Tema 2.

Particularidades del diagnstico clnico y psicopedaggico en nios y adolescentes con discapacidad auditiva

Dra. C. Xiomara Rodrguez Fleitas Profesora Titular del ISP Enrique Jos Varona Facultad Educacin Infantil

(...) Es posible que no est lejos el tiempo en que la pedagoga se avergence del propio concepto de nio con defecto como una indicacin de cierto defecto no eliminable de su naturaleza. El ciego seguir siendo ciego y el sordo, sordo, pero ellos dejarn de ser personas con defecto, porque la deficiencia es un concepto social. L.S. Vigotski

Objetivos
Explicar los fundamentos antomo-fisiolgicos antomoy psiconeurolgicos del mecanismo de la audicin. audicin. Analizar diferentes criterios para el diagnstico clnico y psicopedaggico de las desviaciones del desarrollo auditivo. Caracterizar el desarrollo de la personalidad de los nios y adolescentes sordos, hipoacsicos y sordociegos.

Clase 1. Particularidades del diagnstico clnico en nios y adolescentes con discapacidad auditiva

Principales elementos anatmicos del receptor perifrico de la audicin

MECANISMO DE LA AUDICIN
Proceso de percepcin de estmulos sonoros
Potenciales bioelctricos

Percepcin de estmulos sonoros

Va auditiva

Fenmeno psicocortical Se comprende conjunto de sonidos, se analiza y archiva la informacin

Fenmeno fisiolgico Mensaje estimula rgano de Corti, enva informacin a centros y corteza

Diagnstico clnico
Deteccin temprana de las prdidas auditivas. auditivas. Precisar las principales causas de la sordera. sordera. Investigacin de la audicin en los nios sordos Mediante pruebas objetivas y subjetivas. subjetivas. Importancia de las prtesis auditivas. auditivas. El desarrollo de la tecnologa Implante Coclear.

Exploracin integral de la audicin

Pruebas objetivas y subjetivas

ASPECTOS QUE CARACTERIZAN LA AUDICION

SENSIBILIDAD AUDITIVA (Mnima intensidad perceptible) GAMA DINAMICA (Rango e/ umbral audicin y umbral doloroso) SELECTIVIDAD DE FREC. (Discriminacin o resolucin de frecuencias diferentes)

Audiometra tonal liminar

Audiometra tonal supraliminar

Audiometra verbal (indirectamente)

DIAGNOSTICO Y CARACTERIZACION DE LA DISCAPACIDAD AUDITIVA

- PEA Pruebas Objetivas Batera diagnstica: Pruebas Subjetivas - Impedanciometra - Conductuales - Audiometra Tonal liminar - Audiometra Tonal supraliminar - Audiometra Verbal

Examen Fsico OTOSCOPIA

dB -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

AUDIOGRAMA TONAL LIMINAR

125 250 500 1000 2000 4000 8000

Hz

< >

<>

<>

<>

>

<>

< >
Area
Derecho Izquierdo

sea

> Izquierdo
< Derecho

120 100 80 60

Umbral de la sensacin desagradable

W/m2 10 2 1 10-2

Msica Diccin

10-4 10-6 10-8

40 Rango Audible 0 10-10 10-12

Umbral de audicin
10 20 50 100 200 500 1000 2000

5000 10 000 50 000 Hz 20 000 100 000

CLASIFICACION Y ETIOLOGIA
Odo externo y/o medio

Hipoacusias Conductivas

Malformaciones Otitis externas circunscritas-difusas Otitis media: Serosa Aguda Crnica

dB -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

125

HIPOACUSIA DE CONDUCCIN
250 500 1000 2000 4000 8000

Hz

< >

<>

<>

<>

>

<>

< >
Area
Derecho Izquierdo

sea

> Izquierdo
< Derecho

Conductivas Hipoacusias Mixtas + Sensorineurales

Hipoacusias Centrales

dB -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
125 250 500 1000 2000 4000 8000

Hz

<> <>

<>

Area

<>

> < >

< >

Derecho Izquierdo

Osea

> Izquierdo
< Derecho

Odo interno, nervio auditivo, va auditiva.

Adquiridas Causas preconcepcionales y prenatales: Infecciones virales en
el embarazo (Rubola, Citomegalovirus), ototxicos, alcoholismo materno, hipoxia, sfilis, toxemia, diabetes y otras. Causas perinatales: Hipoxia, parto distsico, infeccin materna,ototxicos, parto prematuro, peso inferior a 1500 grs, cifras de bilirrubina elevadas, incompatibilidad Rh.

Hereditarias
Modo de transmisin: Autosmica Dominante (DFNA) Autosmica Recesiva (DFNB) Ligada a X (DFN) Mitocondrial Asociada o no a trastornos o malformaciones de otros rganos o sistemas: Sindrmica (ej. Sindr. Waanderburg) No-sindrmica.

Causas postnatales: Hipoxia, ototxicos, enfermedades virales (sarampin, parotiditis epidmica, gripe), otitis media, infecciones bacterianas (Meningoencefalitis), ruidos nocivos al odo.

dB -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

125

HIPOACUSIA MIXTA
250 500 1000 2000 4000 8000

Hz

< >

<>

<> <> > <> <>

Area
Derecho Izquierdo

sea

> Izquierdo
< Derecho

Prevalencia de Trastornos Auditivos en Nios

1 BARR (1980) 2-5 aos N=65 000 45 dB HL 2 DOWNS (1978) 1 ao N=10 725 30 dB HL 3 FEINMENSSER et al (1986) Rn N=62 000 40dB HL 4 FITZALAND (1985) 6 meses N=30 890 25 dB HL

x 1000

5 KANKKUNEN (1982) 6 aos N= 31 280 40 dB HL 6.MARTIN (1982) 8 aos N=4 126 268 50 dB HL

4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 20 30 40

2 4 8 9 7 3 5 1

7.PARVING (1985) 8 aos N=82,265 35 dB HL 8 SEHLIN et al (1990) 2-12 aos N=63 463 30 dB HL 9 SORRI y RANTAKALLIO (1985) 15 aos N=11 780 30 dB HL 10 DAVIS Y WOOD (1992) 2-6 aos N=29 317 50 dB HL

10 6

dB HL

50

60

70

ETIOLOGIA DE LAS HIPOACUSIAS

50%
E. Desconocida Genticas No Genticas

25% 25%

IMPEDANCIOMETRIA 1919 Webster. Concepto Impedancia Acstica

Obstculo o impedimento de la transmisin del sonido al odo interno

=
Compliancia

Tmpanograma

Volumen fsico o activo del CAE (Nios

entre 0,8 y 1 cc pudiendo llegar a 0,5) Compliancia esttica (0.28 cc sistema muy rgido. > 2,5 cc muy flcido) (70 80 dB supraumbral auditivo Reflejo estapedial conductual) Test especiales: METZ (reclutamiento)

IMPEDANCIA

TIMPANOGRAMA NORMAL

INMOVILIDAD TIMPANICA-OSICULAR

IMPEDANCIOMETRIA
1. Estudio objetivo del estado del odo medio 2. Estudio funcional de la Trompa de Eustaquio: importante ciruga funcional del odo medio. 3. Determinacin del volumen fsico o activo del CAE (* ajuste protsico) 4. Evaluacin objetiva de umbral x R. estapedial. 5. En los trastornos retrococleares permite estudiar fatigabilidad del nervio. 6. Topodiagnstico y valor predictivo de las parlisis faciales

PRUEBAS CONDUCTUALES
1964 Downs 1974 Mencher 1974 Simons 1er. Trabajo. Pruebas selectivas conductuales. Prueba de alarma (seal 90 dB SPL). Crib o Gram. 1976 Nueva Escocia. Examen conductual: Prueba de alarma + Registro de alto riesgo. Neurolgicamente sanos Despertar Apertura ocular Movimiento corporal Parpadeo inmediato y fuerte
(RECIEN NACIDO)

Respuestas

DE 2 A 24 MESES
PRUEBAS DE ORIENTACIN

JUGUETES SONOROS

RESPUESTA

EDAD CRONOLGICA
(1944 Sir Alexander y Lady Ewing)

EVALUACIN AUDIOLGICA CON ORIENTACIN PROTSICA EN EL NIO P. Objetivas

- PEA: Transientes y Estado estable a mltiples frecuencias. - Impedanciometra:Volumen fsico del CAE. (nios e/ 0.8-1 cc, pudiendo llegar a
0.5cc). Las especificaciones de los audfonos

se informan en dB referidos a una cavidad de 2 cc, si el vol. de la cavidad se reduce a 1 cc la presin sonora aumenta 6 dB, reducido a 0.5 cc aumenta 12 dB

P. Subjetivas

- Test de sonidos complejos - Test de sonidos puros - Test vocal (Logoaudiometra) - Determinacin de umbral de molestia

TEST DE SONIDOS COMPLEJOS

Material sonoro (se clasifica x tono e Intensidad)

Instrumentos musicales Juguetes sonoros Voz humana - Nio cerca del examinador (1,5 m) - Jugando (material no muy llamativo) - Estmulos: Lateralmente (excluir visin perifrica) - Respuesta: Localizacin fuente sonora

TEST DE SONIDOS PUROS

- Audiometra por observacin: Cambio comportamiento (s/r/c) se realiza de 0-6meses o < de 12m que no se puedan condicionar, se basa en la maduracin de la va auditiva - Audiometra por observacin de conducta c/r/c. (Suzuki y Ogiba) reflejo ccleo-oto-cefalo-giro - Audiometra x Peep-show - Audiometra facilitada x juego - Audiometra tonal liminar clsica (adultos)

AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR
Permite evaluar 3 categoras de distorsiones (Divisin puramente didctica)
Distorsin en el eje de la intensidad: Relacin anormal intensidad entre Sonoridad vs Intensidad fsica del sonido: RECLUTAMIENTO. Distorsin en el eje del tiempo: Duracin de una tiempo sensacin anormalmente larga. Adems permite el estudio de la posible existencia de zumbidos o acfenos que afectan la inteligibilidad. Distorsin en el eje de las frecuencias Altura de un frecuencias: sonido anormalmente percibido. La ms conocida es la DIPLOACUSIA.

TONE DECAY
Evala Fatiga Acstica a travs del deterioro del umbral Tonal. 5 dB supra umbral 1 minuto

Se percibe durante el minuto = NEGATIVA. NEGATIVA No se percibe el minuto Incrementa la intensidad 5 dB automticamente

La prueba termina cuando el sujeto oye la misma intensidad mantenida durante un minuto, o cuando se realizan tantos incrementos de 5 dB como para completar 1 minuto.

TONE DECAY

Si el deterioro del umbral est :

e/ 10 - 15 dB 1 minuto Normal o hipoacusia de conduccin

e/ 15 - 30 dB 1 minuto

Hipoacusia Sensorial (rgano Corti)

"30 dB 1 minuto

Hipoacusia Neural (Retrolaberntica)

AUDIOMETRA VERBAL
Audiometra Vocal D SRT MCL DL 35 65 8 I 60 90 16

SRT: Umbral de recepcin de la palabra/inteligibilidad MCL:Nivel de escucha ms confortable DL: Porcentaje de discriminacin

Test vocal (Logoaudiometra)

Mtodo de aplicacin - Edad - Inteligencia - Medio social - Tipo y momento de instalacin de la prdida - Grado desarrollo fonolgico del lenguaje

Depende

- Por sealamiento(lminas con 10 imgenes) Formas de - Por repeticin(se consigna umbral de voz y exploracin palabra, captacin, mxima inteligibilidad y si hay o no umbral de molestia al estmulo vocal) - Palabras extradas del vocabulario del nio - Lista de palabras fciles - Listas de palabras fonticamente balanceadas

Materiales

LOGOAUDIOMETRIA
100 0 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0

13 dB Umbral voz 17 dB Umbral palabra 33 dB Umbral captacin 56 dB Umbral discriminacin dB

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

A) Curva Normal

B) Hipoacusia de Conduccin

LOGOAUDIOMETRIA
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

C D

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

dB

C) H. S/ reclutamiento D) H. C/ reclutamiento

DETERMINACIN DEL UMBRAL DE MOLESTIA

Se evala mediante la observacin de las reacciones de desagrado del nio ante estmulos sonoros de alta intensidad

Audiometra en campo libre (tonal y verbal) Similar a la tonal liminar.

Estmulo presentado por bocinas (colocadas a ambos lados del paciente, ngulo de 45 grados, distancia conocida, puede realizarse con una sola bocina colocada en la lnea media al frente o detrs del paciente). No permite estimar el umbral diferenciado por odos. Permite evaluar de forma global el umbral auditivo del paciente (evaluacin conductual de nios pequeos y pacientes con prtesis auditivas).

PROGRAMA CIBANO DE PESQUISAJE. INCIDENCIA DE LOS TRASTORNOS AUDITIVOS EN LA POBLACION

Normal T.A. Moderados o ligeros T.A. Severos

CRITERIOS DE PESQUISAJE (Gimsing y Bergholtz, 1983)

Existencia de Tto o intervencin remedial efectiva para curar o reducir las consecuencias perjudiciales de la misma Prevalencia lo suficientemente alta. Relacin costobeneficio y equipamiento personal

Deben existir criterios diagnsticos reconocidos junto a un mtodo de pesquisaje sensible y confiable

Constituir un problema de salud con peligro para la vida o implicaciones para su desarrollo

EFECTOS DE LAS PERDIDAS AUDITIVAS TEMPRANAS

Cambios neuropsicolgicos Cambios organizacin funcional Cambios de lateralizacin Sintaxis deficiente Nivel psicolgico Retraso del lxico

Nivel neural

Adquisicin deficiente de lenguaje Problemas emisin inteligible del habla Retraso adquisicin de lectura y escritura

Nivel psicosocial

Retraso desarrollo psicosocial Problemas emocionales

Existencia de Tratamiento e Intervencin Remedial Efectiva

El uso de prtesis audiofnicas desde edades tempranas permite el aprovechamiento ptimo del perodo crtico de adquisicin del lenguaje

No existe otro grupo que gane con la deteccin temprana que los que tienen dficits auditivos. Pocos programas son exitosos. No basta pesquisar hay que garantizar diagnstico, Tto y rehabilitacin Los beneficios econmicos que resultan de la identificacin temprana estn mejor documentados que en cualquier otro grupo de discapacitados.

UNA META DE SALUD

Modelo de Pesquisaje Implantado en Ciudad de la Habana en 1984

1ra Fase
CENTRO DE REFERENCIA NACIONAL

2da Fase
PEATC

Mdico de la familia Unidades de terapia intensiva Unidades de Neonatologa

Diagnstico Diferencial Tratamiento mdico y/o protsico

Neurofisilogos Audilogos Psiclogos

Educacin Especial

1ra Fase de pesquisaje Seleccin por factores clnicos de riesgo NEONATOLOGIA



UTIP
Meningoencefalitis

   

   

Antecedentes de sordera familiar Infecciones virales durante el embarazo Sufrimiento fetal severo Traumatismo obsttrico APGAR < 5 (5) Malformaciones de cara y/o cuello Drogas ototxicas Hiperbilirrubinemia Infecciones perinatales severas Peso < 1500 gramos

bacteriana Traumatismo craneal

Drogas

ototxicas Asfixia severa

Incidencias de las Prdidas Auditivas en la Poblacin de Alto Riesgo

UTIP
Exam= 513 ( 82,3 % )

NEONATOLOGIA
Exam= 4158 (89,6 %)

Sev = 36 ( 0,8 % ) Sev = 25 ( 4 % )

Lig / Mod = 85 ( 13,7 %)

Lig / Mod = 443 ( 9,6 %)

n= 4 671

EFICIENCIA DEL MODELO DEL PESQUISAJE AUDITIVO EN CIUDAD HABANA

[ VP ] 1 [0.564 , 0.01] 0.5 0.5 [0.163 , 0.01] NEONATAL 0 0 0.240 [ FP ] Segunda Etapa Precisin 0.993 Ligeros VP = 0.993 FP = 0.008 VP = 0.572 FP = 0.000 Severos VP = 0.372 FP = 0.000 Severos Moderados Ligeros Segunda Etapa Precisin 0.437 VP = 1.000 FP = 0.000 VP = 0.833 FP = 0.000 VP = 0.690 FP = 0.000 Severos Moderados Ligeros 0.0016 [ FP ] Segunda Etapa Precisin 0.999 VP = 0.994 FP = 0.008 VP = 0.631 FP = 0.000 VP = 0.443 FP = 0.00 0 0.0256 [ FP ] 1 [ VP ] 1 CUIDADOS INTENSIVOS 0.5 EFICIENCIA GLOBAL

(1984 - 1991)
[ VP ] [0.725 , 0.01]

Moderados

257 DAO AUDITIVO 85 461 POBLACION INFANTIL NORMAL

De arrollo
E

o ce t al

a
Des
meses

e Detecc
ll C cept l

e Detecci
meses

3 19

0 19

. . .. . . .. . .
3

. . . .. . . . . . .. . .

9.99 l 1, 0.003 . 3

r -0. 1

-76

.
96

El PEATC a Click permite detectar prdidas auditivas pero resulta insuficiente para caracterizar la audicin residual.

Mtodo de Pesquisaje empleado

dB -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
125 250 500 1000 2000 4000 8000

Hz

PEATC
Derecho Izquierdo

PEAee 80-110 Hz: Una 80nueva alternativa para caracterizar la audicin.

CONCEPTO DE PEAee
Los potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAee) son respuestas peridicas que se obtienen por superimposicin de los potenciales evocados transientes (PEt) a determinadas frecuencias de estimulacin. A frecuencia ~ 40 Hz : PEALM A frecuencia ~ 80-110 Hz: PEATC

Usando una sola frecuencia

Generacin del estmulo
1000Hz

Tono puro

Tono modulado
1000 / 91 Hz

USANDO MLTIPLES FRECUENCIAS

Generacin de la respuesta
Odo izquierdo
.5KHz 77Hz 81Hz 1KHz 85Hz 89Hz 2KHz 93Hz 97Hz 4KHz 101Hz 105Hz

Odo derecho

77 85 93 101 81 89 97 105

AUDIX: ELECTROAUDIOMETRIA FRECUENCIA ESPECFICA

LA TECNICA DE PEAee MF PUEDE MEJORAR: DETECCION

EXPLORACION Y DETECCION DE TRASTORNOS EN FRECUENCIAS MAS GRAVE ( 500 Y 2000 HZ)

DIAGNSTICO
OBJETIVO CARACTERIZACION DE LA AUDICION RESIDUAL (FRECUENCIA-ESPECIFICA)

Modelo de pesquisaje empleado en el estudio piloto

1ra Fase
CENTRO DE REFERENCIA

2da Fase
PEAee .5, 1, 2, 4 kHz

Unidades de Neonatologa

PEAee .5 y 2 kHz Diagnstico Diferencial

Neurofisilogos Audilogos Psiclogos

Tratamiento mdico y/o protsico

Educacin especial

TESTS PESQUISAJE
Potencial Evocado Auditivo de Tallo Cerebral (CLICK)

PEAee MONOAURAL 77-105 Hz

FP FM 105 101

VARIANTE SIMPLIFICADA DE ELECTROAUDIOMETRIA MEDIANTE PEAee (MF-TONOS 0.5 y 2 KHz)

2KHz .5KHz

105 Hz 101 Hz

PESQUISAJE DE PERDIDAS AUDITIVAS CON EL AUDIX

C. HABANA . CUBA
INCIDENCIA PEAee MF

11%

13%

89%

87%

PEATC

12%
N = 513
FALLARON PASARON

88%

DISCREPANCIAS ENTRE AMBOS METODOS DE PESQUISAJE

Fallaron en el pesquisaje N = 69 (13%)
12 6

51

Fallaron MF PEAee 50 dB HL (a 500 Hz). Pasaron PEATC Fallaron PEATC (40 dB nHL). Pasaron MF PEAee Prdidas Ligeras - moderadas <=50 dB nHL Fallaron en ambos tests

Modelo de Pesquisaje propuesto

1ra Fase 2da Fase
PEAee .5, 1, 2, 4 Khz

Unidades de terapia intensiva

CENTRO DE REFERENCIA

PEAee Unidades de Neonatologa .5, 2 Khz Diagnstico Diferencial

Neurofisilogos Audilogos Psiclogos

Mdico de la familia Mdico en el Crculo Infantil

Tratamiento mdico y/o protsico

Educacin especial

Red Nacional de Pesquisaje Auditivo

Audix Neurnica

20 36

Trabajo independiente
1. Responder las actividades aprendizaje de la gua. gua. de

2. Qu importancia le concedes al diagnstico clnico del discapacitado auditivo?