T e m a 25.

Expertiza biоetică în cercetările

biomedicale
Condiţiile specifice pentru desfăşurarea etică a
studiului clinic. Noţiune de expertiza, esenţa şi conţinutul
ei. Specificul expertizei în cercetările medico-biologice.
Expertiza bioetică în medicină şi biologie.
-Etapele de cercetare în domeniul biologico-medical.
-Procedeele operaţionale ( de expertiză) standardizate
(POS) în cercetările biomedicale.
-Protocoalele de cercetare. Alcătuirea proceselor
verbale a investigaţiilor clinice.
-Comitetele de bioetică şi rolul lor în realizarea expertizei
cercetărilor ştiinţifice şi studiilor clinice.
• Экологическая и социально-гуманитарная экспертиза научно-
технических проектов. Кризис идеала ценностно-нейтрального
исследования и проблема идеологизированной науки.
• Часто влияние инженерной деятельности человека носит глобальный
характер, ее решения перестают быть узко профессиональным делом,
становятся предметом всеобщего обсуждения. Некоторые проекты могут в
последствии принести социальный, моральный, психологический,
экологический ущерб. Их открытое обсуждение, разъяснение достоинств и
недостатков, конструктивная и объективная критика в широкой печати,
социальная экспертиза, выдвижение альтернативных проектов и планов
становятся важнейшим атрибутом современной жизни.
• Сегодня человечество находится в принципиально новой ситуации, когда
невнимание к проблемам последствий внедрения новой техники и технологии
может привести к необратимым негативным результатам для всей
цивилизации и земной биосферы. Кроме того, мы находимся на той стадии
научно-технического развития, когда такие последствия возможно и
необходимо, хотя бы частично, предусмотреть и минимизировать уже на
ранних стадиях разработки новой техники.
• Экспертиза научно-технических проектов предполагает, что не все, что
технически осуществимо, должно быть обязательно создано. Таким образом,
согласно вновь формулируемой теории оценки технической деятельности,
техника не является ценностно нейтральной и должна удовлетворять
целому ряду ценностных требований - не только технической
функциональности, но и критериям экономичности, улучшения
жизненного уровня, безопасности, здоровья людей, качества окружающей
природной и социальной среды и т.п.
• Таким образом, экспертизой технических проектов становится сегодня
составной частью инженерной деятельности, она является
междисциплинарной задачей и требует, несомненно, подготовки специалистов
широкого профиля, обладающих не только научно-техническими и
естественнонаучными, но и социально-гуманитарными знаниями.
• Для отечественной истории проблема идейного столкновения науки и власти
особенно остра. В свое время и кибернетика, и археология, и генетика были
объявлены лженауками, преследовались, многие ведущие ученые были
репрессированы. Для развития науки важны свобода научного поиска,
некоторый либерализм, определенная дистанцированность от властных
указаний. Наука не может быть близка тотальной идеологии. Споры,
дискуссии, полярные мнения, критичность являются питательной почвой
науки, но они не допускаются тоталитарной идеологией. Тоталитарные
режимы всегда приводили к деформации науки.
• Феномен идеологизированной науки связан с таким включением
ценностных установок самого различного толка (философских, нравственных,
религиозных, политических и т. д.) в структуру науки, при котором
подавляется (ограничивается, изгоняется, деформируется) сама ее основа —
объективное содержание. Наука как система объективного знания перестает
существовать. Определяющей чертой этого феномена является обслуживание
заданных установок, а не исследование реальной действительности.
 Фазы клинических исследований лекарственных препаратов
• Клинические испытания невозможно заменить исследованиями на тканях (in
vitro) или на лабораторных животных, включая приматов. Организм
лабораторных животных отличается от человеческого по
фармакокинетическим характеристикам (всасывание, распределение,
метаболизм и выведение лекарственного препарата), а также по реакции
органов и систем на лекарство. Кроме того, некоторые заболевания
свойственны только человеку и их невозможно моделировать у лабораторного
животного. Даже в исследованиях на здоровых добровольцах трудно
достоверно воспроизвести те эффекты, которые будет вызывать
лекарственный препарат у больных.
• Клинические исследования являются видом научной деятельности, без
которого невозможны получение и отбор новых более эффективных и
безопасных лекарств. В последнее время роль клинических исследований
возросла в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов
доказательной медицины. Главным среди них является принятие конкретных
клинических решений для лечения пациента не столько на основе личного
опыта или мнения экспертов, сколько исходя из строго доказанных научных
данных, которые могут быть получены в ходе хорошо спланированных,
контролируемых клинических исследований.
Фазы клинических исследований лекарственных препаратов

• При изучении нового лекарства всегда соблюдается

последовательность проведения исследований: от клеток и
тканей к животным, от животных к здоровым добровольцам, от
небольшого числа здоровых добровольцев к больным.
• Несмотря на несомненную ограниченность сведений,
полученных при исследованиях на лабораторных животных,
препарат исследуется на них, прежде чем будет впервые
применён у человека (доклинические испытания). Основной их
целью является получение информации о токсичности нового
лекарства. Изучают острую токсичность при приёме одной дозы
и подострую токсичность при многократном приёме препарата;
исследуют мутагенность, влияние на репродуктивную и
иммунную системы.
• Каждое лекарственное средство проходит IV фазы (этапа) клинических
исследований.
• Фаза I. Первый опыт применения нового активного вещества у человека.
Чаще всего исследования начинаются у добровольцев (взрослые здоровые
мужчины). Главная цель исследований - решить, стоит ли продолжать работу
над новым препаратом, и, если удастся установить дозы, которые будут
использоваться у пациентов во время II фазы клинических исследований. В
ходе этой фазы исследователи получают предварительные данные о
безопасности нового препарата и впервые описывают его фармакокинетику и
фармакодинамику у человека.
• Иногда невозможно провести исследования I фазы у здоровых добровольцев
из-за токсичности данного препарата (лечение онкологических заболеваний,
СПИДа). В этом случае проводятся нетерапевтические исследования с
участием пациентов с этой патологией в специализированных учреждениях.
• Фаза II. Обычно это первый опыт применения у пациентов с заболеванием,
для лечения которого предполагается использовать препарат. Вторая фаза
делится на IIa и IIb. Фаза IIa - это терапевтические пилотные исследования
(pilot studies), т.к. полученные в них результаты обеспечивают оптимальное
планирование последующих исследований. Фаза IIb - это более обширные
исследования у пациентов с заболеванием, которое является основным
показанием к назначению нового лекарственного средства. Главная цепь -
доказать эффективность и безопасность препарата. Результаты этих
исследований (pivotal trial) служат основой для планирования исследований III
фазы.
• Фаза III. Многоцентровые испытания с участием больших (и, по
возможности, разнообразных) групп пациентов (в среднем, 1000-3000
человек). Основная цель - получение дополнительных данных о безопасности
и эффективности различных форм препарата, о характере наиболее частых
нежелательных реакций и т.п. Чаще всего клинические исследования этой
фазы - двойные слепые контролируемые, рандомизированные, а условия
исследований максимально приближены к обычной реальной рутинной
медицинской практике. Данные, полученные в клинических исследованиях III
фазы, являются основой для создания инструкций по применению препарата и
для решения об его регистрации.
• Фаза IV. Исследования проводятся после начала продажи препарата с целью
получить более подробную информацию о длительном применении в
различных группах пациентов и при различных факторах риска и т.д., и, таким
образом, более полно оценить стратегию применения лекарственного
средства. В исследовании принимает участие большое количество пациентов,
это позволяет выявить ранее неизвестные и редко встречающиеся
нежелательные явления.
• Если лекарственное средство собираются применять по новому показанию,
ещё не зарегистрированному, то для этого проводятся дополнительные
исследования, начиная с фазы II.
• .
• .
• Протокол клинического испытания — документ,
описывающий задачи, методологию, статистические аспекты и
организацию клинического исследования, содержит полученные
ранее данные и обоснование исследования. Разрабатывается
заявителем или/и исследовательскими организациями.
Надлежаще написанный Протокол должен быть:
• полным — соответствовать рекомендованной структуре
протокола и отвечать на все вопросы, которые могут появиться у
исследователя в процессе испытания;
• конкретным — содержать только информацию, необходимую
исследователю, Этическому комитету и контролирующим
органам;
• четким — обеспечивать однозначную трактовку определенных
положений;
• хорошо читаемым — используемые термины должны быть
четкими и директивными;
• реально выполнимым и наглядным.
• После формулировки основных положений планируемого
исследования, на начальном этапе разработки Протокола
начинается разработка Индивидуальной регистрационной формы
(ИРФ) — документа, предназначенного для регистрации всей
требуемой Протоколом информации о каждом субъекте
исследования и передаче этой информации Спонсору
• Этические комитеты — это независимые организации,
состоящие из профессиональных медиков и лиц немедицинских
специальностей, несущих ответственность за обеспечение
защиты прав и здоровья людей, участвующих в исследовании и
гарантирующих защиту для общества в целом. Во Франции
структура этических комитетов предусматривает наличие
Центрального этического комитета, 19 региональных комитетов
и местные комитеты при клинических базах. В Украине
целесообразно было бы создание этических комитетов на уровне
клинических баз, нескольких региональных комитетов и
Центрального этического комитета. Вызывает вопросы
финансирование работы этических комитетов, оплаты работы
членов этического комитета. В Украине работа в составе
этического комитета — вопрос престижа, хотя
законодательством около четверти стран, проводящих
исследования по GCP (например, Испании), предусмотрено
вознаграждение за работу. Финансировать работу Комиссии
будет Исследователь. Важным моментом является то, что члены
комиссии не имеют права участвовать в исследовании.
• При рассмотрении стандартных операционных процедур,
описывающих деятельность Этических комитетов, выделено
положение: «Ни один субъект не может быть включен в
исследование без предварительного письменного одобрения
Этического комитета на проведение данного клинического
испытания». За невыполнение этого требования предусмотрена
уголовная ответственность. Это положение не только защищает
права пациента (здорового добровольца), но и исключает процесс
фальсификации данных клинических исследований.
• Стандартные операционные процедуры (СОП/SOP/Standard Operation Procedures) - это набор
инструкций или пошаговых действий, которые надо осуществить, чтобы выполнить ту или иную
работу.
• СОП делает процесс работы и его результаты последовательными, согласованными,
предсказуемыми и воспроизводимыми. Несомненны преимущества, достигаемые при применении
СОП: чёткое распределение задач по компетенции, обеспечение качества и логической
последовательности действий, СОП полезны для обучения нового персонала, служат в качестве
справочника для проверки на соответствие, дают возможность чётко работать персоналу в
отсутствие руководства.
• СОП - это документ, где записаны применяемые в Комитете по Этике процедуры и отражена его
политика. В письменном руководстве относительно процедур Комитета по Этике сказано: " …
описывайте порядок действий пошагово и с достаточными подробностями, чтобы человек со
стороны мог понять, как работает Комитет по Этике и как он выполняет главные свои функции".
• Подробное детальное изложение модельных СОПов было осуществлено в рамках деятельности
Форума в "Рекомендациях Комитетам по Этике, проводящим экспертизу биомедицинских
исследований" 2000 г. и "Стандартные операционные (рабочие) процедуры деятельности
Комитетов по Этике" 2004 г., 2005 г.
• Одной из целей настоящих Рекомендаций является ознакомление с основными процедурными
элементами деятельности КЭ, которые требуются для работы Комитетов по Этике любого уровня.
К ним относится блок СОП по написанию и созданию Стандартных Операционных Процедур и
деятельности КЭ; СОП по этической экспертизе различных документов исследования;
специальное значение имеют СОП, посвящённые архивации документации.
• Создание СОП входит в сферу ответственности специально назначенных квалифицированных
членов КЭ или экспертов. При распространении, каких бы то ни было СОП или Руководств,
Секретариат КЭ или назначенные лица обязаны действовать в соответствии с правилами и
системой, принятой в данном КЭ.
• В настоящее время под клиническими исследованиями
(клиническими испытаниями, КИ) в основном
подразумевают испытания лекарственных средств и
связанные с этим этические и правовые вопросы.
• Однако, большинство исследований с участием человека,
называемые «клинические испытания», могут быть не только по
испытанию лекарственных средств, но и по методам и средствам
лабораторной и нелабораторной диагностики, оборудования,
методам ухода, паллиативной помощи, психотерапевтических
приемов, лечебных или профилактических средств и методов.
• Защита прав, здоровья и автономии ис­пытуемых осуществляется путем деятельности независимых
этических комитетов (ЭК) и информированного согласия (ИС) участников исследования. По­
смотрим, как реализуются эти два главных элемента биоэтики в клинических исследованиях
лекарственных средств. Департаментом государственного кон­троля лекарственных средств и
медицинской техники разработан и вынесен на обсуждение проект положения,
регламентирующий деятельность этических комитетов медицинских учреждений при проведении
клинических исследова­ний лекарственных средств (письмо МЗ РФ №294-22/34 от 25.02.03).
Согласно этому положению этический комитет медицинского учреждения осуществляет контроль
за соблюдением этических норм, прав и здоровья участников иссле­дования. При проведении
клинических исследований незарегистрированных лекарственных средств, а также при
проведении научно-исследовательских ра­бот с использованием зарегистрированных
лекарственных средств:
• - ЭК проверяет наличие разрешения Минздрава России на проведения КИ лекарственных средств
и заключения комитета по этике при федеральном органе контроля лекарственных средств об
одобрении материалов клини­ческого исследования.
• - ЭК осуществляет контроль за соблюдением этико-правовых норм в ходе КИ, в том числе
одобряет форму письменного информированного согласия и другие материалы, предоставляемые
испытуемому или его законному представителю, а также контролирует своевременность
подписания ин­формированного согласия участниками исследования.
• ЭК при выполнении сотрудниками данного медицинского учреждения на­учно-исследовательских
работ с использованием зарегистрированных ЛС проводит:
• этическую экспертизу материалов научного исследования с правом
вынесения решения об одобрении/неодобрении работы;
• контроль и этическое сопровождение научного исследования на всем
протяжении его проведения.