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ENDOMETRIOSIS

Dr. Vctor Figueroa Z. Hospital E. Rebagliati

ENDOMETRIOSIS
DEFINICIN Presencia de tejido endometrial funcionante (glndulas y estroma) fuera de la cavidad uterina y del msculo uterino. Es estrgeno-dependiente y regresiona despus de la menopausia o de la ooforectoma

ETIOLOGIA


Teora de Sampson o menstruacin retrgrada. Metaplasia celmica, epitelio celmico se transforma en tejido endometrisico. Teora de la induccin, factores bioqumicos no definidos inducen a clulas peritoneales no diferenciadas a transformarse en tejido endometrial. Factores inmunolgicos, mujeres con endometriosis presentan cambios en la citotoxicidad macrfaga peritoneal y la actividad secretora. Teora gentica, predisposicin familiar.

Teora: Menstruacin retrgrada e inmunolgica

PATOGENESIS
TEORA INMULGICA
La disfuncin del sistema inmunitario, no permite eliminar oportunamente las clulas endometriales que llegan al abdomen por anormalidad observada en toxicidad de Linfocitos T, en la funcin de Linfocitos B, en la actividad ctocida natural y en el depsito de complemento.

Menstruacin cclica, reaccin inflamatoria, cicatrices, fibrosis y secuestro de implantes con adherencias de tejidos afectados.

FACTOR HORMONAL


Enfermedad estrgeno dependiente (vida frtil). Menstruacin prolongada >7 das, se asocia a flujo retrgrado. ciclos regulares, espontneos y prolongados. Embarazo tiene efecto protector (involutivo). Interrupcin artificial de ciclos puede provocar regresin.

FACTOR INMUNOLGICO


Sistema inmune normal contempla mecanismos de limpieza - remocin de material extrao que alcance la cavidad peritoneal (endometrio, bacterias, etc). etc). Mujeres con endometriosis exhiben
Respuesta humoral incrementada. Actividad disminuida de inmunidad celular.

VAS DE DISEMINACIN


Transtubaria. Transtubaria. Linftica. Vascular hematgena. hematgena. Transplante (episiotoma cesrea).

LOCALIZACIN ANATMICA
Lig. Uterosacro D. 15,4 Lig. Uterosacro I. Lig. Ancho Der. Lig. Ancho Izq. Ovario Derecho Fondo Saco ant. Fondo Saco post. Ovario Izquierdo 20,9 21,4 25,3 31 34 34 44 %

PREVALENCIA


Imposible estudios de prevalencia. Se requiere Bp por mtodos invasivos en poblaciones sintomticas. En mujeres sometidas a esterilizacin: 2-20%. Adolescentes con laparoscopa por dolor 53%. En mujeres infrtiles 20 50%. Bp en peritoneo normal 6-13%.

MANIFESTACIONES CLINICAS
DOLOR PELVICO CRONICO  DISMENORREA  DOLOR INTERMENSTRUAL  DISPAURENIA  OTROS: Disquecia, hematoquecia, disuria, Disquecia, hematoquecia, hematuria Citica, hemoptisis, dolor torcico (endometriosis extra plvica)  INFERTILIDAD


DOLOR
Mecanismo:
1. 2.

3.

Citoquinas inflamatorias en cavidad peritoneal Efectos directos e indirectos de hemorragia focal en cavidad peritoneal Irritacin e infiltracin de nervios en suelo de la pelvis

DISMENORREA

Reciente aparicin, progresiva o intensa. Comienza antes del inicio del flujo menstrual Suele persistir a lo largo de la menstruacin e incluso despus de que haya finalizado Dolor difuso, localizado profundamente en pelvis, sordo, puede extenderse a espalda y muslos Puede acompaarse de presin rectal, nuseas y diarrea

SIGNOS CLINICOS
en fondo de saco o ligamento uterosacro  Ndulos dolorosos en fondo de saco, ligamentos uterosacros o tabique rectovaginal  Dolor con movilizacin uterina  Masas anexiales dolorosas  Fijacin de anejos o tero en retroversin
 Hipersensibilidad

DIAGNSTICO


Slo debe ser hecho a travs del examen histolgico. Examen laparoscpico. Imagenologa: U.S para detectar endometriomas. CA 125 y CA 19-9, Puede jugar un rol para evaluar el tratamiento mdico o quirrgico.

EVALUACIN LAPAROSCPICA


Lesin clsica: negra o azul como quemado de plvora. Lesiones no clsica: roja, blanca, no pigmentada y vesicular. Lesiones rojas se consideran las formas ms activas de endometriosis. Ventanas de Allen Master, defectos del peritoneo cicaticial que cubren implantes endometriales.

TRATAMIENTO
OBJETIVOS
 Disminuir  Limitar

el dolor.

la reaparicin de la enfermedad. o intensificar la fecundidad.

 Conservar

TRATAMIENTO
- No existen estrategias de prevencin  - Progresa la enfermedad en dos terceras partes de las pacientes al ao del diagnstico.  - No es posible pronosticar el progreso de la enfermedad.  - Dirigido a eliminar las lesiones endometrisicas y tratar secuelas.



Mahmood T A . The impact of treatmenton the natural history of endometriosis. Hum. Reprod 1990; 5 :965 70. Hum.

TRATAMIENTO MDICO


Agonistas de GnRh, administrados por largo tiempo suprimen funcin pituitaria. Ej: acetato de leuprolide, spray nasal de nefarelina y goserelina. Danazol (Ladagal). Inhibe la esteroidognesis en el cuerpo lteo. Progestinas, causa decidualizacin y atrofia del tejido endometrial. Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg. I.M. cada 3 meses por un ao, 30 mg vo por 90 das.

TRATAMIENTO MDICO


A.O, causan anovulacin y decidualizacin. Alivia dolor plvico y dismenorrea en 6095% de casos. Antagonistas de la progesterona, efecto antiproliferativo del endometrio, sin riesgo de hipoestrogenismo. Mifepristona 25-100 mg/da. AINES, para el control del dolor.

TRATAMIENTO QUIRRGICO


Tratamiento definitivo , HTA + SOB. Paciente puede recibir TRH, con leve riesgo de recurrencia. Excisin de focos endometrisicos. Excisin de endometriomas. Para el manejo del dolor: LUNA, neurectoma pre-sacra, ventrosuspensin uterina.

INFERTILIDAD Y ENDOMETRIOSIS


Es causa de subfertilidad. Estados I y II, 60-70% de embarazos espontneos en 18 meses de R.S. Estadios III y IV, 12-20% de gestacin espontnea en 18 meses. Considerar asistida. tcnicas de reproduccin

Instituto de Ginecologa y Fertilidad