Sedacion en U.T.

I
Introduccin

En todos los pacientes crticos, especialmente cuando se encuentran en ventilacin mecnica, es primordial realizar una buena sedacin y analgesia, con el fin de controlar la respuesta hormonal ante el estrs (taquicardia, hipertensin, hiperglucemia, aumento del catabolismo proteico.) que puede ser perjudicial para el paciente. A su ves permite una perfecta adaptacin del enfermo al ventilador, lo cual en algunos casos es extremadamente necesario. As pues los objetivos de la sedo analgesia incluyen: -control del dolor, (un control insuficiente del dolor puede ocasionar un aumento de la ansiedad del paciente), -ansilisis - disminucin de la actividad motora, -amnesia, -depresin respiratoria, (que puede facilitar la ventilacin mecnica )y -finalmente facilitar el sueo.

Es importante tener en cuenta que la agitacin en estos pacientes puede ser debida a problemas graves como hipoxia, incorrecto funcionamiento del ventilador, obstruccin del tubo etc. los cuales deben Descartarse.

cambios fisiopatologicos diversos.

          

  

-alteraciones en el flujo sanguneo tisular, -compartimentos de lquidos corporal, - niveles de protenas plasmticas y funcin metablica y - excreciones modificadas, - alteraciones en la biologa de su respiracin. - isquemia la disminucin de la perfusin tisular lleva al dao celular y de la funcin orgnica. - autorregulacin del flujo sanguneo, -aumento del tono simptico - alteraciones en la distribucin de lquidos corporales e incremento en la sntesis de protenas plasmticas. En el estado de choque, el aporte de oxigeno es inferior a la demanda metablica produciendo acidosis por metabolismo anaerobio, por lo tanto, los frmacos cidos estn menos ionizados y los frmacos bsicos mas ionizados, afectando el movimiento a travs de las membranas. La acidosis conlleva a fracciones libres mayores de algunos frmacos en el plasma y mas droga disponible en su forma activa para la difusin dentro de los tejidos. Si existen alteraciones en la funcin heptica, la eliminacin depende de si el frmaco tiene alta extraccin heptica, en cuyo caso se depura eficientemente del plasma, por el contrario, los frmacos con baja extraccin con metabolismo dependiente de las enzimas hepticas, su metabolismo esta limitado por flujo o por capacidad.

Estos cambios, pueden alterar la farmacocintica de los frmacos utilizados para la sedacion y relajacin. Existen cambios dinmicos en la distribucin y eliminacin de los anestsicos, relajantes e inductores intravenosos como resultado de las variaciones continuas en el gasto cardiaco y el flujo sanguneo tisular, adems, medicamentos usados en el tratamiento del paciente critico como los inotropicos y los vasodilatadores, afectan tambin la farmacocintica de los anestsicos.

Analgesia y sedacion


Objetivos : -comodidad -calmar dolor -bajar ansiedad Especialmente en las situaciones con severo compromiso hemodinmico e insuficiencia respiratoria que precisan ventilacin mecnica, en las cuales es importante conseguir una buena adaptacin con el ventilador as como descenso del consumo de oxgeno.

La escala ms utilizada Ramsay:

 -Nivel

1: Paciente ansioso agitado o inquieto  - Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo  - Nivel 3: Paciente dormido, responde a rdenes  - Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rpida a estmulos  - Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estmulos  - Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta

En la SEDOANALGESIA se recomienda tomar en cuenta:

1) Los diagnsticos del paciente. 2) Evaluar el estado mental antes de iniciar la sedacion ya que constituye el lineamiento basal.

3) Los requerimientos del paciente y/o del tratamiento analgesia, ansilisis, parlisis, etc. 4) Medicacin previa

OBJETIVOS DE LA SEDOANALGESIA SON:

EL BIENESTAR DEL PACIENTE, EL MANEJO DEL DOLOR, AMNESIA DE LOS EVENTOS TRAUMATICOS, HIPNOSIS Y PARALISIS.

indicaciones generales para sedacion en la UTI son:

-Facilitar la ventilacin mecnica - Producir anestesia para parlisis farmacolgica -Alivio del malestar, la ansiedad y el miedo -Control de la agitacin -Induccin del sueo -Tcnicas diagnsticas y teraputicas, -Sndrome de abstinencia alcohlica, -Hipertensin endocraneal, - Edema cerebral, etc.

Situaciones especiales
1) Ventilacin mecnica 2) Procedimientos invasivos a) Debridacion de heridas b) Traqueostoma c) Tubo de toracostomia d) Endoscopia diagnostica

Eventos agudos
a) Reanimacin b) Intubacin c) Cardioversion 4) Disminucin de los requerimientos de oxigeno 5) Paciente agitado/confuso/estado convulsivo 6) Analgesia 7) Cuidado Terminal 8) Control de parmetros fisiolgicos.

Para conseguir el nivel adecuado de sedacin

               

1. Excluir problemas graves que requieren terapia especifica (hipoxia, neumotrax...) 2. Manejo no farmacolgico de la desorientacin y ansiedad, siempre que sea posible 3. Identificar el problema central que causa agitacin (dolor, ansiedad, deprivacin del sueo...) 4. Seleccin de la droga ms apropiada segn el problema central (ansiolticos, analgsicos, hipnticos. neurolpticos alfa bloqueadores.) 5. Iniciar la terapia a bajas dosis, aumentando posteriormente si es preciso para alcanzar el nivel de sedacin deseado 6. Valoracin frecuente de la necesidad de tratamiento y ajuste de tasa de infusin 7. Si un solo frmaco falla, cuando se administra a dosis adecuada, considerar la adicin de un segundo frmaco de la misma familia o de otra clase. Se debe tener en cuenta tambin que las asociaciones en muchos casos tienen efecto sinrgico, permitiendo utilizar dosis ms bajas. La sedacin debe ser individual, cada paciente necesita una dosis distinta. 8. Se deben utilizar sedantes que se aproximen lo ms posible al agente sedante ideal. Este debera poseer una vida media corta, una accin, metabolizacin y eliminacin rpida y con mnimo efecto acumulativo. Su administracin debe ser sencilla y carecer de reacciones adversas, como la depresin respiratoria y cardiovascular. Adems su metabolizacin habra de ser independiente de las funciones heptica y renal.

LA SEDOANALGESIA DEBERA DE PRESEVAR O NO DETERIORAR LA SIGUIENTES FUNCIONES ORGANICAS

FUNCION CEREBRAL Mantener una presin de perfusion cerebral adecuada es el objetivo en los pacientes con patologa intracraneal, los frmacos utilizados deben titularse para evitar disminucin de la presin sangunea sin producir aumento en la presin intracraneana. Con excepcin de la ketamina, la cual produce aumento de la presin intracraneana, todos los anestsicos intravenosos causan grados comparables de vasoconstriccin cerebral y reduccin del metabolismo cerebral. EI propofol ha sido usado exitosamente para tratar a los pacientes con lesiones cerebrales tanto en el transoperatario como para sedacion en UTI. Este frmaco tiene un perfil favorable sobre la presin intracraneal y la perfusion cerebral. Midazolam es adecuado y cada vez mas se ha ido desminuyendo el uso de los barbituratos en la preservacin de esta funcin En el momento actual se la ha atribuido a la Dexmedetomidina , adems de su capacidad de sedacion sin amnesia el atributo de proteccin cerebral.

FUNCION MIOCARDICA Los efectos de los anestsicos intravenosos sobre la hemodinmica sistmica han sido extensamente estudiados. Los barbitricos disminuyen de forma indirecta los ndices de contractilidad miocrdica. EI etomidato se ha caracterizado por su estabilidad hemodinmica pulmonar y sistmica, se describen modestas disminuciones en la presin. arterial media, probablemente debido a la declinacin de la descarga simptica del sistema nervioso. EI etomidato tiene poco efecto sobre la contractilidad tanto del msculo papilar aislado sano como con miocardiopatia, presumiblemente por su capacidad de mantener el calcio intracelular para la activacin contrctil. La hipotensin que produce el propofol resulta de una combinacin de vasodilatacion venosa y arterial y efectos inotropicos negativos directos. Produce mayor depresin miocrdica que dosis equivalentes de tiopental. Propofol no altera la integridad funcional del retcula sarcoplasmico. La ketamina puede producir descompensacin hemodinmica aguda en un paciente crticamente enfermo si este se encuentra con dao de la funcin del sistema simptico (disminucin de catecolamina). El midazolam y la dexmedetomidina debern ser considerados actualmente ya que la depresin miocrdica tcnicamente no es tan importante.

FUNCION RENAL ,HEPATICA, HIPOVOLEMIA y PERFUCION TISULAR. En los pacientes hipovolemicos o en estado de choque ,varias conclusiones importantes emergen de la revisin de la literatura.

-Primero, existen amplias variaciones interestudios e nterpacientes.

-

-Segundo, con excepcin de la ketamina, la cual estimula el sistema cardiovascular,

todos los anestsicos intravenosos disminuyen la presin sangunea ya sea por disminucin del tono simptico, depresin miocrdica, aumento de la capacitanca venosa, disminucin del retorno venoso, bradicardia o disminucin de las resistencias vasculares sistmicas. - Tercero, dependiendo del agente usado y la dosis seleccionada,"la depresin hemodinmica puede ser causada por mas de uno de estos mecanismos. As que se tendr que usar medicacin asociada a medicamentos expansores e inotropicos para prevenir disfunciones de los rganos mencionados.

HIPNOTICOS Y SEDANTES

1.-BENZODIACEPINAS Son agentes sedantes-ansioliticos que producen amnesia. No tienen propiedades analgsicas pero al reducir la ansiedad pueden disminuir las necesidades de analgsicos, especialmente de los opiceos con los que tienen efectos sinrgicos. Aunque no tan potentes como los barbitricos tambin reducen el consumo cerebral de oxgeno, la presin intracraneal y el flujo sanguneo cerebral, por lo que son potencialmente tiles en el tratamiento de pacientes con TCE. Son el grupo ms utilizado para producir hipnosis y ansiolisis en UCI. Dentro de este grupo los ms utilizados en el contexto de cuidados crticos son el Diacepam, Midazolam y Loracepam. Tambin puede ser de utilidad el Alprazolam especialmente en aquellos pacientes en los que sospechamos que el miedo puede ser causa de ansiedad y agitacin Producen depresin respiratoria en relacin con la dosis, velocidad de administracin y el estado del paciente. Sus efectos son dosis dependiente: ansilisis, anticonvulsivante, sedacin ligera, amnesia, sedacin intensa, relajacin muscular y anestesia. Su uso prolongado da lugar al desarrollo de tolerancia (se necesitan dosis progresivamente ms elevadas para conseguir el mismo efecto). Tambin el uso prolongado a altas dosis ocasiona sndromes de deprivacin Tienen pocos efectos hemodinmicos, fundamentalmente disminucin de tensin arterial por vasodilatacin, disminucin del retorno venoso y pequea depresin miocardica. La administracin de cualquier benzodiacepina (BZ), ocasiona un retraso en el despertar, sobre todo si existe afectacin heptica o renal ya que su metabolizacin es fundamentalmente heptica con eliminacin de sus metabolitos a travs del rin (a excepcin del Loracepam).

El inicio y duracin de accin de las BZ depende de su liposolubilidad. As el diacepam y el midazolam que son ms liposolubles tienen un inicio de accin ms rpida (30 60 seg) que el loracepam (60-120 seg). La redistribucin ms rpida del midazolam y el diacepam con respecto al loracepam (presumiblemente a causa de la menor liposolubilidad del loracepam) influye en la duracin ms corta de sus acciones. Diacepam: Primera droga de esta clase utilizada en cuidados intensivos. Es muy liposoluble esto hace que sea incompatible con otras medicaciones y dificulta su uso en perfusin continua. Su alta liposolubilidad produce un rpido inicio de accin. Su gran volumen de distribucin y lenta eliminacin heptica determina una vida media muy larga, alrededor de 48 h. El diacepam tiene metabolitos activos que tienen una vida media larga, incluso mayor que el diacepam. Su farmacocintica se altera en situaciones de disfuncin heptica y no en situaciones de disfuncin renal. Dosis habitual: - Bolo ev: 5-10 mg - Infusin: 1-4 mg/h

Actualmente en enfermos crticos es poco utilizado para sedacin prolongada, dada su larga vida media. Su uso prolongado implica un despertar retardado, puede requerir 5-7 das. Loracepam: Tiene un inicio de accin ms lento. Su duracin de accin es intermedia entre el diacepam y el midazolam. Esta BZ es especialmente ventajosa en pacientes ancianos o aquellos con fallo heptico, puesto que su metabolismo no se afecta con la edad avanzada o el descenso en la funcin heptica. Sus metabolitos son inactivos. Ocasiona una profunda amnesia antergrada. Tiene mnimos efectos cardiovasculares. Es una benzodiacepina muy til en el paciente crtico, recomendada en 1992 por the Society of Critical Care Medicine como la benzodiacepina de eleccin para sedacin prolongada. No obstante su uso no est muy generalizado, en parte, por no encontrarse disponible en Europa para uso parenteral. Su vida media es de unas 15 horas. Es ms potente que el diacepam Dosis: - Bolo: 0,5-2mg - Perfusin: 1mg/h

Midazolam: Es la BZ ms utilizada actualmente en el contexto de los pacientes crticos. Es muy estable en soluciones acuosas, lo cual la hace ms apropiada para su uso en perfusin continua. Debido a su alta liposolubilidad en pH fisiolgico tiene un rpido inicio de accin (1-2 min). Es una droga de accin corta (30 min-2 h), aunque diversos estudios en enfermos crticos han demostrado que en estos la vida media del midazolam es ms prolongada, prxima al loracepam. Su metabolismo es heptico y su principal metabolito, el 1-hidroximidazolan, posee un 10% de la actividad del midazolam y el 50% de su vida media, este metabolito se elimina por va renal. En sedaciones prolongadas se puede producir una prolongacin de la sedacin, una vez que se suspende la perfusin, lo cual produce depresin respiratoria que puede retrasar el destete. Varios estudios comparando la sedacin prolongada con midazolam y propofol confirman este retraso en el destete. La prolongacin de la sedacin despus de suspender la perfusin puede tener mltiples causas, entre ellas la insuficiencia heptica que reduce la tasa de metabolizacin, y la insuficiencia renal por disminucin de la eliminacin del principal metabolito del midazolam. Es una BZ con pocos efectos cardiovasculares. Se pueden observar episodios de hipotensin moderados, especialmente con dosis de induccin y en pacientes con severa vasoconstricin, hipotermia o hipovolemia, la hipotensin suele responder bien a carga de fluidos.

El midazolam puede dar lugar a reacciones paradjicas con presencia de agitacin en las fases iniciales de tratamiento, estas son reacciones muy infrecuentes, si aparecen debe considerarse un tratamiento alternativo. Si es relativamente frecuente la aparicin de taquifilaxia, que conlleva la necesidad de dosis cada vez mayores, para conseguir el mismo nivel de sedacin. Si la taquifilaxia implica la necesidad de dosis altas de midazolam, es necesario cambiar el rgimen de sedacin para evitar acumulacin de droga y de sus metabolitos. Tambin se observa con el midazolam la presencia de sndromes de deprivacin, que pueden dar lugar a la presencia de convulsiones, temblor, confusin, ansiedad, agitacin, alucinaciones, taquicardia y fiebre. La desaparicin de los sntomas y signos con la reinstauracin del tratamiento con BZ apoya el diagnstico de deprivacin permitiendo excluir otros procesos responsables de la sintomatologa. Los fenmenos de deprivacin son ms frecuentes con dosis altas de midazolam y en sedaciones prolongadas. Es posible evitar estos fenmenos retirando el midazolam de forma progresiva, as pues no es conveniente una retirada brusca del midazolam despus de sedaciones prolongadas. Puede ser beneficioso una transicin a benzodiacepinas de accin larga como el loracepam. El midazolam, tiene efectos aditivos con los opiceos y frecuentemente tambin efectos sedantes sinrgicos, con los mismos. Aunque tambin se han descrito efectos antagnicos entre las benzodiacepinas y los opiceos, en general se disminuyen los requerimientos y se producen efectos cardiorespiratorios ms profundos cuando se administran conjuntamente BZ y opiceos. Dosis:- Bolo.2, 5-5 mg (0,07-0,3 mg/kg.) - Infusin: 0,5-6 mg/h (0,1 mg/kg. )

Flumazenil :
Es una BZ antagonista de los receptores benzodacepinicos, que permite una rpida recuperacin del nivel de conciencia tras la administracin de benzodiacepinas. Esto nos podra permitir la valoracin del estado neurolgico en pacientes sedados con BZ, no obstante en algunos casos se han observado convulsiones y aumento de la presin intracraneal, por lo que debe utilizarse con gran precaucin, y no parece muy seguro en pacientes neurolgicos con presin intracraneal inestable. Puede ser muy til en intoxicaciones por BZ, llegando incluso a evitar la intubacin. Se administra primero en bolo y despus en perfusin continua pues su vida media es mucho ms corta que la de cualquier BZ. En pacientes con intoxicaciones mixtas (BZ ms antidepresivos triciclicos), el flumazenil puede ocasionar convulsiones. -Dosis: -Inicial 0,25 mg ev. - Se puede repetir cada min. hasta 2 mg - Infusin 0,1-0,4 mg/h

-PROPOFOL Es un anestsico del grupo alquifenol. En dosis bajas produce sedacin, no tiene propiedades analgsicas. Es insoluble en agua y se distribuye formulado en una emulsin lipdica. Su principal caracterstica es la rpida recuperacin despus de la suspensin de la perfusin. Tras un bolo o una perfusin corta, la recuperacin puede ser en 5-10 min. Su vida media aumenta en perfusin prolongada, en ancianos y hepatpatas, no obstante an en estas circunstancias su tiempo de recuperacin es corto. No suprime la esteroidogenesis adrenal. Dosis: - Bolo: 1-3 mg/kg. - Infusin: 1-6 mg/kg./h Otra caracterstica propia de este frmaco es que puede producir una llamativa hipotensin, especialmente en bolo rpido, en relacin con vasodilatacin perifrica y disminucin del retorno venoso, as como a una disminucin de la contractilidad miocardica y cada del gasto cardiaco, por tanto se debe evitar el uso de propofol en bolos rpidos pues puede producir una severa hipotensin. No modifica el tono vascular pulmonar ni suprime la vasoconstricin pulmonar hipxica. Puede producir bradicardia por accin sobre el sistema de conduccin, tambin convulsiones, aunque esto ltimo es poco frecuente, e incluso aunque pueda resultar paradjico se ha mostrado til como sedante en el estatus epilptico refractario. El propofol puede ser un buen agente sedante en el paciente con TCE, debido a sus efectos a nivel neurolgico: disminuye el consumo de oxgeno y el flujo sanguneo cerebral, esto implica una disminucin de la presin intracraneal (PIC). No interfiere con la autorregulacin cerebral y la respuesta al CO2. 7

A nivel respiratorio disminuye el volumen minuto, el volumen corriente y la capacidad residual, por depresin del centro respiratorio. Deprime los reflejos larngeos, facilitando las maniobras de intubacin. En pacientes con hiperreactividad bronquial, se han descrito mejoras en las resistencias en la va area. El propofol se administra en una solucin lipdica, lo cual implica un importante aporte calrico (1Kcal/ml), a expensas de aporte de lpidos de cadena larga (w-6) los cuales pueden ser perjudiciales en el contexto del paciente crtico, esto debe tenerse en cuenta en el aporte total de lpidos en la dieta. Es importante vigilar el nivel de trigliceridos en los pacientes crticos sedados con propofol, pues es posible que nos encontremos con una hipertrigliceridemia, aunque esta no suele ser severa si en la nutricin se ajustan los lpidos totales y no confluyen otras circunstancias favorecedoras de la elevacin de trigliceridos (fracaso renal agudo, pancreatitis, sepsis y coagulopata). Actualmente es clara la tendencia al empleo precoz de nutricin enteral, en este caso el ajuste de lpidos es ms difcil de realizar, puede ser entonces de gran utilidad la frmula de propofol ms concentrada (propofol al 2%), la cual permite reducir la cantidad de lpidos aportados con la sedacin, en un 50%. Asimismo esta frmula ms concentrada permite reducir tambin el volumen aportado , en algunos pacientes crticos esta reduccin de volumen puede ser interesante. Otro problema derivado de la preparacin del propofol en emulsin lipdica, es la facilidad para el crecimiento de grmenes, de ah la importancia de un manejo asptico de la va de infusin del propofol.

De los estudios realizados hasta el momento, parece deducirse que el Propofol proporciona una sedacin que es, al menos, tan efectiva como la proporcionada con el midazolam, y determina un tiempo de extubacin ms rpido, aunque falta demostrar que esto vaya acompaado de una reduccin de los das de ventilacin mecnica y de estancia en UCI. Por otro lado el propofol se asocia con un un aumento del riesgo de hipotensin y de hipertrigliceridemia. En un futuro inmediato parece razonable pensar en uso ms generalizado del propofol al 2%, cuando se utilice este frmaco para sedacin prolongada de los pacientes crticos.

BARBITURICOS
Son anestsicos que utilizados a dosis subanestsicas pueden ser hiperalgsicos exagerando la respuesta al dolor. Producen depresin del EEG dependiente de las dosis. El patrn alfa de vigilia evoluciona hacia ondas delta y theta, hasta su supresin y finalmente EEG plano. Producen disminucin del consumo de oxgeno cerebral, adems disminuyen el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal (PIC). La presin de perfusin cerebral no se ve afectada porque la disminucin de la PIC es mayor que la disminucin de la presin arterial. Producen depresin respiratoria central. Su efecto cardiovascular predominante es la disminucin de la presin arterial, por venodilatacin con disminucin de la precarga. La contractilidad miocardica se afecta poco. Producen taquicardia a travs de mecanismo baroreflejo. Otros efectos secundarios, incluyen la perdida de la termorregulacin, acumulacin de la droga, tolerancia y posible inmunodepresin. El ms utilizado es el Tiopental. Su vida media es de aproximadamente 12-15 h. Actualmente estos sedantes estn en desuso, dado sus severos efectos colaterales, quedando reservados para indicaciones muy especficas, fundamentalmente: facilitar la intubacin endotraqueal, control de la hipertensin endocraneal y en el estado epilptico que no se controla con otros frmacos. Puede tambin estar indicado en sedaciones complejas. Se utiliza a dosis de 3-6 mg/kg. (250-500mg) como bolo y dosis de 100-200 mg/h en Infusin.

KETAMINA Es el nico anestsico que produce analgesia en dosis subanestsicas por lo que adems de su utilidad como sedante, puede ser til como analgsico. No deprime el sistema cardiovascular ni el respiratorio Tiene un inicio de accin muy rpido (45-60 seg.) y una duracin de accin corta (8-10 min.). Su metabolizacin es heptica y tiene metabolitos activos, los cuales se eliminan por va renal. Tienen un efecto analgsico potente a dosis que no deprimen el impulso respiratorio, por lo que puede ser utilizado en cuidados intensivos en procedimientos dolorosos de corta duracin, tales como el desbridamiento de heridas, y curas en pacientes quemados. Bajas dosis endovenosas (0,5-1mgr/kg) proporcionan 5-20 min de intensa analgesia. Es importante tener en cuenta que la ketamina puede producir reacciones psicolgicas indeseables, las ms frecuentes son sueos vividos, experiencias extracorporeas e ilusiones. Estas reacciones pueden ser atenuadas con benzodiacepinas. La ketamina aumenta el metabolismo cerebral, el flujo sanguneo cerebral y la PIC. Se conserva la respuesta al CO2. Tiene efectos cardiovasculares caractersticos, estimula el sistema cardiovascular y habitualmente se asocia a aumento de la presin arterial, la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco.

La ketamina es un relajante de la musculatura lisa bronquial, por lo que tiene un considerable efecto broncodilatador, lo que determina su utilidad en la sedacin de pacientes con severo broncoespasmo, sobre todo en crisis asmticas graves. Adems sus efectos sobre el sistema cardiovascular pueden ser especialmente interesantes en estos pacientes, en los que puede existir severo compromiso hemodinmico. Principales efectos secundarios: hipertensin arterial, hipertensin endocraneal, broncorrea y alucinaciones. La administracin previa de benzodiacepinas puede atenuar las secreciones y las alucinaciones. No aconsejable su uso en pacientes con hipertensin endocraneal, aunque su ausencia de depresin cardiovascular, permite mantener la presin de perfusin cerebral. De los pocos estudios comparativos que existen con la Ketamina en el paciente crtico, parece deducirse que puede tener un papel en pacientes que requieren altas dosis de inotropicos o drogas vasopresoras. Dado que la Ketamina no es una droga utilizada con frecuencia en cuidados intensivos, definitivamente son necesarios ms estudios. Dosis: - Bolo: 0,5-1mg/kg- Perfusin: 0,7- 3 mg /Kg /h - ASOCIADAS A ANALGESIA- .1 a .3 mcg/Kg hora

NEUROLPTICOS Las fenotiacinas (Clorpromacina) y las butirofenonas (Droperidol y Haloperidol) pueden ser utilizadas para controlar los estados de confusin y de agitacin en relacin con cuadros de delirio, nada infrecuentes en enfermos crticos. Estos frmacos disminuyen la actividad motora y disocian al enfermo del medio. Tienen escaso efecto hipntico y no afectan significativamente la funcin respiratoria. Las butirofenonas y en concreto el Haloperidol son los frmacos ms utilizados, tienen un efecto cardiovascular limitado, aunque uno de sus efectos secundarios importante es la posibilidad de desencadenar torsades, pues prolongan el QT. Pueden tambin ocasionar reacciones extrapiramidales. La dosis requerida de Haloperidol para controlar la agitacin en pacientes crticos vara ampliamente. Una recomendacin es administrar 2,5 a 5 mg cada 30

min. hasta que cede la agitacin.

Se puede llegar a usar dosis de 100-300 mg/da. Se puede tambin utilizar en perfusin continua a dosis de 1-5 mg/h. El Droperidol es otra butirofenona con efecto antihemetico potente, produce hipotensin considerable, debido a vasodilatacin por bloqueo alfa-adrenrgico, no parece ofrecer ventajas para el tratamiento de la agitacin en el paciente crtico. Son muy escasos los estudios que aportan evidencia sobre estos agentes.

CLONIDINA Es un alfa-2 agonista central. Produce sedacin, ansiolisis, incluso analgesia. Es til en sndromes de deprivacin. Respeto al alcohol su uso es discutido, puede aliviar el temblor y la taquicardia, por deprivacin del alcohol, pero no hay evidencia de que pueda prevenir el delirium tremens. Si parece til en el control de los sntomas de deprivacin que siguen a una retirada brusca de los opiceos. Pueden ser necesarias dosis altas, hasta 100-200 microgr cada 4-6 h. Sus principales efectos secundarios derivan de su repercusin hemodinamica, estando contraindicada en pacientes hipotensos, bradicardicos y con alteraciones del sistema de conduccin cardiaco.

DEXMEDETOMIDINA : (Precedex) ha sido aprobada por la FDA en 1999 para su uso como sedante/analgsico en el rea de cuidado intensivos. Esta droga muestra una caracterstica nica: los pacientes estn sedados pero permanecen despertables y capaces de cooperar con el personal que los atiende cuando as se les requiere. Este tipo especial de sedacin bien podra denominarse sedacin activa. 1.0 mcg/kg En 10 min. Mantenimiento en infusion : 0.2 to 0.7 mcg/kg/ Indicaciones: Prevencin de la taquicardia perioperatoria y de los efectos excesivos hipertensivos; sedacin, ansiolisis, analgesia. Inicio: 3-5 min, disminuye la frecuencia cardiaca y la tensin arterial sistlica en 2030 min. Efecto: simpaticoltico (disminuye catecolaminas circulantes), produce bradicardia e hipotensin arterial. Dosis: adultos, 0.25-1 mcg/kg IV, o 0.5-2.5 mcg/kg IM. Comentarios: contraindicado en la enfermedad del nodo sinusal, anormalidades en la conduccin AV o hipovolemia aguda.

Seguridad de la dexmedetomidina en infusin de ms de 24 horas

La administracin de dexmedetomidina por periodos comprendidos entre 24 y 72 horas en pacientes de UTI, ya sea bajo ventilacin mecnica asistida o ventilacin espontnea, es eficaz y segura al no encontrarse alteraciones en las variables clnicas. No encontramos diferencia estadsticamente significativa que sugiriese efecto deletreo sobre parmetros renales, hemodinmicos ni en las dosis de vasopresores. El efecto sobre la presin arterial media y la frecuencia cardiaca, seguramente est en relacin a su efecto simpaticoltico; sin embargo esto slo se observ en las primeras 24 horas.

ISOFLURANE Existe una experiencia muy limitada en los pacientes crticos, en sedaciones cortas. Ha sido utilizado en sedaciones cortas en pacientes con estatus asmtico, estatus epilptico y crisis hipertensiva, proporcionando un despertar rpido y controlable. Sus principales inconvenientes son la necesidad de equipos especiales de administracin y la potencial nefrotoxicidad ??? ANALGESIA En el paciente crtico es fundamental garantizar una buena analgesia y puesto que en muchos casos el paciente no puede comunicarse, siempre se debe presuponer la posibilidad de que exista dolor. El uso de analgsicos adems permite reducir los requerimientos de sedacin. Los dos modos fundamentales de control del dolor en el enfermo crtico son la administracin de analgsicos potentes va parenteral y las tcnicas analgsicasanestsicas regionales.

ANALGESIA PARENTERAL OPICEOS Son excelentes analgsicos y piedra angular de la analgesia en cuidados intensivos. Muy efectivos frente al dolor visceral, no producen abolicin total del dolor lancinante agudo. En pacientes crticos la administracin debe ser endovenosa. Su utilizacin en bolos es menos adecuada ya que ocasionan concentraciones pico altas, con la posibilidad de efectos colaterales deletreos, como depresin respiratoria, que aunque en el enfermo en ventilacin mecnica no es tan importante, si puede contribuir al desarrollo de tolerancia, esto puede ser minimizado por el uso en perfusin continua, la cual produce concentraciones sricas ms estables y mejora la analgesia. Los principales efectos secundarios de los opiceos son: - Depresin respiratoria - Nauseas, vmitos, hipomotilidad intestinal, espasmo del esfnter de Oddi (excepto meperidina) - Retencin urinaria - Liberacin de histamina (excepto fentanil) - Tolerancia - Rigidez muscular

Los principales opiceos utilizados son:

Morfina Sigue siendo el ms utilizado en pacientes crticos. Su vida media es de 2-4 h. Es el opiceo ms hidrosoluble por lo que su inicio de accin es lento, su efecto pico se alcanza en 20-30 min pero su efecto es ms prolongado. Sus principales efectos cardiovasculares son la dilatacin arteriolar y venosa, tambin disminuye la frecuencia cardiaca. Una de sus principales desventajas es la liberacin de histamina, que puede ocasionar problemas hemodinmicos (hipotensin, taquicardia) y broncoconstriccin, especialmente administrada en bolo rpido. Adems la morfina, cuya metabolizacin se produce en el hgado, tiene metabolitos activos los cuales se eliminan por va renal por lo que, en pacientes con deterioro de la funcin renal se puede producir un efecto acumulativo importante. Otros efectos secundarios importantes son la depresin respiratoria, as como la posibilidad de nausea y espasmo del esfnter de Oddi, estos efectos pueden ser revertidos con naloxona sin anular completamente la analgesia No es aconsejable su utilizacin en pacientes asmticos y en pacientes con insuficiencia renal, si se utiliza conviene ajustar las dosis. Dosis : - Bolo: 2-5 mg - Infusin: 2-10mg/h

Fentanil Opiceo mucho ms potente que la morfina. Su vida media es de 1,5-6 h. Produce mnima liberacin de histamina por lo que su cardioestabilidad es mayor. Es ms lipoflico por lo que su inicio de accin es mucho ms rpido que la morfina, comienza a actuar a los 30 seg. y su efecto es mximo a los 4-5 min. Su duracin de accin es ms corta, de 0,5 -1 h. Su menor duracin de accin se pierde cuando se administra en perfusin continua. Su metabolismo no se afecta por insuficiencia heptica o renal. Puede producir depresin respiratoria y bradicardia. Dosis: - Bolo: 75-150 microgr - Infusin: 25-100 microgr/h Alfentanil Es otro potente opiceo. Aproximadamente un 25% de potencia del fentanilo. Su vida media es 1,5 h. Es el opiceo de ms rpido inicio de accin y el de ms corta duracin. La enfermedad heptica puede prolongar su duracin de accin pero la falla renal tiene poco efecto. No produce efectos acumulativos por lo que se produce una rpida recuperacin despus de la retirada del tratamiento. Dosis: - Bolo: 0,3- 0,7 mg - Infusin: 0,5-3 mg/h

Sufentanil Es un opiceo muy liposoluble. Produce un efecto total con menos ocupacin de receptores y puede ser beneficioso si los pacientes requieren una larga administracin de narcticos, con menos problemas de deprivacin. Su vida media es de 2-3 h. Pico de accin alrededor de 8 min. Dosis: - Bolo: 2-20 microgr - Infusin: 2,5-10 microgr/h Remifentanil (Ultiva) Es el opiceo sinttico ms nuevo. Se caracteriza su accin analgsica extremadamente potente, con un inicio de accin muy rpido y muy corta duracin de accin. Sufre degradacin primaria por esterasas plasmticas actualmente es una opcion viable utilizandose para los pacientes en la UTI la presentacion de 5 mg. (5000 mcg.) a razon de 450 a 800 mcg por hora en promedio. Tramadol Es un opiaceo con una potencia analgsica que es 1/10 de la morfina. Esta indicado en el tratamiento del dolor de intensidad moderada-severa. Se caracteriza por que no produce prcticamente depresin respiratoria y las alteraciones hemodinamicas que produce son mnimas Dosis : - Bolo 100-150 mg ev inicial. 50-100mg /6-8h - Infusin 15 mg/h

Se une al receptor mu con menor afinidad que la morfina, reduce umbral convulsivo Se metaboliza en hgado Se absorbe en el tracto gastrointestinal en 90% y no es afectada por la ingesta de alimentos Se conocen 11 metabolitos Se la obtiene en el comercio para uso por va: Oral , gotas, comprimidos LI y comprimidos de LC de 100150-200 mg ;
Parenteral IV, IM, SC

VO Dosis de Carga Comienzo de accin Duracin de accin Pico de accin Vida eliminacin Excrecin

IV

50-100mg 1 1.5 mg/Kg 5030 4 - 6 hs 2 - 3 hs 6 - 7 hs Renal 8 10 5 7 horas

1

Hora

5.5 - 8 horas Renal

Ejerce su actividad como agonista k y antaginista Q Produce sedacin Tiene efecto techo Se comercializa en forma de solucin parenteral Se administra por va intravenosa y subcutnea

Potencia Dosis de Carga Comienzo de Accin Duracin de Accin Vida Pico de Accin Excrecin

1 3-9 mg 2-3 23-4 hs 3 hs 30

Renal

Antagonista puro Presenta gran afinidad por los receptores No estimula los receptores sino que los ocupa Se metaboliza en el hgado Se presenta en forma de solucin inyectable A dosis altas provoca sndrome de abstinencia

Potencia Dosis Duracin de Accin Vida 1/2 Excrecin

0 0.40.4-0.8
mg

1-4 hs 1-5 hs
Renal

RADOLMIDINA: Se vislumbra como el prximo agente de sta familia de frmacos con acciones focalizadas a nivel espinal, generando analgesia casi sin sedacin. CLORMETIAZOL : Es un derivado de la vitamina B con propiedades sedantes, hipnticas y anticonvulsivantes. Vida media de 1-6 h. Posible depresin respiratoria. Metabolizacin heptica. Se administra bolo de 250 mg, seguido de perfusin continua. Sus principales indicaciones son: deprivacin alcohlica y delirium tremens, estatus epilptico, preeclamsia y eclampsia. Se debe disminuir la dosis en insuficiencia heptica, renal y mayores de 65 aos. Su utilizacin exige una estrecha vigilancia del nivel de conciencia.

ANALGESIA REGIONAL Las principales tcnicas regionales utilizadas son: 1. - Bloqueo Intercostal: Consiste en bloquear los nervios intercostales que inervan la pared torcica. El bloqueo se realiza en el ngulo costal, o en la lnea medio-axilar. La bupivacana es el frmaco de eleccin. Indicaciones: Fracturas costales y lesiones torcicas. La complicacin ms frecuente es el neumotorax. 2. - Analgesia Interpleural: Es til en intervenciones con incisiones laterales. Claramente efectiva en colecistectomia con incisin subcostal y fracturas costales mltiples unilaterales. Es ms fcil tcnicamente que la epidural y tiene menor riesgo de neumotorax que el bloqueo intercostal. Se coloca un catter interpleural a travs del cual se infunden anestsicos. 3. - Analgesia epidural: El espacio epidural contiene races nerviosas espinales, grasa y una larga red de venas. Puede hacerse el bloqueo epidural desde la 3-4 vrtebra cervical hasta el sacro, siendo ms seguro y de tcnica ms sencilla por debajo de L2. Sin embargo es ms satisfactorio cuando se hace al nivel espinal correspondiente al rea del dolor: - Trax y abdomen superior: bloqueo epidural torcico - Abdomen inferior y Miembros Inferiores: bloqueo epidural lumbar -las drogas mas usada son bupivacaina, C \ o sin opiaceos. -lo mas importante e este tipo de analgesia es la asepsia.

Bloqueantes neuromusculares:
son inhibidores de la transmisin sinptica en la unin neuromuscular,suprimiendo toda la actividad contrctil de la musculatura estriada. Se clasifican en dos tipos en funcin del mecanismo de

accin:
BM despolarizantes: succinilcolina BM no despolarizantes: atracurio, vecuronio y rocuronio entre otros . Por ltimo se incluyen una serie de recomendaciones prcticas de sedoanalgesia y relajacin neuromuscular, segn el estado hemodinmico, patologa cardiaca concomitante, funcin ventilatoria y situacin neurolgica inicial del paciente en el momento de su llegada al Hospital.

CONCLUSIONES - - La sedoanalgesia es un aspecto principal dentro del manejo global de un paciente crtico. Se debe hacer una seleccin del frmaco ms idneo para cada paciente, de una forma individual. - - Mantener niveles de sedacin controlados por escalas de sedacin con validacin clnica: escala Ramsay, escala de Glasgow modificada por Cook y Palma, con el propsito de evitar sobresedaciones que pueden condicionar sedaciones prolongadas, alteraciones hemodinamicas o sndromes de deprivacin. - - El propofol es al menos tan efectivo como el midazolam para proporcionar los niveles deseados de sedacin. El propofol proporciona un tiempo de extubacin ms corto, lo cual en sedaciones cortas puede implicar un menor costo. Adems ocasiona ms problemas de hipotensin y puede ocasionar hipertrigliceridemia, esto ltimo puede intentar controlarse utilizando frmulas de propofol ms concentradas (propofol al 2%) - - La ketamina puede tener un papel en pacientes que precisan dosis altas de inotropicos o vasopresores - - Es fundamental realizar una buena analgesia, lo cual dems puede disminuir las necesidades de sedantes - - Dado el amplio uso de los sedantes en cuidados intensivos y sus implicaciones econmicas parece necesario realizar ms estudios randomizados comparando los agentes comnmente utilizados, que aporten evidencia sobre el ms til.

Glasgow Coma Score modificado por Cook y Palma

Apertura de ojos Espontneamente A rdenes verbales Al dolor Ninguna Obedece rdenes Movimientos con propsito Flexin sin propsito Extensin sin propsito Ninguna Fuerte y espontnea Dbil y espontnea Slo a la aspiracin Ninguna 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Respuesta motora

Tos

4 3 2 1

Obedece rdenes 5 4 Espontnea (paciente intubado) 3 2 SIMV/dispara el 1 trigger Respiracin desacoplada del ventilador Ningn esfuerzo Combinando las puntuaciones obtenidas con ambas escalas, pueden considerarse cuatro niveles de sedacin: respiratorio ptima: Ramsay 3 y GCS 11-12 Adecuada: Ramsay 2 a 4 y GCS entre 8 y 13 Insuficiente: Ramsay 1 y GCS mayor o igual a 14 Excesiva: Ramsay 5-6 y GCS entre 4 y 7 Esta valoracin de puntuaciones esta basada en la experiencia de diversos autores y establece un nivel de sedacin adecuado como recomendacin general. En la prctica diaria, el nivel de sedacin deseado para cada paciente debe ajustarse e individualizarse a criterio del clnico

Respiracin

Muchas gracias !!!!!

SAM