Enfermedad Diverticular del Colon y Sndrome de Colon Irritable

Dr Pedro Martnez

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Definiciones Preliminares  Divertculo: una protrusin como una bolsa, que a veces se forma en la pared muscular del colon, particularmente en puntos en dnde entran los vasos sanguneos.

Definiciones Preliminares Divertculo

 Los Divertculos puede ser
 adquiridos o  congnitos, y

 puede afectar el
 intestino delgado o el  intestino grueso.

Definiciones Preliminares Divertculo

 Los divertculos adquiridos
 son ms comnes y consisten en herniacin de la mucosa y submucosa a travs de la muscularis, normalmente al sitio de una arteria nutricia.

 Los divertculos congnitos son evaginaciones de espesor completo de la pared intestinal

Definiciones Preliminares Divertculo

Anatoma:  Los Divertculos involucran el colon sigmoides en el 95% de pacientes con diverticulosis.

 El ciego est comprometido en 5% de pacientes.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Definiciones Preliminares

 Diverticulosis quiere decir que los divertculos estn presentes dentro del colon.  Diverticulitis se refiere a la inflamacin del divertculo.  Sangrando Diverticular se refiere al sangrado de una arteria localizada dentro de un divertculo.

EPIDEMIOLOGA
 La Enfermedad Diverticular raramente se encontraba al principio del siglo 20.  El primer informe de reseccin quirrgica de diverticulitis complicada fue en Mayo 1907.  El predominio ha aumentado desde hace 80 aos
 de 5 a 10 % a 35 a 50 % en una serie de la autopsia publicada en 1969.  no hay ningn estudio reciente basado en la poblacin.

EPIDEMIOLOGA
 El predominio de enfermedad diverticular es edad-dependiente edad menos de 5 % a los 40 aos de edad,  30 % a los 60 aos de edad,  65 % a los 85 de edad

EPIDEMIOLOGA
 La Distribucin del Gnero vara con la Edad;
 Se ha registrado ligera preponderancia de mujeres entre las edades de 50 y 70.  Marcada preponderancia del gnero femenino por encima de los 70 aos edad.

EPIDEMIOLOGA
 Mortalidad / Morbilidad:
 Aproximadamente 20% de los pacientes requieren el tratamiento quirrgico.  En diverticulitis con abscesos pelvianos o peritonitis generalizada la proporcin de mortalidad es de 7.7%.  De los pacientes tratados por diverticulitis, 5% experimentaran una segunda ocurrencia dentro de 2 aos del episodio inicial.

PATOFISIOLOGIA DE LA FORMACIN DIVERTICULAR

 El mecanismo exacto de formacin de divertculos adquirido es desconocido, pero ellos pueden relacionarse a un aumento en la presin del intramural.

PATOFISIOLOGIA DE LA FORMACIN DIVERTICULAR

 Los puntos en que los divertculos se desarrollan,
 es dnde las vasa rectas penetran la pared del intestino; (vasos pequeos que se extienden en el
submucosa)

 son reas de debilidad.

 Por consiguiente, los divertculos normalmente se forman en el lado del mesenterico del colon.

La mayora de los pacientes con divertculos del sigmoides presentan miocosis

 Engrosamiento de la capa muscular circular  acortando las tenias , y  estrechando el lumen.  No hay ninguna hipertrofia o hiperplasia de la pared del intestino, pero aumenta la deposicin del elastina que se encuentra en el tenias.  hay tambin cambios estructurales en el colgeno similar, pero en mayor en la magnitud que, aqullos que ocurren como resultado del envejecimiento

PATOFISIOLOGIA DE LA FORMACIN DIVERTICULAR

PATOFISIOLOGIA DE LA FORMACIN DIVERTICULAR

 El sigmoides es la divisin del colon ms estrecha y genera las presiones intrasegmentales ms altas.  La combinacin de numerosas haustra y heces deshidratadas lleva a segmentacin que funciona como pequeos compartimientos mltiples.  Estos rasgos responden a la alta incidencia de diverticulosis en el colon del sigmoides.

PATOFISIOLOGIA DE LA FORMACIN DIVERTICULAR

As, la motilidad colnica anormal puede predisponer al desarrollo de divertculo

 Se ha sugerido que la fibra diettica, produciendo heces voluminosas obliga al colon a segmentarse en zonas mas anchas . permitiendo la segmentacin eficaz y por consiguiente disminuyendo la probabilidad de desarrollar divertculos

DIVERICULITIS Clasificacin de las Condiciones Inflamatorias en la Enfermedad Diverticular. Hinchey et al (1978)

ESTADIO I

Abscesos pequeos confinados a regin pericolonica

ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV

Colecciones ms grandes. Peritonitis supurativa generalizada Peritonitis fecal

Detalles Clnicos
 Rasgos tpicos de diverticulitis del sigmoides
 fiebre,  leucocitosis,  dolor del cuadrante inferior izquierdo.

 Otros rasgos clnicos incluyen

      Nusea Vmitos Flatulencia masas palpables Defensa muscular obstruccin parcial.

Diverticulitis : Diagnostico
El diagnstico clnico
 Se sugiere en pacientes cuyo dolor abdominal :
 empieza en el hipogastrio y luego se localiza en el cuadrante inferior izquierdo.

 Puede haber alteraciones en los hbitos intestinales:

 diarrea que es algo ms frecuente que el estreimiento.

Diverticulitis: Diagnstico
En el examen fsico,  El dolor se localiza normalmente en el cuadrante izquierdo.  Una masa abdominal o rectal puede estar presente, y la posibilidad de que esta masa puede representar un cncer siempre debe tenerse presente.

Diverticulitis :Diagnstico
En el examen fsico,  La obstruccin colnica, aunque relativamente rara, puede desarrollar despus de los episodios repetidos de diverticulitis aguda.
INDICACIN DE INMEDIATA CIRUGA  en la radiografa abdominal
 Una dilatacin masiva del ciego  seales de necrosis del cecal
 >10 centmetro

 Marcado dolor en el cuadrante inferior derecho en la escena de un ciego moderadamente dilatados.

 aire en la pared del intestino, o

Detalles Clnicos
 Los pacientes con diverticulitis tambin pueden tener elevada la:
 protena C-reactiva (PCR) C Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG).  Sangrando oculto ocurre en 25% de los pacientes.

Diverticulitis del colon. Estudio con contraste simple de bario demuestra diverticulitis del sigmoides medio; con engrosamiento de los pliegues mucosa y estrechamiento luminal.

 diverticulitis del colon. Estudio contrastado simple por enema de bario demuestra diverticulitis del sigmoides con una fstula colovesical

Estudios de Imagen :TAC



CT es el mtodo de diagnstico ms seguro y ms rentable, con el potencial adicional para el uso en el tratamiento de abscesos.

Evidencia Tomogrfica de diverticulitis aguda

1. 2. 3. 4. inflamacin de la grasa pericolica la presencia de un solo divertculo o divertculo mltiples, Espesor de la pared del intestino de ms de 4 mm, o el hallazgo de un absceso peridiverticular

Scan tomografico de Abdomen de un Hombre de 67 aos de edad con Dolor Abdominal bajo derecho y fiebre durante 3 das. La TAC muestra inflamacin de la grasa pericolica, manifestada como la atenuacin aumentada y torcedura de mesocolon entre dos asas del sigmoides (S). Gas extraluminal (la flecha) adyacente a un diverticulo de pared gruesa es sugestivo del sitio de perforacin.

Estudios de Imagen Medicina Nuclear

 Examen con eritrocitos marcados con tecnecio 99 se realiza a menudo para localizar el sitio del tracto gastrointestinal con sangrmiento activo, y puede ser til evaluando la perdidas sanguneas por diverticulosis.  Los estudios de la medicina nucleares tienen un papel limitado en la evaluacin de diverticulitis.

TRATAMIENTO
    El tratamiento en los pacientes con diverticulitis aguda vara con la severidad y tipo de enfermedad. La terapia antibitica puede ser adecuada para tratar casos leves de diverticulitis. El drenaje perctanlo guiado por TAC o ultrasonido puede usarse en los pacientes con abscesos diverticulares grandes. Aproximadamente 20% de pacientes con el diverticulitis requieren el tratamiento quirrgico. La ciruga puede ser necesaria tratar los
     abscesos; las Fistulas las perforaciones libres; las obstrucciones intestinales y ocacionamente, hemorragias.

TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA

 En los pacientes para quien el diagnstico de diverticulitis puede hacerse con confianza por el examen clnico, es razonable empezar el tratamiento emprico inmediatamente. inmediatamente. 1. Para un paciente con un primer ataque leve quin puede tolerar la va oral, el tratamiento es ambulatorio
1. Dieta lquida y 2. 7 a 10 das de terapia del Antimicrobiano oral de amplio espectro con cobertura contra anaerobio
1. Ciprofloxacina y 2. Metronidazol.

TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA

 Una vez que el ataque agudo se ha resuelto, el paciente debe mantener una dieta rica en fibra  es aconsejable una colonoscopia para excluir un diagnstico de cncer.  Despus del manejo mdico de un primer ataque, aproximadamente 5% tendrn un segundo ataque dentro de los prximos dos aos.

TRATAMIENTO DE DIVERTICULITIS AGUDA

Criterios de Hospitalizacin
 Paciente es incapaz de tolerar el hidratacin oral,  si el dolor es lo suficiente severo para requerir la analgesia narctica, o  si los sntomas no mejoran a pesar de lo adecuado de la terapia ambulatoria

Manejo Hospitalario 1. Dieta absoluta. Ya que los alimentos presionan el colon 2. Antibiticos de amplio espectro y la  terapia triple convencional consiste en
1. ampicilina, 2. gentamicina, y 3. metronidazol.

Sndrome de colon Irritable

Sndrome de Intestino Irritable

Son los desrdenes funcionales gastrointestinales ms comunes 1. El sndrome de colon irritable 2. dispepsia no ulcerosa.

Sndrome de colon Irritable

Definicin  dolor abdominal crnico o recurrente,  hbitos intestinales alterados, con la ausencia de anormalidades estructurales o bioqumicas para explicar estos sntomas. Sndrome de Intestino Irritable (SII) es parte de un grupo ms amplio de desrdenes conocido como desrdenes gastrointestinales funcionales.

Sndrome de intestino Irritable Epidemiologa

Frecuencia:  En EE.UU.:
 Los sntomas consistente con Sndrome de colon Irritable (SCI)est presente en 10-20% de adolescentes y adultos. 10 Menos de un tercio de pacientes busca consejo mdico.  1/3 de pacientes con SCI presenta sus sntomas en la niez.

 Internacionalmente:

 El predominio en los pases en vas de desarrollo es probablemente ms baja que en los pases Occidentales, pero esto puede explicarse por una combinacin de disponibilidad reducida de cuidado mdico y al manejo cultural diferentes de la enfermedad.

Sndrome de colon Irritable Epidemiologa

Mortalidad / Morbilidad:  SCI no es una condicin que amenaza la vida, pero puede tener un impacto serio en las actividades diarias de un paciente y calidad de vida.
 Est es una causa mayor de absentismo en el lugar de trabajo y en la escuela. El dolor abdominal en los pacientes con IBS es responsable de las ausencias escolares en 4-5% en primaria y estudiantes de la 4escuela secundaria.

La raza:  SCI no se caracteriza bien fuera de los pases Occidentales. Segn los estudios, el predominio de la enfermedad es ms bajo en hispanos y las poblaciones asiticas que en las poblaciones Caucsicas, y los blancos tienen ms probabilidad de tener SCI que los negros.

Sndrome de colon Irritable Epidemiologa

Sexo:  Las mujeres son 2-3 veces ms proclives que los hombres. 2 En los pacientes peditricos, ambos sexos son igualmente afectado. Edad:  SCI es un desorden de personas jvenes.  La mitad de pacientes experimentan sntomas por debajo de los 35 aos, y  40% de pacientes tienen 35-50 aos cuando los sntomas empiezan. 35 SCI se presenta en los nios. Los sntomas se informan en 16% de estudiantes de 11-17 aos. 11 No se describe en los nios preescolares porque el diagnstico depende de la habilidad del nio de informar detalladamente los sntomas.

Sndrome de Colon Irritable

Patofisiologia:  SII no tiene ninguna causa identificable, y las pruebas de laboratorio son irrelevantes.  La patofisiologia asociada incluye
 motilidad gastrointestinal alterada  sensibilidad del intestino aumentada.

 Algunos los estudios, reportan contracciones aumentadas en el intestino delgado y colon asociadas temporalmente con el dolor abdominal.  La sensibilidad elevada a la distensin visceral, que se percibe como nocivo, se ha descrito en numerosos estudios

Sndrome de Colon Irritable

Patofisiologia: factor Psicosocial en el sndrome del intestino irritable  Los numerosos estudios han encontrado un predominio aumentado de desrdenes psiquitricos anormales,
    Ansiedad Depresin mayor, Desorden de la personalidad, e histeria,

 No se cree que estas perturbaciones psicolgicas causan o inducen los sntomas, pero se piensa que ellos influyen en la percepcin del paciente de los sntomas y afectan el resultado clnico.  Recientes estudios han informado una frecuencia aumentada de abuso fsico o sexual en los pacientes con SCI y otros desrdenes gastrointestinales funcionales.

Sndrome de Colon Irritable

Patofisiologia: factores dietticos  Algunos estudios han propuesto intolerancia a hidrato de carbono que puede producir significantes sntomas en los pacientes con SCI. Ingestin de lactosa, sorbitol, o fructosa es asociada con los sntomas gastrointestinales aumentados. Igualmente, una alergia a comidas puede jugar un papel menor activando o exacerbando los sntomas en algunos pacientes. La infeccin gastrointestinal y el sndrome de colon irritable  Algunas investigaciones encontraron una correlacin entre el desarrollo de SCI y una infeccin gastrointestinal severa previa, sobre todo en los pacientes muy ansiosos.

Sndrome de Colon Irritable

DIAGNSTICO  Despus de que una historia completa se ha obtenido, todos los pacientes con sntomas del tracto gastrointestinales bajos se le debe hacer un examen fsico completo y pruebas de laboratorio,
 Hematologa completa,  qumica  Prueba funcin heptica , y medicin de tirotropina.

 El diagnstico del sndrome del intestino irritable se sugiere cuando se encuentran un paciente con sntomas contemplados dentro de los criterio de Roma.

Sndrome de Intestino Irritable

DIAGNSTICO  En la mayora de casos,no hay ninguna anormalidad en examen fsico o laboratorio y no hay ningn resultados sugestivo de un desorden estructurallos llamado sntomas de alarma. estructural  Los sntomas de la alarma incluyen
 sangre oculta en heces,  sangrando rectal, o anemia;

 evidencia de sangrado gastrointestinal        anorexia o prdida de peso; fiebre; diarrea persistente que causa deshidratacin; estreimiento severo o impaccin fecal; historia familiar de cncer gastrointestinal, , enfermedad inflamatoria intestinal, o sprue celiaca; y ataque de sntomas a edades menores de 50 aos.

Manejo No Farmacolgico
  Abandono de excesos dietticos, cafena, y los gatillos dietticos sospechados por el paciente Moderacin de la ingesta de grasa, ya que los lpidos
  amplifican sensaciones del intestino y Amplifican los reflejos motores

pacientes con la diarrea como el sntoma predominante pueden tener

 intolerancia de lactosa o excesiva ingesta de frutas o de sorbitol que pueden exacerbar los sntomas.

 

Pacientes en quienes el estreimiento predomina pueden tener

 Ingesta inadecuada de fibra como un factor contribuyente.

En los pacientes con los sntomas de distensin o flatulencia, evitar

  frijoles, repollo, y brculi crudo y coliflor pueden ayudar. El ejercicio ha sido asociado con buenos resultados en pacientes no controlados

Manejo No Farmacolgico
 Los Suplementos de Fibra  Fibra son hidratos de carbono de las plantas no digeribles
 Celulosa  Pectinas de hemicelulosa y  Ligninas

Las bacterias colnicas las metabolizan en

 gas,  fluidos, y  cidos grasos de cadena corta

Manejo No Farmacolgico
Psicoterapia  Los estresores Psicosociales son los desencadenantes importantes para los sntomas de sndrome de intestino irritable, y los pacientes quin busca una consulta medica tienen un predominio psicolgico mayor que aqullos que no buscan el cuidado mdico. Tcnicas de Psicoterapia.
 Terapia conductual cognoscitiva Psicoterapia dinmica
 dirigida a los problemas interpersonales  dirigida a las percepciones maladaptivas de enfermedad y conducta

 Terapia de relajacin, e hipnoterapia, solo o en la combinacin, es segn hipnoterapia, informes recibidos eficaz para los sntomas.

Manejo Farmacolgico Inespecfico

Tratamiento del Estreimiento Laxantes de hidratos de carbono No absorbibles
 Sorbitol y  Lactulona son eficaces pero caros y pueden promover la formacin de gases que incomodan a muchos pacientes y son difcil de expeler.

Purgantes estimulantes
 Bisacodil y  Sen :son terapias menos especificas para el intestino y causan colicos, taquifilaxia y dependencia En modelos animal, los purgantes inducen el edema y fragmentacin de neuronas del plexo entrico. Por estas razones, el uso prolongado de purgantes estimulantes debe evitarse.

Manejo Farmacolgico Inespecfico

Agentes antidiarreicos  Los opiceos y anlogos opioides
  difenoxylatodifenoxylato-atropina de y loperamide estimulan los receptores en el sistema nervioso entrico que inhibe peristalsis y la secrecin de fluido.

 

Loperamida ha demostrado la eficacia contra la diarrea, pero no del dolor. Loperamida pueda ser preferible para el uso a largo plazo porque
    est disponible sin prescripcin no tiene un componente anticholinergico, y no induce la euforia a cualquier dosis. Estos agentes pueden usarse como necesitado o segn un horario.

colestiramine puede agregarse empricamente para controlar la diarrea refractaria. Una dosis hora sueo es a menudo muy eficaz despus del colecistectomia en los pacientes con sndrome del intestino irritable diarrea-predominante diarrea-

Terapia Especfica
Agentes Antiespasmdicos  Agentes Antiespasmdicos relajan el msculo liso del intestino o reducen su contractilidad
 agentes de Anticolinergicos,  Bloqueadores de los canales de calcio  antagonistas opiceos pueden actuar como antispasmodicos, aunque slo agentes anticolinergicos son aceptado para esta indicacin en los Estados Unidos.

Terapia Especifica
Agentes Antiespasmdicos disminuyen los
 sntomas globales y  reducen el dolor.  no tienen el efecto en los sntomas
 diarrea y  estreimiento.

 Hay estudios que sugieren que el antagonista del receptor Serotonina-3: alosetron es ms Serotoninaeficaz que los agentes antiespasmdicos.

Terapia Especifica
Antagonistas del receptor -3- serotonina   los receptores de Serotonina-3 tambin se localizan en las neuronas Serotoninasensorias del sistema nervioso entrico. La serotonina se libera de las clulas enteroendocrinas gastrointestinales despus del estmulo de la mucosa, difunde a las terminaciones nerviosas, y estimula la peristalsis unindose a los receptores -3 de la serotonina y serotonina-4 localizada en los nervios entricos. serotoninaLa activacin de los receptores 3 serotonina estimulan
 motilidad intestinal,  secrecin, y  sensacin.

Terapia Especifica
Terapia Futura Nuevos tratamientos bajo investigacin.  agentes que pueden reducir la sensibilidad o motilidad del intestino
    antagonistas del receptor cholecistoquinina-A, cholecistoquininaantagonistas del receptor de neuroquinina-1-y neurokinina-3 neuroquininaneurokininaagonista opiacio k (perifrico) Receptores agonista adrenergicos alfa2 y antagonistas muscarinicos.

 Tambin se han usado Probioticos para alterar la flora del intestino, y los datos preliminares indican que ellos pueden ser beneficiosos en el sndrome del intestino irritable