Glomerulopatias

Luiz Fernando Kunii

Docente do Departamento de Clnica Mdica Disciplina de Nefrologia

Caso Clnico
Um rapaz de 23 anos, branco,1,82 cm de altura/83 Kg, previamente hgido, encaminhado ao nefrologista porque num check-up de rotina evidenciou-se creatinina de 3,26 mg/dL (repetio: 3,22 mg/dL). Nada havia de antecedentes mrbidos relevantes e o exame fsico do paciente, exceto pela presso arterial de 142/94 mmHg era normal. A investigao diagnstica mostrou urina I com densidade de 1020, hematria (20.000; 275.000/mL) e ++/+++ de proteinria. Proteinria de 24 horas: 3,97 g/dia, Albumina de 3,0 g/dL, Colesterol total de 350 mg/dL (LDL:292 mg/dL), Ht:39%/Hb:13,2 g/dL, fraes do Complemento normais, Ultra-som com Rim D de 10 cm e Rim E de 11 cm, com afilamento do parnquima e diferenciao cortico-medular prejudicada. Sorologias para HIV, HCV e HBV negativas.

Caso Clnico
Uma garota de 21 anos reclama que vem edemaciando muito nos ltimos 3-4 meses (edema facial matutino; de mmii vespertino) e que sua urina anda muito espumosa. Alm disto, na semana passada foi visto na Unidade Bsica de Sade (UBS) que a sua Presso Arterial, que sempre fora baixa, estava em 160/100 mmHg. Naquela ocasio feito exame de urina, que documentou 95.000 hemcia/mL e +++ de protena, e de creatinina cujo resultado foi 1,65 mg/dL. Na consulta com nefrologista, a paciente referia que neste mesmo perodo vinha tendo febre baixa quase todos os dias e a se alimentando muito mal por falta de apetite e por aftas na boca (caiu de 67 para 61 Kg). Alm disto, seus cabelos estavam caindo muito e as juntas das mos e seus cotovelos viviam inchando, doendo e ficando vermelhas.

Hipcrates 460 a 370 a.C.

Pai da Nefrologia
Aforismos : Urina incolor ruim Bolhas na superfcie da urina indicam doenas dos rins e sofrimento prolongado Doenas dos rins e da bexiga so de difcil cura em idosos

 Histria
Aristteles (384 322 a.C) rins eram adjuvantes na formao de urina Galeno (121 201 d.C.) Rins formavam urina atravs da coagem Arataeus descreveu a litase renal, as clicas, e as Glomerulonefrites (urina contendo sangue, periodicamente, em indivduos plidos, sem apetite com olhar lento e edemaciado, alguns afetados por melancolia e paralisia )

 Marco histrico inveno do microscpico por Galileu Galilei 1666 Malpighi descreveu o Glomrulo

o rim formado por pequenos corpsculos arredondados como ninhos de pequenos vermes, ligados aos tbulos proximais. Esses corpsculos so unidos como mas aos vasos sanguneos, formando uma estrutura semelhante de uma rvore

 1937 Original Papers of Richard Bright on Renal Disease, Londres primeira descrio de associao entre albuminuria, edema e doena renal.

 Glomerulopatia
Doena decorrente de dano glomerular, que acarreta perdas/alteraes variveis na seletividade da filtrao e tambm, no ritmo de filtrao glomerular

 Em condies normais:

URINA I
10.000 CLS EPITELIAIS/mL 5.000 LEUCCITOS/mL 7.000 HEMCIAS/mL

PROTENA AUSENTE HEMOGLOBINA AUSENTE CILINDROS AUSENTES

 Barreiras filtrao

 Classificao
Etiolgica Forma de Apresentao Complemento Histopatolgica
Primrias Leses mnimas GESF Membranosa MembranoProliferativa Nefropatia por IgA Secundrias Doenas metablicas Doenas auto-imunes Infecoes Vasculites Doenas neoplsicas Drogas

 Classificao
Etiolgica Forma de Apresentao Complemento Histopatolgica
ANORMALIDADE URINRIA ASSINTOMTICA: PROTEINRIA NO NEFRTICA E/OU HEMATRIA MICROSCPICA SNDROME NEFRTICA SNDROME NEFRTICA SNDROME NEFRTICA/NEFRTICA GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA GLOMERULONEFRITE CRNICA

 Classificao
Etiolgica Forma de Apresentao Complemento Histopatolgica
Normal

PAN WEGENER PRPURA HS GOODPASTURE BERGER GNRP PAUCI-IMUNE GNRP ANTI-GBM LES CRIOGLOBULINEMIA NEFRITE DO SHUNT GNDAPS GNMP ENDOCARDITES BACTERIANA

Baixo

 GLOMERULONEFRITE
DOENA CARACTERIZADA POR INFLAMAO INTRA-GLOMERULAR E PROLIFERAO CELULAR ASSOCIADAS HEMATRIA

Hemcias dismrficas : sedimento urinrio de paciente com sndrome nefrtica

 Sndrome nefrtico
PS-INFECCIOSA GLOMERULONEFRITE POR IGA VASCULITE RENAL

Sndrome nefrtico/nefrtico
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL MEMBRANOPROLIFERATIVA GLOMERULONEFRITE POR IGA

Sndrome Nefrtico
NEFROPATIA DIABTICA LESES MNIMAS GLOMERULOSCLEROSE FOCAL NEFROPATIA MEMBRANOSA

Distribuio de GN Primrias na FMUSP (1979 1999; n = 943 pacientes)

300 250 200 150 100 50 0 GESF G Memb GNMP I N IgA

Bahiense-Oliveira M, Saldanha LB, Mota EL, Penna DO, Barros RT, RomoJnior JE. Clin Nephrol 61:90-7, 2004

 Leses mnimas
Muito comum na infncia Principal causa de sndrome nefrtico em crianas Poucas vezes se realiza bipsia Adultos etiologia < 25% Crianas (1 a 6a) 80 a 95% dos casos

 Leses Mnimas (cont.)

Etiologia
Secundria Drogas (penicilamina, ampicilina, mercurio, AINES...) Alergnicos Doenas neoplsicas Infeces Virais Esquistossomose Primria Sem Atopia Com atopia + HLA B12

 Leses Mnimas (cont.)

Quadro Clnico
Sndrome nefrtico Raramente HEMATURIA
Resposta teraputica Recidiva Recidivas frequentes Crtico-sensibilidade Crtico-resistncia Crtico-dependncia Ausncia de proteinuria por 3 dias Retorno da proteinuria 1 semana aps remisso 2 recidivas em 6meses ou 5 em 18 meses Resposta teraputica com prednisona em at 8 semanas aps incio do tto Ausncia de Remisso aps 4 semanas de Prednisona (cas) 16 semanas (adult.) 2 recidivas consecutivas durante a retirada do corticide (at 2 semanas aps)

 Leses Mnimas (cont.)

Exames Laboratoriais
Urina I Proteinria de 24h Relao proteina/creatinina urinria Albumina plasmtica Lipidograma Creatinina e TFG Complementos Eletrlitos

 Leses Mnimas (cont.)

Tratamento
Inespecficos

Restrio de sal Controle da ingesta protica 1g/kg/dia Inibidores da ECA ou BRA Controle da dislipidemia

Especficos
CORTICIDES ( 1 a 1,6mg/kg/dia) Ciclofosfamida (2mg/kg/dia) Clorambucil (0,15mg/kg/dia)

 GESF (Glomerulosclerose Segmentar e Focal)

Leso glomerular caracterizada por colapso vascular e esclerose mesangial sem envolver o glomrulo como um todo (Segmentar), e apenas uma parte dos glomrulos existentes (Focal) Principal causa em Adultos Entre 32 a 40% dos casos biopsiados so GESF (Registro Paulista de Glomerulopatias) Homens > mulheres, negros Idade 25 a 35 anos

 GESF (cont.)
Etiologia
Primria ou Idioptica Secundria Formas Familiares ou genticas Drogas Infeces virais (HIV, Parvovirus B19) Adaptao funcional Nefropatia refluxo Agenesia renal unilateral Doena policistica do adulto Pielonefrite crnica Nefrectomias parciais Hipoplasia segmentar Anemia Falciforme Pr-eclmpsia HAS Obesidade Mrbida Neoplasias Glomerulopatias Henoch-Schonlein Berger Sndrome de Alport GNDA ps streptocccica

Doenas neoplsicas

 GESF (cont.)
Quadro clnico e alteraes laboratoriais
Proteinria (nefrtica ou no ) Hematria Alterao de TFG Hipertenso arterial Complementos
Criancas(%) Sndrome nefrtica Hipertenso arterial Hematuria Microscp. Insuficincia Renal 90 30 55 20 Adultos (%) 70 45 45 30

 GESF (cont.)
Tratamento
CORTICIDES (1 mg/kg/dia) por 16 semanas Ciclofosfamida (2mg/kg/dia) 8 a 12 semanas Ciclosporina (4 a 5mg/kg/dia) 6 meses Tacrolimus ( 0,1mg/kg/dia ) 6 a 12 meses Micofenolato Mofetil (20mg/kg/dia) - ???

 Glomerulonefrite Membranosa
Causa importante de Snd Nefrtico em Adultos Doena caracterizada pelo espessamento difuso da Membrana Basal Glomerular por depsitos de imunocomplexos

 Glomerulonefrite Membranosa (cont.)

Etiologia
Primria ou Idiopatica Secundria Lupus Eritematoso Sistmico Doenas Tireide (Graves/Hashimoto) Espondilite Anquilosante Infees Hepatite B Hepatite C Sfilis Hanseniase Endocardites por enterococo Brucelose Malria Artrite Reumatide Doenas mistas do tecido conjuntivo Sndrome de Sjogren Neoplasias Trombose de veia renal Drogas

 Glomerulonefrite Membranosa (cont.)

Quadro Clnico e alteraes laboratoriais
Proteinria Sndrome nefrtico ( 70 a 80% dos pacientes) Hematuria Microscpica Hipertenso arterial Alterao TFG Indicadores de Prognstico
Idade Hipertenso arterial Intensidade da proteinria Creatinina plasmtica inicial

 Glomerulonefrite Membranosa (cont.)

Tratamento
CORTICIDES Ciclofosfamida Clorambucil Azatioprina Ciclosporina

 Glomerulopatia Membranoproliferativa
mesangiocapilar Associada a doenas infecciosas com grande frequncia Adultos jovens e crianas

 Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Etiologia
Doenas sistmicas Lupus Eritematoso Sistmico Sindrome de Sjogren Crioglobulinemia Prpura de Henoch-Schonlein Imunodeficincias primarias Neoplasias Deficiencia de alfa1 antitripsina Drogas Doenas Infecciosas Endocardites Virus Hepatite B Hepatite C HIV Infeco por Mycoplasma Doenas hepaticas crnicas Anemia falciforme Sndrome hemoltico-urmica

 Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Quadro Clnico e Laboratorial
Sndrome nefrtico / Nefrtico Hematuria microscpica Complementos Tipo I ativao da via clssica do complemento Tipo II ativao da via alternativa Sorologias para vrus Fatores de Prognstico Pior

Proteinuria Creatinina Crescentes Fibroses intersticiais

 Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Tratamento
CORTICIDES Ciclofosfamida Clorambucil Azatioprina Ciclosporina Anticoagulantes e antitrombticos Plasmafrese

 Glomerulonefrite Membranosa (cont.)

Tratamento
CORTICIDES Ciclofosfamida Clorambucil Azatioprina Ciclosporina