Medidas de asociacin o de efecto. Medidas de impacto.

Comparar dos medidas de frecuencia se puede hacer con su cociente (si son iguales se obtiene 1) o con la diferencia (si iguales se obtiene 0)
Las medidas basadas en el cociente, llamadas medidas de efecto, son: cociente, efecto,
Riesgo relativo Odds ratio

Las medidas basadas en la diferencia, llamadas medidas de impacto, son: diferencia, impacto,

1.-Riesgo Atribuible en Expuestos (RAE) o Diferencia de riesgos (DR) 2.-Riesgo Proporcional (RAPe) o Fraccin A. (FAe) o F. Etiolgica (FEe) 3.-R. A. en poblacin general (RAp) 4.-R.A. Proporcional en poblacin general (RAPp) 5.-Fraccin de prevencin (FP) 6.-Nmero necesario de casos a tratar (NNT)

Tipo de medidas utilizadas en Epidemiologa

Medidas de asociacin o efecto

Reflejan la fortaleza o magnitud de la asociacin estadstica entre un factor bajo estudio y una enfermedad. enfermedad. Tpicamente involucran una comparacin cuantitativa de dos medidas de frecuencia. frecuencia. Se utilizan para elaborar inferencias causales. causales.

Medidas de asociacin o efecto En epidemiologa se denomina riesgo a la probabilidad de ocurrencia de un evento (generalmente enfermar, aunque tambin morir, curar, etc.) etc. Ms precisamente (Kleinbaum et al., 1982) define el riesgo como la al. 1982) probabilidad de que un individuo, libre de enfermedad y susceptible de ella, la desarrolle en un periodo determinado, condicionada a que el individuo no muera a causa de otra enfermedad durante el periodo. periodo. La incidencia acumulada (IA) es un estimador de esta definicin de riesgo, mientras que la prevalencia es un estimador de otra posible definicin de riesgo: probabilidad de que un individuo de una riesgo: determinada poblacin tenga una enfermedad en un momento de tiempo determinado. determinado.

RIESGO RELATIVO

El riesgo relativo (RR) es la razn entre las medidas de frecuencia de la enfermedad en los expuestos y los no expuestos. Indica cuntas veces es ms frecuente la enfermedad entre los expuestos respecto a los no expuestos. Es la medida de eleccin en investigacin etiolgica. Se calcula obteniendo el cociente entre el riesgo en el grupo con el factor y el riesgo en el grupo no expuesto.

RIESGO RELATIVO
Consideremos una poblacin fija de tamao N (a+b+c+d), libre de enfermedad a , principio del perodo t0 y que es seguida durante un perodo especificado (perodo de estudio). estudio).

Cohorte fija
Enfermos No enfermos

Total a+b c+d

a+b+c+d

Expuestos No expuestos Total

a c
a+c

b d b+d

a Ie ! ab c Io ! cd

a Ie a  b RR ! ! c Io cd
Riesgo relativo (Relative Risk RR).

DISTRIBUCION DE GESTANTES SEGN EXPOSICIN PASIVA AL HUMO DE TABACO Y RECIEN NACIDOS SEGN BAJO PESO O PESO NORMAL. Tabaco Exposicin pasiva Si No Total Recin Nacido de Bajo peso Si No 20 14 34 X2 = 9.03; p = 0.00265 833 1606 2439

Total
853 1620 2473

20 Ie 853 RR ! ! ! 2,7 14 Io 1620

IC 95% (1.38;5.34)

RIESGO RELATIVO Caractersticas

no tiene dimensiones. rango de 0 a .

Si el RR = 1, no hay asociacin entre la presencia del factor y el evento. Si el RR > 1, la asociacin es positiva, es decir la presencia del 1, factor se asocia a mayor ocurrencia del evento. Indica que es un factor de riesgo, ya que incrementa la probabilidad de padecer la enfermedad. Si el RR < 1, la asociacin es negativa. y, por tanto, es un factor 1, protector, ya que disminuye la probabilidad de padecer la enfermedad.

RIESGO RELATIVO
Consideremos una poblacin dinmica donde entran y salen individuos y se conoce el tiempo que cada individuo ha estado en observacin.

Cohorte dinmica
Enfermos Personas-tiempo

Expuestos No expuestos Total

a
b a+b

PTe PTo
Pte+PTo

a DIe ! PTe b DIo ! PTo

DIe DI ! DIo
Razn de tasas (Rate Ratio). Tambin llamada razn de densidades de incidencia (RDI).

RIESGO RELATIVO

Caractersticas
no tiene dimensiones. rango de 0 a . RDI=1, Si el RDI=1, no hay asociacin entre la presencia del factor y el evento. Si el RDI>1, la asociacin es positiva, es decir, la presencia del RDI>1, factor se asocia a mayor ocurrencia del evento y Si el RDI<1, la asociacin es negativa y el factor es protector. RDI<1,

Mortalidad entre los mdicos britnicos entre 1951 y 1961. Razn de tasas (RDI). (Tasa por 1000 personas ao)

No Fumadores TM pulmn Cardiovasculares

0.07 7.32

Fumadores
2.27 9.93

RDI
32.4 1.4

ODDS RATIO
Es la razn entre dos odds y se estima en los estudios de casos y controles. controles. En los estudios de C y C, los casos pueden ser considerados como una muestra aleatoria de todos los individuos que enferman y los controles otra muestra aleatoria de todos los individuos que no enferman, ambos en la misma poblacin. poblacin. Tambin se conoce con los trminos en ingls odds ratio (OR) y relative odds, y en espaol como RPC, razn de momios (RM), razn de ventaja y razn de posibilidades. posibilidades. La OR es un buen estimador de la RDI y del RR. RR. Se calcula obteniendo el cociente de los productos cruzados de una tabla tetracrica. tetracrica.

ODDS RATIO

Casos

Controles

Total a+b c+d

a+b+c+d

Expuestos No expuestos Total

a c
a+c

b d b+d

a Oe ! b c Oo ! d

a Oe b a x d OR ! ! ! Oo c c x b d

ODDS RATIO

Caractersticas
No tiene dimensiones. Rango de 0 a . Si la OR=1, no hay asociacin entre la presencia del factor y el OR=1, evento. Si la OR>1, la asociacin es positiva, es decir, la presencia del OR>1, factor se asocia a mayor ocurrencia del evento y Si la OR<1, la asociacin es negativa. OR<1,

RAZN DE PREVALENCIAS

La razn de prevalencias (RP) se utiliza en los estudios transversales. transversales. se calcula de forma similar a la estimacin del RR en los estudios de cohorte. Pero dividiendo la Prevalencia en expuestos entre la cohorte. Prevalencia en no expuestos: RP = Pe/Po. expuestos: Pe/Po. Si la duracin del evento que se estudia es igual para expuestos y no expuestos, la RP puede ser buen estimador de la velocidad con la que se pasa del estado sano al de enfermo, pero, en general, esta medida subestima la RDI. RDI.

Tipo de medidas utilizadas en Epidemiologa

Medidas de Impacto Potencial

Son proporciones que reflejan la contribucin esperada de un factor bajo estudio a la frecuencia de la enfermedad en una poblacin particular. particular. Pueden ser derivadas tanto de las medidas de frecuencia como de las medidas de efecto. efecto. Se utilizan para estimar la proporcin de casos observados en una poblacin que son debidos al factor bajo estudio, y para predecir el impacto de una intervencin o cambio en el estado de salud de una poblacin. poblacin.

Medidas de impacto potencial

Cmo de importante es una exposicin? Qu proporcin de las enfermedades se pueden atribuir a esta variable?

Para poder estimar el efecto de una exposicin en la poblacin se requiere este tipo de medidas, conocidas como medidas de impacto. impacto.

Medidas de impacto potencial Las principales medidas de impacto potencial son:

El RIESGO ATRIBUIBLE EN EXPUESTOS (RAE) o DIFERENCIA DE RIESGOS (DR), que se estima cuando el factor de exposicin (DR), produce un incremento en el riesgo (RR>1), y (RR>1 la FRACCIN PREVENIBLE, relacionada con factores que PREVENIBLE, producen una disminucin en el riesgo (RR<1). (RR<1

RIESGO ATRIBUIBLE La DIFERENCIA DE RIESGO (DR) es la diferencia absoluta entre las medidas de incidencia de la enfermedad entre los expuestos y los no expuestos. expuestos. La DR es una medida directa del impacto de la exposicin y nos indica la disminucin que se producira en el Riesgo de enfermar en los enfermos cuando se suprime la exposicin. Representa en trminos exposicin. absolutos la disminucin en el nmero de casos nuevos entre los E al suprimir el factor. factor. Es una medida de eleccin en planificacin y gestin sanitaria. sanitaria. Tambin se denomina RIESGO ATRIBUIBLE (RAE) O EXCESO DE RIESGO (ER). (ER).

AE ! Ie - Io
Riesgo de enfermedad que se debe exclusivamente a la exposicin.

RIESGO ATRIBUIBLE El RIESGO ATRIBUIBLE PROPORCIONAL (RAPe) en el grupo expuesto nos indica la proporcin de casos atribuibles a la exposicin respecto al total de casos entre los expuestos. expuestos. Tambin llamada FRACCIN ATRIBUIBLE (FAe) en el grupo expuesto o FRACCIN ETIOLGICA en expuestos (FEe) Proporcin de la enfermedad que puede ser atribuible a la exposicin.

1 RR - 1 Ie - Io RAPe ! !1 ! RR RR Ie
El RAPe refleja la proporcin en que el efecto podra ser reducido en el grupo expuesto de la poblacin en estudio, si se eliminara el factor de riesgo en cuestin.

DISTRIBUCION DE GESTANTES SEGN EXPOSICIN PASIVA AL HUMO DE TABACO Y RECIEN NACIDOS SEGN BAJO PESO O PESO NORMAL. Tabaco Exposicin pasiva Si No Total X2 = 9.03; p = 0.00265 Recin Nacido de Bajo peso Si No 20
14 34

Total
853 1620
2473

833 1606 2439

20 14 20 Ie 853 853 1620 ! 0,63 RAPe ! 2,71-1 ! 0,63 RR ! ! ! 2,71 RAPe ! 20 14 2,71 Io 853 1620
IC 95% (1.38;5.34)

RIESGO ATRIBUIBLE El RAPe tambin se puede estimar en los estudios de casos y controles, utilizando la siguiente frmula: frmula:

RAPe !

OR - 1 OR

Ejemplo: Ejemplo: Se desea estimar el RAPe de los resultados de un estudio de casos y controles sobre tabaquismo y CA pulmonar. En el estudio se documenta una pulmonar. asociacin entre el riesgo de CA de pulmn y el tabaquismo (OR) de 12.5. 12.

RAPe !

12,5 - 1 ! 0,92 12,5

el 92 % de los casos de cncer pulmonar en el grupo expuesto al tabaco podran atribuirse a esta exposicin. Es decir, se podran prevenir cerca del 92% de los casos exposicin. 92% de cncer de pulmn que ocurren en el grupo de fumadores. fumadores.

RIESGO ATRIBUIBLE El RIESGO ATRIBUIBLE EN POBLACIN GENERAL (RAP) se podra definir como la cantidad de riesgo que sufre toda la poblacin como consecuencia de la exposicin. Representa lo mismo que el RAPe, pero exposicin. referido a la comunidad. comunidad.

RAp ! It - Io
Siguiendo el ejemplo anterior, la estimacin del RAP nos indicara cuntos casos de CA de pulmn en la poblacin total son atribuibles al tabaco o se podran evitar suponiendo que se eliminara el tabaquismo en la poblacin general.

Cuando desconocemos la incidencia de la enfermedad, el RAP se estima multiplicando el RAPe por la proporcin de sujetos expuestos en la poblacin general. general.

RAp ! RAPe x Pe

RIESGO ATRIBUIBLE El RIESGO ATRIBUIBLE PROPORCIONAL EN LA POBLACIN (RAPP) expresa la proporcin de casos en toda la poblacin (expuestos y no expuestos) que son atribuibles a la exposicin y que podran ser evitados si dicha exposicin fuera eliminada. eliminada. POBLACIN. Tambin llamada FRACCIN ATRIBUIBLE EN LA POBLACIN.

It - Io Pe x (RR -1) RAPp ! ! It Pe x (RR -1)1

El RAPP se puede estimar tambin en estudios de casos y controles, donde se estima la OR. En este caso, se puede utilizar la prevalencia de OR. exposicin en los controles para estimar la prevalencia en la poblacin de referencia. referencia.

FRACCIN PREVENIBLE Esta medida se aplica cuando a partir de las medidas de asociacin se obtienen factores protectores o negativos (RR < 1). FRACCIN DE PREVENCIN (FP): Expresa la proporcin de casos (FP): entre la poblacin no expuesta que sera prevenida en ella si se introdujese el factor de prevencin, o lo que es lo mismo la proporcin de nuevos casos que realmente se estn previniendo entre la poblacin expuesta. expuesta. La eficacia vacunal es la proporcin de casos que una vacuna evita en los vacunados. vacunados.

FP ! 1 - RR

NMERO NECESARIO A TRATAR (NNT) El nmero necesario para tratar (NNT), tambin llamado nmero NNT), necesario para intervenir (NNI), expresa el nmero de personas a las NNI), que se debe aplicar un tratamiento (por ejemplo, un bypass coronario; coronario; NNT) o una medida preventiva (eliminando por ejemplo la exposicin al tabaco; NNI) para evitar un solo caso de enfermedad o tabaco; desenlace. desenlace. Cuanto ms pequeo sea el NNT o el NNI, significa que el tratamiento o la intervencin es ms efectiva ya que necesitamos intervenir sobre menos gente para prevenir un desenlace. desenlace. Se calcula como la inversa del RAE
NNT ! 1 RAE

NMERO NECESARIO A TRATAR (NNT)

En un ensayo clnico para evaluar el efecto del tratamiento con un IECA ms un diurtico opcional, en pacientes que haban sufrido un ACV, se estudi como evento la ocurrencia de otro ACV en los siguientes 4 aos, los resultados fueron:
Enfermos No enfermos

Total 3054 3051

Placebo Tratamiento
T!

420 307
1 420 307  3054 3051
!

2634 2744
1 ! 27 0,138 - 0,101

por cada 27 pacientes tratados con el tratamiento experimental se evitara 1 recurrencia de ACV.