Apoio Matricial e Ncleos de Apoio Sade da Famlia - NASF

Mariana Dorsa Figueiredo Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ Unicamp

O trabalho em sade
     

Especializao e fragmentao do objeto e do trabalho Modelo biomdico determinantes biolgicos no processo sade-doena Reduo do objeto Alienao menor capacidade de lidar com a complexidade e integralidade Diluio de responsabilidade sanitria Modelo biomdico abordagem ampliada da sade (o sujeito em seu contexto sociabilidade, afetividade, rede social, relaes com territrio e meio ambiente) Trabalho em sade interdisciplinar Ateno integral (rede) troca de saberes e prticas Clnica ampliada abordar a complexidade Uma clnica que tem como objeto o sujeito doente e no a doena

   

O trabalho em sade


Ampliao da clnica: Incorporao das fragilidades subjetivas e das redes sociais, para alm dos riscos biolgicos Ampliao do repertrio de aes produo de maiores graus de autonomia, autocuidado, capacidade de interveno na realidade, desenvolvimento da sociabilidade e cidadania

O trabalho em sade


Campo e Ncleo de saberes, prticas e responsabilidades alinhavar a ateno e as aes Ncleo identidade profissional, prticas e tarefas peculiares a cada profisso. O que especfico do profissional mdico, do enfermeiro, do psiclogo Campo saberes, prticas e responsabilidades comuns a todos os profissionais de sade sobreposio dos limites entre cada especialidade e cada prtica de sade, espao de interseo entre as reas, que permite o entrelaamento das aes

Ateno Bsica (Starfield, 2002)

     

Porta de entrada ao sistema de sade Complexidade de fatores que incidem na constituio dos sujeitos e dos coletivos Insero no territrio Integralidade da ateno Continuidade e coordenao da ateno Menos intensiva problemas mais comuns e menos definidos queixas vagas e pouco especficas Resoluo de cerca de 80% dos problemas de sade Interveno ampla e em diversos aspectos

 

Equipe de Referncia e Apoio Matricial (Campos, 1999)

    

Arranjos formas de organizar o servio de sade e o processo de trabalho Mudana na estrutura gerencial e assistencial Sistema de governo verticalizado co-gesto Potencializar a interdisciplinaridade e a ampliao da clnica Estimular o compromisso das equipes com a produo de sade co-responsabilizao Equipe de Referncia Uma equipe interdisciplinar Responsabilidade pela conduo de um conjunto de usurios Vnculo e responsabilizao Apoio Matricial Reorganizar a forma de contato entre as Equipes de Referncia e as reas especializadas Departamentos rede matricial de apoio Oferta de apoio tcnico especializado aos profissionais das Equipes de Referncia ampliao da clnica

 

  

Sade da Famlia
Brasil Expanso da AB pelo PSF Consolidao de um modelo de base comunitria e territorial Ofertas s necessidades sociais e de sade da populao Ateno centrada na famlia e seu ambiente fsico e social Compreenso ampliada do processo sade-doena Equipes de Sade da Famlia Equipes de Referncia (generalista, enfermagem, ACSs) NASF (2008) lgica do Apoio Matricial Aumentar sua capacidade de interveno e resolutividade

Equipe de Sade da Famlia/ Referncia



Definio de um mesmo objeto de trabalho e objetivos comuns diminuir alienao e reforar o poder interdisciplinar Objetiva ampliar as possibilidades de construo de vnculo entre profissionais e usurios Encarregar-se da ateno ao longo do tempo longitudinal (acompanhamento do processo sadedoena-ateno) Adscrio de clientela responsabilidade sanitria e construo de vnculo Insero horizontal dos profissionais (diaristas)

 

Equipe de Sade da Famlia/ Referncia



Coordenao do caso responsabilizao no sistema Comprometer-se, responzabilizar-se tomar para si o sujeito em suas diferentes facetas (mbitos sociais, familiares, subjetivos) e inseres no sistema de sade Equipe permanece como responsvel mesmo quando o paciente atendido em outro servio Deve participar das decises sobre o tratamento no outro servio Formas de encaminhamento devem modificar-se Mximo de resolutividade Ateno Bsica

   

Apoio Matricial o que ?

Arranjo organizacional Qualificar a atuao no campo da sade Apoiar a ampliao da clnica (capacidade de interveno/ resolutividade) Favorecer a interlocuo na rede de sade


Mudana na estrutura dos servios (Ex. AB/ Campinas) reas especializadas (antes verticais) apoio tcnico para ESF ESF acompanhamento longitudinal/ PTSs (coordenao dos casos)
  

Apoio Matricial especialidades Suporte tcnico do ncleo de saber de uma especialidade ofertado s ESF

Apoio Matricial o que ?

Apoio Suporte, amparo, auxlio Aprender/ experimentar ampliar a clnica acompanhado por algum especializado que d suporte para a interveno no campo Acompanhar estar junto, prximo
 

Matrice Me; Lugar onde alguma coisa se gera; Que fonte de origem Construo de um novo saber interdisciplinar

Apoio Matricial o que ?

  

Especialidades passam a compor a rede matricial de apoio Superar a lgica da especializao e da fragmentao Personalizar o sistema de referncia e contrareferncia contato direto entre ESF e especialista encaminhamentos consecutivos e desresposabilizao Encontros peridicos discusso de casos selecionados pela ESF e elaborao de PTSs Casos imprevistos/ urgentes ESF aciona Apoio Matricial Encaminhamento construo dialogada No rompe vnculo com Equipe de Referncia/ SF Co-resposabilizao

 

  

Apoio Matricial para qu?



Ampliao da clnica das ESF aumentar capacidade de interveno e resolutividade Co-responsabilizao desviar a lgica do encaminhamento e alinhavar as aes (rede)

Regulao de fluxo e reorientao das demandas para as reas especializadas situaes que podem ser acompanhadas pela ESF x demandas que requerem ateno especializada Avaliao de riscos, necessidades e vulnerabilidades
  

Favorecer a articulao entre os profissionais na elaborao e desenvolvimento de PTSs Estimular que os profissionais trabalhem com outras racionalidades e vises de mundo alm das prprias de seu ncleo

Apoio Matricial para qu?

 -

Favorecer a construo de novos dispositivos de ateno em resposta s diferentes necessidades Grupos coordenados pelas ESF convivncia, artesanato, caminhada... Ampliao da capacidade de interveno do generalista e da equipe (gesto de medicamentos, orientao nutricional e para atividade fsica, reduo de danos, acompanhamento da sade da mulher e da criana, procedimentos bsicos em oftalmologia, dermatologia, fisioterapia, etc)

Olhar especializado do consultrio ao territrio... Do in vitro ao in vivo...



Promover eqidade e acesso coeficientes teraputicos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usurio

Criao dos NASFs

Portaria 154 (MS, 2008) NASF (Ncleo de Apoio Sade da Famlia) Profissionais de diferentes reas especializadas que iro atuar no apoio s ESF, ampliando a abrangncia das aes e a resolutividade dessas equipes
 

Art. 1 Criar os Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF com o objetivo de ampliar a abrangncia e o escopo das aes da ateno bsica, bem como sua resolubilidade, apoiando a insero da estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e o processo de territorializao e regionalizao a partir da ateno bsica.

NASF lgica matricial



Art. 2 Estabelecer que NASF constitudos por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de conhecimento, atuem em parceria com os profissionais das ESF, compartilhando as prticas em sade nos territrios sob responsabilidade das ESF, atuando diretamente no apoio s equipes e na unidade na qual o NASF est cadastrado.

1 Os NASF no se constituem em porta de entrada do sistema, e devem atuar de forma integrada rede de servios de sade, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as ESF. 2 A responsabilizao compartilhada entre as ESF e a equipe do NASF na comunidade prev a reviso da prtica do encaminhamento com base nos processos de referncia e contrareferncia, ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da ESF, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel de coordenao do cuidado no SUS. 3 Os NASF devem buscar instituir a plena integralidade do cuidado fsico e mental aos usurios do SUS por intermdio da qualificao e complementaridade do trabalho das ESF.

NASF lgica matricial



Art. 3 NASF 1 - mnimo 5 profissionais de nvel superior: Mdico Acupunturista, AS, Profissional da Educao Fsica, Farmacutico, Fisioterapeuta, Fonoaudilogo, Ginecologista, Homeopata, Nutricionista, Pediatra, Psiclogo, Psiquiatra e TO NASF 2 - mnimo 3 profissionais de nvel superior: AS, Profissional da Educao Fsica, Farmacutico, Fisioterapeuta, Fonoaudilogo, Nutricionista, Psiclogo e TO Art. 4 2 Tendo em vista a magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais, recomenda-se que cada NASF conte com pelo menos 1 profissional de sade mental (+ ampliao da clnica para as dimenses subjetiva e social) Art. 5 Cada NASF 1 realize suas atividades vinculado a no mnimo 8 e a no mximo 20 ESFs Art. 6 Cada NASF 2 realize suas atividades vinculado a no mnimo 3 ESFs

 

Insero da Sade Mental na Ateno Bsica

 

  

O subjetivo, o social e o cultural no processo sade-doena (formas de lidar com adoecimento, autonomia, auto-cuidado, modos de vida) Degradao da sociabilidade violncia, banalizao do outro, fragmentao e isolamento social, trocas sociais restritas/ empobrecimento dos laos comunitrios Situaes de pobreza, desigualdade e excluso social Queixas difusas, problemas considerados de SM (Starfield, 2002) queixas somticas, nervosas Transtornos psquicos leves quadros de ansiedade, depresso, abuso de drogas, lcool, psicotrpicos ESF - Incremento na formao dos profissionais Subjetividade Sujeitos e coletivos no espao social, influncias das condies sciohistrico-culturais e redes de apoio 80% dos usurios encaminhados SM no trazem, a priori, demanda especfica para ateno especializada (OMS; MS) Psicoterapia, medicao??? Mobilizar outros dispositivos de ateno, disparadores de produo de vida, de fortalecimento da auto-estima, de sociabilidade

 -

 

Lgica matricial como?

 -

Discusses clnicas conjuntas Apoiador participa das reunies peridicas da EFS Definir frequncia e pactuar outras formas de acionar apoio em casos imprevistos ou de urgncia Equipe deve preparar os casos a serem discutidos Implica intervir na dinmica do trabalho em equipe

Espao Coletivos Gesto do trabalho e da clnica Produo de trabalho conjunto (acompanhamento do paciente, enfrentamento de desafios, periodicidade e ritmo) amplia o campo e permite que construir uma identidade de equipe Trabalho em EQUIPE

Lgica matricial como?

 -

Apoio na avaliao de riscos e vulnerabilidades Estabelecer conjuntamente os critrios Construir protocolos junto com a equipe

Apoio para elaborao e desenvolvimento de PTSs Propostas teraputicas articuladas (individual ou coletivo) Outros referenciais - valorizar aspectos alm do diagnstico biomdico e da medicao Envolvimento de diversos profissionais (da prpria equipe e de outros servios e espaos sociais) Implica intervir no modo institucional de operar nos servios Construo de PTS pressupe: Discusso coletiva da equipe interdisciplinar Formao de vnculo com o usurio Participao do usurio na formulao e andamento


Lgica matricial como?

 -

Intervenes conjuntas concretas Funo pedaggica - capacitao in loco para as equipes Fazer junto: avaliaes, consultas, grupos, visitas domiciliares, etc. Acompanhar planejamento e primeiras aes e estimular autonomia da equipe Atendimento aos casos de maior gravidade, risco e vulnerabilidade Sempre a partir das discusses com a equipe (NASF no porta de entrada) Apoio na construo do encaminhamento Auxiliar nos contatos Apoiar a coordenao dos casos pela equipe

 -

 -

O desafio
Porta de entrada??? Atendimento da especialidade na Ateno Bsica??? Ambulatrios???

Superviso??? Envolvimento X Poder/ saber Mudana na estrutura dos servios Mudana de modelo

O desafio


Lgica matricial provoca e explicita a impreciso das fronteiras entre os diversos papis e reas de atuao Ex: Sade Mental Transtornos psquicos mais graves ncleo da SM Questes subjetivas no se encaixam na rigidez dos diagnsticos (dificuldades afetivas e relacionais, a capacidade de enfrentar os problemas cotidianos) Desfazer a delimitao entre as diferentes disciplinas e tecnologias Desestabilizar o institudo/ desvio do hegemnico Fazer automtico fazer refletido e dialogado, construo de aes a partir de um sentido refletido

  

O desafio


Mudana na lgica de trabalho no fcil de ser assumida e no ocorre automaticamente Espaos de reflexo e anlise sobre o trabalho Continentes ao conflito e aos problemas na relao entre a equipe, dificuldade de entrar em contato com as diferentes necessidades do outro e se responsabilizar por elas e continentes sobrecarga trazida pela lida diria com o sofrimento, a dor e a morte, a pobreza e a violncia Espaos de formao permanentes capazes de realimentar constantemente a potencialidade do Apoio Matricial enquanto arranjo transformador das prticas hegemnicas na sade

Bibliografia


CAMPOS, GWS & DOMITTI, AC. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. In: Cadernos de Sade Pblica, 2007. v.23, n.2: pp.399-407. CAMPOS, GWS. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. In: Cincia & Sade Coletiva Abrasco, 1999. v.4, n.2: pp.393-403. STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO, Ministrio da Sade, 2002. 725p. FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Sade Mental na ateno bsica sade de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? In: Cincia & Sade Coletiva Abrasco, 2009. v.14, n.1: pp.129-138. FIGUEIREDO, MD & ONOCKO CAMPOS, R. Sade Mental e Ateno Bsica Sade: o apoio matricial na construo de uma rede multicntrica. In: Sade em Debate CEBES, 2008. v.32, n.78/79/80: pp.143-149. FIGUEIREDO, MD. Sade Mental na Ateno Bsica: um estudo hermenutico-narrativo sobre o Apoio Matricial na rede SUS-Campinas (SP) [Dissertao de Mestrado]. Campinas: Departamento de Medicina Preventiva e Social/ FCM/ UNICAMP, 2006.

Onde a brasa (de)mora e devora o breu Como a chuva molha o que se escondeu O seu olhar melhora o meu Arnaldo Antunes e Paulo Tatit