauma perineal Infeccin perineal anterior/posterior Dolor perineal
Carroli and Belizan 2000.

Uso restrictivo de la episiotoma: resultados de la Revisin de Cochrane

Morbilidades Riesgo clnicamente pertinentes relativo Trauma perineal posterior 0,88 Necesidad de suturas Complicaciones de curacin a los 7 das Trauma perineal anterior
Carroli and Belizan 2000; Eason et al 2000; WHO 1999.

IC del 95% 0,840,92 0,710,77 0,560,85 1,552,07

0,74 0,69 1,79

Uso restrictivo de la episiotoma: resultados de la Revisin de Cochrane (continuacin)

Ningn aumento en la incidencia de resultados importantes (por ejemplo, trauma vaginal o perineal severo, ni en dolor, dispareunia o incontinencia urinaria) Reduccin de la incidencia de desgarros de tercer grado (1,2% con episiotoma, 0,4% sin ella) No hay investigaciones controladas sobre partos controlados o proteccin del perineo para evitar el trauma

Uso indicado de la episiotoma: conclusiones del investigador

Implicaciones para la prctica: clara evidencia para recomendar el uso restrictivo de la episiotoma en el trabajo de parto normal Implicaciones para la investigacin: son necesarias investigaciones ms detalladas para evaluar el uso de la episiotoma en:
Parto instrumentado (con frceps o extractor por vaco) Parto pretrmino Parto de nalgas Macrosomia pronosticada Presuntos desgarros inminentes (amenaza de desgarro de tercer grado o antecedentes del mismo en parto previo)

Mejores prcticas: tercer perodo del trabajo de parto Tratamiento activo del tercer perodo para TODAS las mujeres: Administracin de oxitocina Traccin controlada del cordn Masaje uterino despus de la expulsin de la placenta a fin de mantener contrado el tero Examen rutinario de la placenta y de las membranas El 22% de las muertes maternas son causadas por retencin de la placenta Examen rutinario de la vagina y el perineo para detectar laceraciones y daos

Mejores prcticas: postparto

Monitoreo y vigilancia estrechos durante las 6 primeras horas del postparto
Parmetros:
Presin arterial, pulso, sangrado vaginal, dureza del tero

Secuencia:
Cada 15 minutos durante 2 horas Cada 30 minutos durante 1 hora

Cada hora durante 3 horas

Posicin durante el trabajo de parto y el parto

Permitir libertad de posicin y de movimiento durante el trabajo de parto y el parto Promover cualquier posicin no supina:
Acostada de lado De cuclillas De manos y rodillas Semisentada Sentada

Posicin durante el trabajo de parto y el parto Permitir el uso de la posicin erguida o lateral en contraste con la posicin supina o litotmica se asocia con:
Duracin ms corta del segundo perodo del trabajo de parto (5,4 minutos; IC del 95% 3,96,9) Menor nmero de partos instrumentados (OR de 0,82; IC 0,690,98) Menor nmero de episiotomas (OR de 0,73; IC 0,64 0,84)
Gupta and Nikodem 2000.

Posicin durante el trabajo de parto y el parto

Menor nmero de informes de dolor severo (OR de 0,59; IC 0,41 0,83) Menor incidencia de patrones anormales de frecuencia cardaca fetal (OR de 0,31; IC 0,11 0,91) Mayor incidencia de desgarros perineales (OR de 1,30; IC 1,09 1,54) Prdida de sangre > 500 ml (OR de 1,76; IC 1,343,32)

Apoyo a la mujer
Dar a la mujer toda la informacin y explicacin que ella desee Proporcionar atencin durante el trabajo de parto y el parto en un nivel en que la mujer se sienta segura y confiada Proporcionar apoyo emptico durante el trabajo de parto y el parto Facilitar la buena comunicacin entre los proveedores de atencin, la mujer y sus acompaantes El proporcionar apoyo fsico y emptico continuo se asocia con el trabajo de parto ms corto, menor necesidad de medicamentos y de analgesia epidural y menor nmero de partos quirrgicos

Prcticas de rutina perjudiciales

Uso de enema: incmoda, puede lesionar el intestino, no altera la duracin del trabajo de parto, incidencia de infecciones neonatales o infecciones de heridas perinatales Afeitado de la regin pbica: molestias al recrecer el vello, no reduce las infecciones, puede aumentar la transmisin del VIH y la hepatitis Lavado del tero despus del parto: puede ocasionar infecciones, trauma mecnico o shock Exploracin manual del tero despus del parto
Nielson 1998; WHO 1999.

Prcticas perjudiciales
Exmenes:
Examen rectal: incidencia similar de infeccin puerperal, incmodo para la mujer Uso rutinario de la pelvimetra radiogrfica: aumenta la incidencia de leucemia en la infancia

Posicin:
Uso rutinario de la posicin supina durante el trabajo de parto Uso rutinario de la posicin litotmica con o sin estribos durante el trabajo de parto

Intervenciones perjudiciales
Administracin de oxitocina en cualquier momento antes del parto de tal manera que no pueda controlarse el efecto Esfuerzos maternos continuos y guiados de pujar durante el segundo perodo del trabajo de parto Masaje y estiramiento del perineo durante el segundo perodo del trabajo de parto Presin fndica durante el trabajo de parto
Eason et al 2000.

Prcticas inapropiadas
Restriccin de los alimentos y lquidos durante el trabajo de parto Infusin intravenosa rutinaria durante el trabajo de parto Exmenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente por ms de un proveedor de atencin Traslado rutinario de la mujer parturienta a una habitacin diferente al iniciarse el segundo perodo Instar a la mujer a que empuje al diagnosticarse la dilatacin total o casi total del cuello uterino, antes de que ella sienta el deseo de pujarNielson 1998; Ludka and Roberts 1993

Prcticas inapropiadas (continuacin)

Adhesin rgida a cierta duracin estipulada para el segundo perodo del trabajo de parto (por ejemplo, 1 hora) si las condiciones maternas y fetales son satisfactorias y si se observa progreso en el trabajo de parto Uso liberal o rutinario de la episiotoma Uso liberal o rutinario de la amniotoma

Prcticas utilizadas por indicaciones clnicas especficas

Cateterismo de la vejiga Parto quirrgico Conduccin con oxitocina Control del dolor mediante agentes sistmicos Control del dolor mediante analgesia epidural Monitoreo electrnico continuo del feto

Trabajo de parto y parto normales: conclusin

Tener un asistente calificado presente en el parto Utilizar el partograma Usar criterios especficos para diagnosticar el trabajo de parto activo Restringir el uso de intervenciones innecesarias Utilizar el manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto Apoyar la eleccin de la mujer respecto a la posicin que adoptar durante el trabajo de parto y el parto Brindar apoyo fsico y emocional constante a la mujer durante todo el trabajo de parto

Las nuseas y vmitos son sntomas comunes en el embarazo (50-90%). Son autolimitados y no afectan la evolucin maternofetal. Debe hacerse diagnstico diferencial con patologas abdominales que requieren tratamiento especfico y con hiperemesis gravdica.

En una paciente embarazada con nuseas y vmitos, debemos descartar una patologa abdominal aguda, mediante un examen fsico e interrogatorio adecuados: apendicitis, colecistitis, pancreatitis, etc. Debemos descartar una hiperemesis gravdica.

HIPEREMESIS GRAVDICA
Primer trimestre. Vmitos intratables, salivacin. Prdida de peso >5%. Cetosis, alt hidroelectrolticas. Aumento de transaminasas y amilasa. Hipertiroidismo leve (GCH?). No modifica el pronstico fetal, excepto por mayor riesgo de bajo peso al nacer.

Ante una paciente embarazada con vmitos incoercibles, debemos realizar anlisis de laboratorio incluyendo hepatograma, ionograma, funcin tiroidea, cetonemia y cetonuria, gases en sangre. Descartar embarazo molar y embarazo mltiple. Descartar infeccin urinaria.

TRATAMIENTO DE VMITOS EN EL EMBARAZO

Rehidratacin y aporte de vitaminas y minerales (K, Na, Mg, fosfato, bicarbonato, B1). Reposo digestivo corto. Dieta rica en HdeC y pobre en grasas. Evitar desencadenantes: olores, movimientos, stress, comer c/3-4 hs apenas tenga hambre. Vit B6: 10-25 mg/d 2 veces x da. (Tanvimil B6 comp. 100 mg.) Prometazina 12.5 a 25 mg cada 4hs. VO. Metoclopramida o droperidol.

CRITERIOS DE INTERNACIN Y APOYO NUTRICIONAL

Si hay deshidratacin, alteraciones electrolticas o cido-base severas, debera ser internada para manejo por va endovenosa. Si hay prdida de peso continua a pesar del tratamiento instaurado, debera recibir apoyo nutricional enteral en conjunto con un nutricionista.