Диафрагмальные

грыжи.
Классификация,
осложнения,
оперативное
лечение
 Строение диафрагмы

Диафрагма – сухожильно-мышечная пластинка, отделяет полость

груди от полости живота.
Сверху покрыта диафрагмальной фасцией. Снизу покрыта
внутрибрюшная фасция и париетальным листком брюшины.
 Мышечная часть диафрагмы

• Грудинная часть: самая слабая

• Реберная часть: начинается от хрящей и костной части 6 нижних ребер
• Поясничная часть: состоит из двух мышечных частей — правой и левой
ножек
• Сухожильный центр: имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую
вену и ветви диафрагмального нерва.
 Отверстия диафрагмы

3 больших отверстия: аортальное, пищеводное и венозное

 Общий вид сверху

• 1 – аорта; 2 – пищевод; 3 – нижняя полая вена;

• 5 – грудинная часть; 6 – поясничная часть диафрагмы;
• 7 – пояснично-реберный треугольник (щель Богдалека)
• 8 – грудинно-реберный треугольник (щель Ларрея);
 Общий вид снизу

• 1 – аорта; 4 – нижняя полая вена; 9 – пищевод

• 6 – грудино-реберный треугольник (щель Ларрея)
• 10 – пояснично-реберный треугольник (щель Богдалека)
 Диафрагмальные грыжи

• Диафрагмальная грыжа – перемещение органов брюшной

полости и забрюшинного пространства в грудную через
естественное или патологическое отверстие в диафрагме
 Классфикация Петровского (1966)

1) травматические грыжи

2) нетравматические грыжи:
a) ложные врожденные грыжи,
b) истинные грыжи слабых зон диафрагмы,
c) истинные грыжи атипичной локализации,
d) грыжи естественных отверстий диафрагмы.

В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого

мешка
a. истинные
b. ложные.
 Ложные врожденные грыжи

Являются пороком развития, следствием незаращения

существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной
и брюшной полостями.
 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы

• Местом возникновения являются «слабые пространства»

диафрагмы
• Щель Ларрея-Морганьи – парастернальные грыжи
• Щель Бохдалека – люмбокостальные грыжи
• Грудинная часть диафрагмы – ретростернальные грыжи
 Парастернальные грыжи

Схема парастернальные грыжи (по Петровскому):

а — ретрокостостернальная грыжа;
б — ретростернальная грыжа
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы

• Грыжа Богдалека • Грыжа Ларрея-Морганьи

Грыжи естественных отверстий диафрагмы
 Ущемление диафрагмальных грыж.

• Любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного

давления (физическая нагрузка, кашель, переедание).
• Ущемляться могут все виды диафрагмальных грыж за исключением
скользящих ГПОД
 Хирургическое лечение

• Эндохирургические, лапаротомные торакотомные операции

• При парастернальных грыжах: срединная лапаротомия
• При правосторонней локализации: торакальный доступ справа в 4
межреберье
• При левосторонней локализации: торакальный доступ слева в 7
межреберье; абдоминальный.
• При ущемлении: трансторакальный доступ
 Этапы операции

1. Разъединение сращений, низведение органов в брюшную полость.

2. Ушивание дефекта узловыми швами с образованием дубликатуры

3. При истинных грыжах после низведения органов грыжевой мешок

выворачивается, отсекается у шейки, накладывается П-образный шов.
Срединный лапаротомный доступ при
ретростернальной грыже
 Детали

• П-образные швы • Дубликатура диафрагмы

Детали
 Ущемленная грыжа

1. Ущемленная ложная
диафрагмальная грыжа

2. Рассечение
ущемляющего кольца

3. Создание дупликатуры
Эндохирургическое лечение.
Травматические диафрагмальные грыжи

• чаще развиваются вследствие открытых ранений

• локализуются на левом куполе диафрагмы
• чресплевральный доступ
 Типы травматических грыж

1. Острая: выпадение брюшных органов сразу после травмы

2. Хроническая: постепенное перемещение
3. Ущемленная
Развивается слева, т.к. расположенная под правым куполом
диафрагмы печень препятствует формированию грыжи
 Осложнения травм диафрагмы

• Плевро-пульмональный шок
• Кровотечение
• Кишечная непроходимость
• Перитонит
• Эмпиема плевры
 Ушивание ран диафрагмы

• Нерассасывающийся шовный материал

• Расстояние между швами 10 мм
• Накладывают 2 ряда швов: матрацный + узловой ряд;
создают дупликатуру диафрагмы
• Доступ – торакотомия в 7 межреберье
• Общий торакофренолапаротомный доступ для ревизии и
грудной и брюшной полости
Пластика
 Пластика

 
При обширных дефектах диафрагмы используется
полихлорвиниловая сетка
 Ревизия полостей!!

Общий торакофренолапаротомный доступ для ревизии и грудной

и брюшной полости
Трансабдоминальный доступ

1. Верхняя срединная лапаротомия

2. Парамедиальный разрез
3. Косой подреберный разрез
 Трансторакальный доступ

• Разрезы в 7 и 9 межреберье
• Начинается от лопаточной линии и переходит на брюшную
стенку
• С правой стороны разрез на 1 межреберье выше