Dismenorrea

Dr. Juan Romero Quispe Mdico Asistente Dpto. Gineco-Obstetricia Encargado Unidad Nia-Adolescente Hospital Nacional Hiplito Unanue

Dismenorrea
Del griego
(dis), difcil. (meno), mes. (rea), flujo.

Flujo menstrual difcil.

Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2010.

Definicin
Dolor abdominal o plvico durante la menstruacin
Puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma. Usualmente persiste por 48-72 horas (2 3 dias)

26

27

28

Flujo menstrual Dolor

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Incidencia.
Incidencia: 10-92%
La mayora de los estudios reporta arriba del 50%.

Edmundson, Laurel D. Dysmenorrhea. Emedicine. November 13, 2009

Prevalencia.
Prevalencia: 2970%
Variable dependiendo de la poblacin estudiada.

Edmundson, Laurel D. Dysmenorrhea. Emedicine. November 13, 2009

Discapacidad
Discapacitante (1 a 3 das): 10% de las pacientes Slo durante el episodio.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Impacto social.
Estrs y prdidas individuales no cuantificadas Abtencionismo: 35-50% Prdidas econmicas (USA, Dawood, 2008):
600 millones de horas laborales. 2,000 millones de dlares.
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Mortalidad.
Nula. La dismenorrea no causa la muerte.

Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Prevalencia, adolescentes (12-17 aos).

Intensidad del dolor
Severo 12%

INCAPACITANTE

Moderado 37%
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009. Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Ligero 49%

Prevalencia, adolescentes (12-17 aos).

Ha faltado a la escuela
No 83%

Si 17%

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Tipos de dismenorrea.
Primaria.
Sin causa anatmica o macroscpica identificable. Llamada espasmdica.

Secundaria.
Asociada a patologa identificable. Llamada congestiva.
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Dismenorrea primaria.
90% de todos los casos. Inicia 6 a 12 meses despus de la menarquia Prevalencia en su forma severa: 50-60%.
Ryan, Ginny L. An Unusual Cause of Adolescent Dysmenorrhea. Obstet Gynecol, Volume 108(4). October 2010.1017-1022

Dismenorrea primaria.
Prevalencia es mayor 20 24 anos Hasta el 50% de las adolescentes la han padecido Solo ocurre en ciclos Ovulatorios
Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Dismenorrea secundaria.
Ms comn en adultos 10% de los casos

Ryan, Ginny L. An Unusual Cause of Adolescent Dysmenorrhea. Obstet Gynecol, Volume 108(4). October 2010.1017-1022

Etiologa y patogenia, dismenorrea primaria.

Aumento en la produccin de prostaglandinas endometriales.
Principalmente PGF2E y PGE2

Aumento de tromboxanos. Aumento de leucotrienos. Aumento de la vasopresina circulante.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Etiologa y patogenia, dismenorrea primaria.

Las prostaglandinas producen
Cambios en la motilidad uterina. Cambios vasculares locales. Cambios neurosensoriales.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Etiologa y patogenia dismenorrea primaria

Motilidad uterina alterada.
Aumento en la frecuencia contracciones uterinas. Arritmia en la peristalsis uterina. Aumento en el tono uterino en reposo (>10 mmHg). Aumento de la fuerza de contraccin uterina (>120 mmHg).
Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

hydroxyperoxyeicosatetraenoic (HPETE) acid

Etiologa y patogenia, dismenorrea primaria.

Vascularidad uterina alterada
NORMAL

Vasoconstriccin Disminucin del flujo por presin del miometrio Aumento del consumo local Isquemia uterina (angina uterina)
Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Tono < 10 mmhg Presion < 120 mmHg Contracciones 3-4/10 min.

Etiologa y patogenia, dismenorrea primaria.

Sensibilidad alterada Teoria neuronal
Hipersensibilidad de las fibras nociceptivas a los productos de la muerte celular Neuronas tipo C son estimuladas por metabolitos anaerobios generadas por un endometrio isquemico
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

LH

LH

induccin COX2 aumento PGs

LH LH progesterona

supresin COX2 disminucin PGs aumento PGDH

aumento COX2 aumento PGs disminucin PGDH = apoptosis = aumento K+ y H+ libre

ADH

PGs TBXs

ADH contraccin

PGs TBXs

contraccin

contraccin

ADH

PGs TBXs

isquemia

ADH

dolor

PGs TBXs

dolor

dolor

isquemia

ADH

PGs TBXs

PGs LTs K+ H+

isquemia

ADH

dolor

PGs TBXs dolor

dolor

PGs LTs

isquemia

Etiologa y patogenia, dismenorrea secundaria.

Causas uterinas.
EPI Estenosis cervical Plipos Miomas Adenomioma DIU Malformaciones congenitas

Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2010.

Etiologa y patogenia, dismenorrea secundaria.

Causas extrauterinas.
Endometriosis Inflamacin y cicatrizacin Quistes ovricos funcionales Tumores Sndrome de colon irritable Mutilacin genital femenina
(regiones de frica y Asia).
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2010.

Factores de riesgo, dismenorrea primaria.

Menarquia temprana Menstruacin prolongada Cantidad de flujo menstrual Tabaquismo Historia familiar de dismenorrea
Edmundson, Laurel D. Dysmenorrhea. Emedicine. November 13, 2010

Factores de riesgo en controversia, dismenorrea primaria

Obesidad Alcoholismo Actividad fsica Bajar de peso (en adolescentes)

Cuadro clnico clsico.

Dolor tipo clico abdominal bajo o plvico.
Inicia algunas horas antes o al inicio de la menstruacin. Irradiado a espalda y genitales externos.

Sntomas generales.
Astenia y adinamia. Cefalea.
Edmundson, Laurel D. Dysmenorrhea. Emedicine. November 13, 2009

Cuadro clnico clsico.

Signos y sntomas gastrointestinales.
Nusea y vmito. Distensin. Diarrea.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Cuadro clnico.
Sntomas menos comunes.
Mareo Ansiedad Prdida de la conciencia Fiebre

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Cuadro clnico.
Frecuencia de sntomas
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nusea y vmito Fatiga Diarrea Dolor espalda Cefalea

Diagnstico.
Los objetivos primarios son:
Identificar la dismenorrea Diferenciar entre primaria y secundaria.

Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Diagnstico, Historia Clnica.

La historia clnica es crtica en el diagnstico de dismenorrea. Usualmente ambos objetivos diagnsticos se pueden lograr con la historia clnica.
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Diagnstico: Historia Clnica.

Sobre el estado actual,
Caractersticas del dolor. Relacin con el ciclo menstrual y con la menarquia. Atenuantes y agravantes (en particular uso de AINES). Grado de discapacidad. Asociados: nusea, vmito, distensin, diarrea, astenia, a dinamia. Progresin o falta de la misma. 2010 Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13,
.

Diagnstico, Historia Clnica.

Sobre los antecedentes:
Historia menstrual. Uso de anticonceptivos hormonales (y su efecto en el dolor). Antecedentes familiares de dismenorrea primaria y causas secundarias.
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Diagnstico, Historia Clnica

Sobre los antecedentes (para identificar secundaria):
ETS. Uso de DIU. Dispareunia. Infertilidad. Ciruga plvica o abdominal previa.
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Diagnstico, exploracin fsica.

En dismenorrea primaria

usualmente normal

Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Diagnstico, exploracin fsica.

Nodularidad uterosacra
Sugiere endometriosis

Anexos engrosados
Sugiere EPI, dolor intenso

tero aumentado, irregular

Sugiere mioma uterino

tero aumentado, esponjoso

Sugiere adenomioma
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Diagnstico.
Datos de sospecha para primaria:
Inici varios meses despus de la menarquia Inicia con la menstruacin o poco antes Dura menos de 72 horas Dolor clico, suprapbico Exploracin normal
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Diagnstico.
Datos de sospecha para secundaria:
Inici inmediatamente con la menarquia Inici despus de los 25 aos El dolor inicia con la fase ltea, con el mximo al inicio de la menstruacin Examen plvico anormal Sin respuesta al tratamiento usual (AINEs) Dispareunia
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Diagnstico diferencial.
El diagnstico diferencial ms importante de dismenorrea primaria, es la dismenorrea secundaria. El diagnstico diferencial ms importante de dismenorrea secundaria es tumor y embarazo ectpico.
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2006.

Diagnstico diferencial.
Endometriosis Sndrome de colon irritable Aborto Embarazo ectpico Quiste ovrico Infeccin de vas urinarias EPI
Edmundson, Laurel D. Dysmenorrhea. Emedicine. November 13, 2009

Estudios de laboratorio.
No hay pruebas especficas para dismenorrea primaria Para dismenorrea secundaria,
Cultivo y pruebas serolgicas para ETS. Cuenta blanca y velocidad de sedimentacin globular Parcial de orina Niveles de GnRH
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Estudios de imagen.
Ecografa abdominal o transvaginal
Miomas, quistes ovricos, tumores, embarazo ectpico, DIU

Hsterosalpingografa.
Plipos, miomas, anormalidades congnitas

Resonancia magnetica
Anto Calis, Karin. Dysmenorrhea. Emedicine June 13, 2009.

Procedimientos diagnsticos.
Laparotoma Biopsia endometrial Laparoscopia

Tratamiento tiles, con evidencia.

AINEs (primaria) Anticonceptivos hormonales (primaria) Parche trmico (primaria) TENS (primaria)

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Tratamiento posiblemente tiles, sin evidencia suficiente

Acupuntura (primaria) Neuroablacin y neurectoma (primaria y
secundaria)

Intervenciones alimenticias (primaria y secundaria),

Vitamina B1. Magnesio. cidos grasos omega-3
Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Tratamiento posiblemente tiles, sin evidencia suficiente

Bloqueadores de canales de calcio (primaria). Promotores del xido ntrico (primaria). Antagonistas de leucotrienos (primaria). Inhibidores de vasopresina (primaria). Antagonistas de la GnRH (primaria). DIU + progesterona. Anticonceptivos progestgenos puros.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

AINEs.
Primera eleccin. Eficacia: 64 a 100%. Sirven como prueba diagnstica. Inhiben la ciclooxigenasa.
disminuyen la produccin de prostaglandinas endometriales.
Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Ryan, Ginny L. An Unusual Cause of Adolescent Dysmenorrhea. Obstet Gynecol, Volume 108(4). October 2006.1017-1022

Anticonceptivos hormonales.
Segunda eleccin. Primera eleccin si se busca un MPF. Hasta 90% de eficacia. Suprimen la ovulacin. Reducen la masa total de endometrio.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Anticonceptivos hormonales.
Etinilestradiol + levonorgestrel. Etinilestradiol + desogestrel. Etinilestradiol + norgestimato. Etinilestradiol + noretindrona.
Una dosis diaria, iniciando el primer da de la menstruacin. 7 das sin dosis.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2009, pp 428-441

Anticonceptivos hormonales.
Todos los tipos de anticonceptivos hormonales son superiores al placebo. Tardan hasta 4 ciclos en tener efecto.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Parche trmico.
La aplicacin local de calor se ha utilizado en todo tipo de transtornos por dolor. Se ha estudiado el calor por 12 horas diarias, con o sin AINEs.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Parche trmico.
Proporciona calor local por 8 a 12 horas Eficacia similar a los AINES (>70%).

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2009, pp 428-441

Neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS)

A travs de dos electrodos se hace pasar una corriente elctrica de alta frecuencia Probablemente funcione alterando la transmisin del dolor (no alterando la motilidad uterina).

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS).

Proporciona mejora parcial del dolor. Eficacia parcial: 4260%. Acta de manera inmediata.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Acupuntura.
Se insertan agujas finas en diferentes regiones del abdomen Puede pasarse una pequea corriente elctrica por las agujas Bloquea el dolor a travs al estimular la produccin de serotonina y endorfinas.
Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2009, pp 428-441

Acupuntura.
Proporciona mejora parcial del dolor. Eficacia parcial: hasta 91%.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2009, pp 428-441

Neuroablacin uterina y neurectoma presacra

Interrupcin quirrgica de las fibras sensoriales uterinas. Pueden ser abiertas o laparoscpicas. Opcin durante cirugas para endometriosis. Mejora los ndices de curacin en dismenorrea secundaria a endometriosis (de 60 sube a 90%).
Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Vitamina B1.
Un nico estudio lo valida. Curacin de 87%,
Las pacientes continuaron asintomticas por 2 meses.

Se piensa que esos pacientes tenan deficiencias nutricionales previas.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

Magnesio.
Varios estudios lo validan. Se desconoce la dosis mnima efectiva. Se desconoce el mecanismo.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2010, pp 428-441

cidos grasos omega-3.

Preparados de cido eicosapentaenoico y cido docosahexaenoico. Reduccin parcial de los sntomas. Efecto despus de dos meses. Posiblemente...
los AG omega-3 en exceso compiten con la familia omega-6 por la COX2 aumenta la sntesis de prostaglandinas de la serie PGE3 disminuyen las PGE1 y PGE2.
Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), Enero 2011, pp 428-441

Tratamiento.
Cuando fallan todos los tratamientos, debe considerarse el diagnstico de dismenorrea secundaria.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2009, pp 428-441

Tratamiento, dismenorrea secundaria.

El tratamiento va dirigido a resolver la patologa subyacente.

Dawood, M Yusoff . Primary Dysmenorrhea: Advances in Pathogenesis and Management . Obstetrics and Gynecology. Volume 108(2), August 2009, pp 428-441

MUCHAS GRACIAS