Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Definitie
Entitate anatomo-clinic perceput pe o tiroid normal sau pe o gu , prin examen clinic (palpare, inspec ie). Tablou clinic: asimptomatic manifest ri clinice de tireotoxicoz manifest ri compresiv iritative.
Nodul izocaptant nu se deosebe te de restul imaginii scintigrafice Nodul hipocaptant va fi investigat ecografic pentru a se stabili dac este chist sau nodul solid. Dac este nodul solid se practic punc ia biopsie cu ac sub ire care eviden iaz dac nodulul solid este:
adenom (papilar, folicular, cu celule C) cancer (papilar, folicular, anaplastic, medular, metastaz ) nodul n cadrul unei tiroidite cronice nodulare
Alte investiga iile imagistice: tomografia computerizat , rezonan a magnetic nuclear , angiografia Markeri tumorali:
Tiroglobulina (Tg) Antigenul carcinoembrionic (CEA) Calcitonina Con inutul ADN nuclear al celulelor neoplazice
Investiga ii preoperatorii:
Radiografia cervical anterioar - pentru eviden ierea compresiunii sau/ i deplas rii traheale i a calcific rilor intratiroidiene i tranzit baritat esofagian de profil (pentru eviden ierea compresiunii pe esofag); Examen ORL - laringoscopie - pentru eviden ierea compresiunii pe nervii recuren i sau laringe.
Tratament (1):
Adenomul toxic Plummer:
abla ie chirurgical diametrul peste 3 cm tiroidectomie radioizotopic dup 4-6 luni de tratament cu ATS necesar revenirii la starea de eutiroidie i bloc rii capt rii iodului de c tre esutul s n tos
Noduli calzi sub 2 cm cu toxicitate la limit supraveghere clinico-paraclinic Adenoame tiroidiene (noduli reci adenomato i) lobectomie
Tratament (2):
Cancere tiroidiene:
chirurgie (cu examen extemporaneu): tiroidectomie subtotal sau total larg radioterapie extern (cancer anaplastic sau medular) iod radioactiv carncer diferen iat.
NODUL TIROIDIAN
anamneza, ex. clinic Screening Ecografie tiroidiana
INVESTIGATII pt. dg. Pozitiv TSH, T4/fT4 Consult cardiologic, EKG Radiografie cord-pulmon RIC + scintigrama tiroidiana Calcitonina Punctie-biopsie tiroidiana/Biopsie ganglionara
INVESTIGATII SUPLIMENTARE (in functie de caz) Pt. dg. diferential si al complicatiilor ATPO PBI/Iodurie CT gat si mediastin Tranzit baritat esofagian Consult ORL
CANCERUL TIROIDIAN
Dr. Diana PAUN
Etiologie:
Etiopatogenia cancerului tiroidian poate fi explicat prin teoria carcinogenezei multistadiale. Conform acestei teorii exist dou procese diferite n carcinogenez : Ini iere - prin expunere la agen i cancerigeni (de exemplu radia ii ionizante), urmat de transform ri metabolice i neoplazice ireversibile; Promovarea i stimularea prolifer rii celulare, proces reversibil. Inducerea tumoral este un proces lent progresiv i stadializat: primul stadiu este hiperplazia, urmat de stadiul hormonodependent (n care cancerul tiroidian poate produce hormoni tiroidieni) i n final de apari ia cancerului autonom, capabil de metastazare.
Etiologie:
Factorii predispozan i pentru apari ia cancerului tiroidian sunt reprezenta i de: a. sexul feminin - este de cel pu in trei ori mai afectat dect sexul masculin; b. vrsta copil riei - este mai frecvent asociat cu riscul crescut de malignitate al unui nodul tiroidian; c. factori genetici - dovedi i prin existen a unor muta ii ale unor proto - oncogene cum ar fi: C ras, C fos, C - myc, C - ret, precum i muta ii la nivelul cromozomului 10 n cazul MEN 2. d. iradierea n antecedente a zonei capului i gtului pentru diverse afec iuni - n special la copii - este un factor patogenic sigur stabilit . e. stimularea cronic cu TSH - stimulatorul fiziologic al prolifer rii tirocitelor este TSH al c rui efect mitogenic are ca mediator AMPC i este dependent de IGF1. Tiroida poate s reac ioneze ns i la al i factori de cre tere cum ar fi EGF (epidermal growth factor), IGF (insuline - like growth factor), TGF - F (factorul de cre tere al transform rii F), PDGF (platelet - derived - growth factor).
Tablou clinic:
Suspiciunea de cancer tiroidian trebuie ridicat n fa a oric rui nodul tiroidian. Manifest rile clinice ale neoplasmelor tiroidiene pot fi locale tiroidiene, regionale i generale.
Tablou clinic:
Manifest rile locale pot apare rapid sau lent la un individ cu tiroida anterior indemn sau cu gu preexistent . Aspectul tiroidei neoplazice este extrem de variat, mai ales n fazele incipiente: - tiroid aparent normal , nemodificat ca volum i consisten dar care include totu i un nodul mic, decelabil numai chirurgical; - nodul tiroidian solitar, devenit suspect prin: apari ie recent , cre tere progresiv , consisten dur , contur prost delimitat; - nodul bine delimitat, moale sau elastic, situat bazal sau istmic; - gu mare global, uniform , moale sau elastic , care ns a ap rut recent i cre te rapid; - gu multinodular veche dar care cre te brusc n volum.
Tablou clinic:
n fazele incipiente, elementul care treze te suspiciunea de neoplazie este hipertrofia tiroidian care apare brusc i se dezvolt rapid sau n cazul unei gu i preexistente, un puseu hiperplazic survenit intempestiv. n fazele avansate, simptomatologia local este ceva mai bine conturat . Elementele semiologice ce trebuie luate n considerate pentru diagnostic sunt: - consisten a ferm a forma iunii; - tergerea contururilor; - aderen a puternic de esuturile din jur i planurile profunde. Hipertrofia neoplazic a tiroidei poate determina: jen , durere spontan sau la palpare, durere continu sau nso ind numai puseul evolutiv.
Tablou clinic:
Manifest rile regionale. Metastazele ganglionare pot prinde ganglionii lan ului jugular, traheo - esofagieni, prelaringieni, supraclaviculari, mastoidieni, mediastinali. Tumorile tiroidiene pot s determine compresiune pe forma iunile din jur: - pe nervul recurent (apare disfonie); - pe trahee (apare tuse, dispnee, asfixie); - pe esofag (disfagie); - pe jugulare (produce turgescen a acestora i cianoza fe ei); - pe nervi (cu dureri cervicale).
Tablou clinic:
Manifest ri generale. Bolnavii cu cancer tiroidian prezint rar manifest ri generale neoplazice. La nceput pot apare: astenie, alterarea st rii generale, pierdere n greutate, uneori febr neoplazic . Semnele generale pot fi prezente n carcinoamele anaplazice (nediferen iate) i n fazele avansate de boal . n situa iile de metastazare, apar simptome legate de sediul metastazelor (pl mni, oase, ficat, rinichi). n ceea ce prive te func ia tiroidian , majoritatea cazurilor evolueaz cu eutiroidie sau hipotiroidie. Foarte rare cazuri pot s prezinte hipertiroidie.
Carcinomul papilar - reprezint aproximativ 60 - 70% din forma iunile maligne tiroidiene la adult i aproximativ 80% la copil; afecteaz ndeosebi decada a 3 - a i a 4 - a de vrst i este de 2 - 3 ori mai frecvent la sexul feminin; gradul s u de malignitate e direct propor ional cu vrsta. Carcinomul papilar cre te cel mai lent dintre cancerele tiroidiene i este asimptomatic mul i ani, chiar n prezen a metastazelor loco-regionale ganglionare. Rar, se poate dezvolta din tiroide ectopice sau din canalul tireoglos. Datorit evolu iei lente, supravie uirea este de 6 - 7 ani i mortalitatea redus (4,6% decese n 15 ani). Metastazeaz predominant limfatic, prin c i intraglandulare, n ganglionii pericapsulari tiroidieni i apoi n ganglionii locoregionali, unde persist asimptomatic mul i ani i cre te lent; metastazarea hematogen la distan nu este frecvent .
a) Carcinomul papilar
Clinic se prezint sub forma unui nodul unic (arareori multinodular), de dimensiuni variabile, consisten dur , cu contur policiclic, dnd la palpare senza ia de microcalcifieri intratumorale. Carcinomul papilar este par ial dependent de stimularea TSH, ceea ce explic faptul c metastazele regreseaz dup administrarea de hormoni tiroidieni. Pacien ii cu carcinom papilar au o concentra ie ridicat a tiroglobulinei i antigenului carcinoembrionic.
b) Cancerul folicular
Reprezint 25 - 30% din carcinoamele tiroidiene, este frecvent peste vrsta de 40 de ani, predomin la sexul feminin i prezint un grad de malignitate ceva mai ridicat dect cel papilar, malignitatea crescnd cu vrsta. Rata de supravie uire este de 84% peste 10 ani dup vrsta de 40 de ani. De obicei modific rile intratiroidiene i metastazele la distan persist asimptomatic mul i ani. Unele cancere foliculare moderat diferen iate sunt foarte agresive, invadnd precoce structurile adiacente i determinnd fenomene de compresiune. Supravie uirea este ntre 6 luni i 12 ani. Carcinomul folicular metastazeaz i n ganglionii limfatici locoregionali dar invazia se realizeaz predominant pe cale hematogen , apare adesea precoce i intereseaz : osul (metastaze osteolitice), plamnul i ficatul. De remarcat c m rimea metastazelor i nu locul lor reprezint un factor de prognostic pentru supravie uire. Clinic, carcinomul folicular se manifest printr-un nodul tiroidian voluminos, bine circumscris. Cre terea carcinomului folicular este par ial dependent de TSH cu regresia par ial a metastazelor dup administrarea de hormoni tiroidieni n doze supresive.
Piesa operatorie
Investiga ii paraclinice:
Pentru diagnosticul preoperator al cancerului tiroidian, exist explor ri orientative. Diagnosticul de certitudine este ns stabilit numai prin examen histologic postoperator. Parametrii biologici obi nui i nu sunt concluden i pentru diagnosticul unui cancer tiroidian. Unele cazuri pot s prezinte cre teri ale VSH - ului i diferite grade de anemie. Investiga iile necesare pentru orientarea diagnosticului sunt:
Scintigrama tiroidian
In neoplasmul tiroidian se poate prezenta n mai multe variante, nici una patognomonic : - zona necaptant circumscris (nodul rece); - zona necaptant prost delimitat , cu contur ters; - fixare neomogen ; - zone captante situate n afara corpului tiroidian (metastaze tiroidiene func ionale). Carcinoamele tiroidiene nediferen iate, limfoamele, carcinoamele medulare nu fixeaz radioiodul. Carcinoamele foliculare i papilare pot concentra iodul radioactiv dar mai pu in dect esutul tiroidian normal. Pentru a eviden ia metastazele de cancer tiroidian pe scintigram este necesar tiroidectomia total ini ial i oprirea timp suficient a tratamentului substitutiv tiroidian pentru realizarea unui nivel crescut de TSH endogen.
Alte investigatii
Tiroglobulina (Tg) reprezint cel mai bun sprijin de diagnostic dar mai ales de urm rire a evolu iei pacien ilor cu carcinoame tiroidiene diferen iate (papilar i folicular), fiind considerat marker al recidivelor i metastaz rilor. Tiroglobulina poate fi ns crescut nespecific i n alte boli tiroidiene cum sunt: gu a endemic , tiroidita subacut , boala Graves. Anticorpii antitiroglobulinici au aceea i semnifica ie diagnostic cu cea a tiroglobulinei. Antigenul carcinoembrionic (CEA) este folosit pentru supravegherea pacien ilor opera i de cancer tiroidian i n special n urm rirea recidivelor i/sau a apari iei metastazelor carcinomului medular tiroidian. Calcitonina este markerul hormonal al carcinomului medular tiroidian, celulele neoplazice parafoliculare C p strnd capacitatea de sintez hormonal . Astfel dozarea calcitoninei este util pentru: - diagnosticul precoce al CMT; - diagnosticul diferen ial ntre carcinomul medular i carcinomul anaplazic; - diagnosticul precoce al recidivelor cancerului medular (local sau metastaze); - screeningul familial al pacien ilor cu MEN 2. Con inutul ADN nuclear al celulelor neoplazice ofer date importante de prognostic, fiind un marker al agresivit ii tumorale. Determinarea lui se face prin citomorfometrie cantitativ .
Alte investigatii
Evaluarea paraclinic a acancerului tiroidian trebuie s cuprind de asemenea i: Dozarea TSH, T3, FT3, T4, FT4 - pentru stabilirea func iei tiroidiene; Radiografia cervical anterioar - pentru eviden ierea compresiunii sau/ i deplas rii traheale i a calcific rilor intratiroidiene i Tranzit baritat esofagian de profil (pentru eviden ierea compresiunii pe esofag); Examen ORL - laringoscopie - pentru eviden ierea compresiunii pe nervii recuren i sau laringe.
Prognosticul
Prognosticul depinde de varietatea histopatologic a cancerului, de precocitatea i corectitudinea diagnosticului i tratamentului aplicat.