VALORACIN MDICO LEGAL DEL SNDROME DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES ACONTECIDO EN EL AMBIENTE LABORAL

INTRODUCCIN

Riesgos laborales salud fsica o emocional. Sndrome del Manguito de los Rotadores patologa importante en el ambiente laboral, por su prevalencia e incidencia. Se asocia a secuelas funcionales limitar el desempeo laboral del individuo incapacidades temporales y permanentes.

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OBJETIVO GENERAL

Analizar el abordaje desde la perspectiva mdico legal del Sndrome del Manguito de los Rotadores en el mbito laboral.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Describir los componentes anatmicos que participan de la articulacin del hombro, as como los aspectos biomecnicos normales de esta articulacin. Identificar el mecanismo de trauma laboral que afecta al manguito de los rotadores. Evaluar la historia y la semiologa mdico legal y realizar una correlacin entre ambas. Determinar los efectos producidos por la patologa de manguito rotador sobre la actividad laboral del paciente.

METODOLOGA
Revisin

exhaustiva de la literatura anatoma y biomecnica normal de la articulacin, as como de la patologa del manguito rotador.

Anlisis de 18 dictmenes mdico legales suministrados por la Unidad Mdico Legal Laboral del Departamento de Medicina Legal.
Anamnesis, signos y datos de dolor obtenidos mediante los test descritos en los dictmenes. y Descripciones lesionolgicas y datos de exmenes complementarios.
y

Anlisis del dao corporal a consecuencia de un riesgo de trabajo por trauma en el Manguito de los Rotadores y su implicacin en las funciones laborales del empleado herramienta utilizada por la Unidad Mdico Legal Laboral del Departamento de Medicina Legal.

Comparacin entre el abordaje mdico legal descrito en los dictmenes mdico legales, por parte de los mdicos tratantes y el manejo y las indicaciones presentes en la bibliografa actual, para establecer la idoneidad de la prctica clnica.

LA HISTORIA CLNICA Y EL EXAMEN

FSICO MDICO LEGAL PARA LA EVALUACIN DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

HX CLNICA
1.

Datos de identificacin del paciente Fechas de ingreso y egreso Informacin y Consentimiento. Antecedentes personales patolgicos Antecedentes hereditarios Estado anterior Historia Laboral

8.

Estudio de documentos mdicos Examen fsico Exmenes complementarios Estado actual Diagnsticos presuntivos y diferenciales Epicrisis o conclusin

2.

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NFASIS HX

Identificacin APP:
y y y

Mdicos Qx Traumatismos directos/indirectos (en hombro)

Produccin de microtraumatismos repetitivos

Profesin Actividades Deportivas regulares

Dominancia (diestra o zurda) del paciente Indicacin mdica anterior a la consulta

EXAMEN FSICO DEL HOMBRO

Procedimiento confirmatorio de Hx Sensibilidad aproximada de un 91% Especificidad de alrededor del 75% Atencin especial a localizacin e irradiacin del dolor

ESQUEMA EFX

Inspeccin
y y

Naturalidad del movimiento Poca ropa

Atrofia muscular / cutnea

Palpacin
y y y y

Sistemtica Articulaciones Insercin mm. Puntos gatillo

Arcos de movilidad
y y y

Crujidos o Topes Movs. Activos Movs. Pasivos (examinador)

Maniobras

MANIOBRAS EXPLORATORIAS

Test de Hawkins Maniobra de Jobe (Empty can) Maniobra de Patte Test de Gerber (Lift off test) Test de Yocum Maniobra de rozamiento de Neer Test de Yegarson Test de palmas arriba (palm up test).

Test de aprensin Fulcrum test Test de recolocacin de Jobe Test de aprensin posterior (Fukuda) Sulcus test Cajn anterior y posterior de Rockwood Test de cajn anteroposterior de Rodineau

Escala Constant

Signo de Popeye

MANIOBRA DE PATTE

Se exploran los msculos rotadores externos (infraespinoso y redondo menor)

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MANIOBRA DE JOBE O EMPTY CAN

Valora la funcin del m. supraespinoso

MANIOBRA DE GERBER (LIFT OFF TEST)

Evalua funcin del m. subescapular

TEST DE HAWKINS (HAWKINS-KENNEDY)

Evalua comprensin en el espacio subacromial o pinzamiento acromial si Hawkins es negativa se descarta un hombro doloroso.

CORRELACIN DE LOS
HALLAZGOS CLNICOS Y EL PAPEL MDICO LEGAL

DEBERES MDICO LEGALES

Establecer: El dao corporal Relacin con el trabajo o mdico-paciente Consecuencia del dao Evaluacin de incapacidades

MTODOS DE IMAGENOLOGA PARA EL

ESTUDIO Y VALORACIN DEL HOMBRO Radiografa Ecografa Resonancia Magntica Artrografa

RADIOGRAFA
Valorar cambios hipertrficos acromio-claviculares Erosiones seas Calcificaciones en tejidos blandos Evidencia de roturas del manguito rotador Distintas proyecciones segn necesidad

ECOGRAFA

Identifica estructuras musculo-tendinosas lo que la convierte en un mtodo ms exacto que la radiografa para evaluar de forma no invasiva el hombro doloroso. ) El trmino tendinosis o degeneracin tendinosa se reserva para la heterogeneidad ecogrfica difusa o localizada, donde los focos hper o hipoecoicos son de pequeo tamao y no producen una alteracin significativa del contorno

RESONANCIA MAGNTICA
informacin ms clara sobre tejidos (tanto blandos como slidos) mltiples planos costo econmico No de rutina una Hx y Efx exhaustivos + otro estudio imagenolgico complementario ms econmico es de preferencia.

ARTROGRAFA
introduccin mediante puncin percutnea de un contraste yodado dentro de la cavidad articular si existe rotura del tendn, dicho contraste se fuga siguiendo el trayecto del desgarro. La sensibilidad y especificidad descrita en la literatura suele ser del 100%. Es Invasiva

EJEMPLO PERITAJE MEDICO LEGAL

EJEMPLO

27/04/11

Paciente Femenina Escolaridad: primaria completa Estado civil: casada Diestra ocupacin: miscelnea vecina de Ips Se le informa sobre las caractersticas del examen mdico legal que se le va a realizar y acepta. Dicha valoracin fue realizada el mismo da que se present a las 8:02 hrs (27/04/11)

HISTORIA MDICO LEGAL

Refiere la paciente que el 8 de octubre del 2008 se enred en la mecha de un palopiso, cayendo al suelo y al apoyar el hombro derecho sinti dolor local. Fue atendida en el INS donde le encontraron un tendn roto (en el manguito rotador) y una bursitis por lo cual fue operada el 5/8/09, posteriormente recibi terapia fsica y ya fue dada de alta. Actualmente refiere que le duele el hombro al levantar cargas, si hace movimientos repetitivos y cuando limpia. Niega estados anteriores o posteriores.

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

y

Niega.

ANTECEDENTES QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS

y

Dos cesreas. Niega fracturas.

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS
y

Menopausia: 47 aos. G3P1C2A0

ANTECEDENTES LABORALES
y

Comenz a trabajar a la edad de 6 aos limpiando casas y cuidando nios hasta los 20 aos, posteriormente como operaria de maquinaria industrial durante 12 aos, desde hace 6 aos es miscelnea.

EXAMEN FSICO

Paciente femenina, consciente, orientada, eupneica, quien ingresa deambulando por sus propios medios, vistiendo ropa adecuada para la edad y sexo, cooperadora. Hombro derecho: Muestra cicatriz en la cara anterior de 5 cm, deprimida e hipocrmica. No hipotrofia en brazo o antebrazo. Maniobra de Hawkins Kennedy positiva. Maniobras de empty can, Patte y Gerber negativas. Completa arcos de movilidad sin dficit. Aquej dolor a la dgitopresin de la cara anterior del hombro.

COMENTARIO Se trata de una paciente de 54 aos de edad con historia del 8/10/08 de trauma en hombro derecho. De acuerdo a los datos del INS el paciente haba presentado ruptura del tendn del supraespinoso que requiri de ciruga con plasta y reseccin de bursa. Actualmente la paciente mostr una maniobra de Hawkins Kennedy positiva y cicatriz en cara anterior del hombro derecho. CONCLUSIN 1. Incapacidad temporal: Nueve (9) meses en total. 2. Incapacidad Permanente: Siete porciento (7%) de la capacidad general. 3. Como riesgo del trabajo, la paciente NO requiere ms atencin mdica.

CONCLUSIONES

Es importante el buen conocimiento de la anatoma y biomecnica normal de la articulacin del hombro, para considerar sus variantes anatmicas y/o funcionales que pueden favorecer la aparicin del sndrome del manguito rotador.

La historia clnica orientada y el examen fsico por un examinador experimentado corresponden a las mejores herramientas para la deteccin de alteraciones en la articulacin del hombro, ms especficamente en el manguito rotador. La anamnesis y el examen fsico permiten establecer el mecanismo fisiopatolgico que provoc la lesin, incluso discordancias entre la historia clnica y el examen fsico pueden indicar problemas en la relacin de causalidad entre los hechos.

Estudios de imagen brindan un apoyo para confirmar el diagnstico que se plante mediante la anamnesis y el examen fsico. Y al ser de apoyo no son sustitutos de estas herramientas. Hay mltiples etiologas asociadas al sndrome del manguito rotador, donde ninguna predomina claramente sobre otra por lo que todos los factores deben considerarse como causa responsable para indagar sobre estas en la entrevista clnica con el fin de obtener una mejor historia clnica. Se deben considerar las caractersticas de cada trabajador para adecuarle su ambiente de trabajo segn sus necesidades individuales en la prevencin de enfermedades laborales.

Las labores que implican acciones altamente repetitivas en miembro superior y movimientos especficos de hombro estn relacionados con el origen de lesin de manguito rotador. Las cadas y precipitaciones representan una circunstancia importante en lesiones de manguito rotador.

Las lesiones de manguito rotador determinan otorgamientos importantes de incapacidades permanentes y temporales en los trabajadores. Las incapacidades permanentes de hombro se asocian clnicamente a dolor e inmovilidad en esta articulacin, por ende producen un deterioro del desempeo laboral y de la calidad de la vida.

MUCHAS GRACIAS