Depresin: Clnica y Tratamiento

Percepcin del pblico de la enfermedad mental

71% 65% 45% 43% 35% 10% Debilidad emocional Mala crianza Culpa del paciente Incurable Comportamiento pecaminoso Base biolgica

Epidemiologa de la Depresin
Actual: 6.6% 6 meses: 9.5% De vida: 18.7% Ms de un episodio: 7.9%
Sexo femenino (2:1) Estado civil: mayor en divorciados Historia familiar: Riesgo 2-3 veces mayor en parientes de 1er grado. Factor gentico: Tasas de concordancia mayores en gemelos monocigticos que en dicigticos

Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi Estudio Epidemiolgico Metropolitano en Salud Mental 2002. Informe General. Anales de Salud Mental Vol. XVII. Ao 2002, Numero 1 y 2. Lima

Factores de Riesgo para Depresin

Episodios depresivos previos. Eventos vitales estresantes. Interaccin entre eventos vitales adversos y episodios depresivos previos.

Depresin
La depresin es una enfermedad mdica, que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar, laboral y social.

Depresin Sntomas y Signos Pensamientos

Falta de energa Suicidas

on aci st ife as an ers M iv sd e

Cambios en el Sueo

Culpa y Minusvala
n uci in ism deseo D l de al exu s

Depresin

Dificultad para Concentrarse

nimo Deprimido Falta de inters APA, 1994, DSM-IV. Fatiga

Cambios en el Peso

Criterios diagnsticos
Alteraciones del nimo. Alteraciones del pensamiento. Alteraciones biolgicas. Temporalidad.

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. 1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da 2) disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer 3) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso 4) insomnio o hipersomnia casi cada da. 5) agitacin o enlentecimiento psicomotores 6) fatiga o prdida de energa casi cada da. 7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos 8) disminucin de la capacidad para pensar 9) pensamientos recurrentes de muerte

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (ej., hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

Sntomas de la Depresin Mayor

Alteraciones del nimo
nimo deprimido la mayor parte del da casi todos los das. Marcado desinters en sus actividades. Fatiga, prdida de energa o retardo psicomotor.

Alteraciones del pensamiento

Inhabilidad para pensar, para concentrarse, indecisin. Desesperanz a, culpa, ideas de muerte o suicidas.

Alteraciones biolgicas -Prdida oaumento de peso -Aumento o disminucin del apetito. -Insomnio o hipersomni a.

Temporalidad -Por lo menos dos semanas.

Suicidio
El suicidio es a menudo el resultado de no haber detectado, diagnosticado, y tratado un trastorno mental. Son muertes prematuras y prevenibles. Consideraciones generales Preguntar ms de una vez por ideas suicidas. Nunca minimizar, ridiculizar, menospreciar o desafiar. Sospechar si hay negacin completa de ideas suicidas. Alto riesgo si hay antecedente de intento previo.

Tratamiento ambulatoria podra ser posible

Asociado a eventos precipitantes, si situacin se ha resuelto. Plan ha tenido poca letalidad. Persona es capaz de colaborar con las recomendaciones. Soporte familiar adecuado. Hospitalizar vs. No hospitalizar

Si hay duda -Solicitar evaluacin especializada -Hospitalizar

Espectro de la Depresin
Cansado Desmotivado Ansioso

35% *
nimo bajo, fatiga, falta de energa, prdida de motivacin

34% *
Fatiga leve, disminucin de la energa, excesiva preocupacin y sentirse abrumado

31% *
Presencia concomitante de sntomas definidos de ansiedad

Adelphi Neurosis Market Research Study, 1997: A. Gupta 2000 (n=1590)

Hiptesis de la Deficiencia de Monoaminas

Neurotransmisores monoaminrgicos en SNC:
Serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT) Noradrenalina (NA) Dopamina (DA)

En depresin: habra una deficiencia de estos neurotransmisores o de su funcin.

DEPRESION
Dao cerebral Desequilibrio Neuroqumico
C O N F L I C T O S E S T R E S O R E S A B U S O S E X U A L

H E R E N C I A

C O N S T I T U C I O N

E MA NEB F DU EI S

PC EA RR SE

A PO T OR O YS O

Neurotransmisores y Sntomas Clnicos en Depresin

Noradrenalina Apata, Falta de Inters
Falta de Energa Ansiedad Estado de Animo, Pensamientos Apetito, Libido

Serotonina Tensin, Irritabilidad

Anhedonia Dopamina

Neurotransmisin Normal
Neurotransmisor Receptor Bomba de recaptacin Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor

Neurotransmisin en Depresin
Neurotransmisores Receptores Bomba de recaptacin Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor

Curso Natural de la Depresin No tratada

Humor normal

40% de recuperacin

20% de distimia o recuperacin pa

40% permanecen deprimidos

Depresin 1 ao

Trastornos depresivos Metas del tratamiento

Tratamiento

Reducir/eliminar Signos y sntomas Restablecer el el funcionamiento normal Minimizar el riesgo de recaidas y recurrencias

Neuroproteccion

Hipocampo Hipocampo

CA1 CA1

Colateral de Colateral de Schaffer Schaffer Circunvolu Circunvolu cindentad cindentad a a

CA3 CA3

Clula de la Clula de la granulosa granulosa

Va de las fibras Va de las fibras musgosas musgosas

Normal Normal

Depresin Depresin Glucocorticoid Glucocorticoid es es BDNF BDNF

Antidepresivos Antidepresivos Serotonina y Serotonina y noradrenalina noradrenalina BDNF BDNF Glucocorticoi Glucocorticoi de de Supervivencia y Crecimiento elevado

Sobrevivencia y Crecimiento Normales Neurona Neurona s s CA3 CA3

Atrofia o muerte de neuronas

Lesin o Lesin o muerte muerte Factores Factores genticos genticos Otras lesiones Otras lesiones neuronales: neuronales: Hipoxia-isquemia Hipoxia-isquemia Hipoglicemia Hipoglicemia Neurotxinas Neurotxinas Virus Virus

Tres Conceptos Esenciales

La depresin constituye un proceso de neurodegeneracin. Los antidepresivos tienen un efecto neuroprotector. Los antidepresivos a largo plazo restauran la homeostasis neurobioqumica desde la expresin de los genes.

Tratamiento con Inhibidores de Recaptacin

Inhibidor de recaptacin Neurotransmisor Receptor Bomba de recaptacin Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor

Tratamiento con Inhibidores de Recaptacin

Inhibidor de recaptacin Neurotransmisor Receptor Bomba de recaptacin Monoaminooxidasa Metabolito del neurotransmisor

TA, F Isquemia miocrdica Vasoconstriccin

Depresin

Potencial Arritmognico

Arritmias

SNS

Dao funcional endotelial Injuria endotelial Actividad plaquetaria cambios hemostticos, hemoconcentracin Potencial Trombtico Mayor vulnerabilidad de la placa

Inhibidores de la Recaptacin
Antidepresivos tricclicos (ATC)
Amitriptilina (Tryptanol) Clomipramina (Anafranil)

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS):

Fluoxetina (Prozac) Paroxetina (Seroxat) Sertralina (Zoloft) Fluvoxamina (Luvox) Citalopram (Cipramil) Escitalopram (Lexapro)

Antidepresivos Duales
Inhibidor selectivo de la
recaptacin de noradrenalina y dopamina: -Bupropion (Wellbutrin) Antagonistas de los receptores alpha 2 adrenergicos y 5HT2 serotoninergicos -Mirtazapina (Remeron)

Inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina: -Venlafaxina (Efexor) -Duloxetina (Cymbalta)

Diagnstico diferencial
Enfermedades no psiquitricas Cncer IM SIDA Enf. endocrinas, autoinmunes ACV Parkinson, etc.

Frmacos
Reserpina Corticoides Beta bloqueadores Anticonceptivos

Otras T. Psiquitricas
Reaccin de duelo Depresin bipolar

Efectos secundarios
G. Intestinales
Nauseas, diarrea, vmitos, dispepsia.

Aumento de peso Ansiedad, insomnio, sedacin Disfuncin sexual

Dosis
Amitriptilina 50-150mg/d Clompramina 150-250mg/d Fluoxetina 20-60mg/d Paroxetina 20-50mg/d Sertralina 50-200mg/d Fluvoxamina 50-150mg/d Citalopram 20-60mg/d Escitalopram 10-20mg/d

Venlafaxina 75mg/d Duloxetina 40-60mg/d Mirtazapina 1545mg/d Bupropion 150300mg/d

Sndrome de descontinuacin
Se presenta al retirar sbitamente los antidepresivos Mareos Debilidad Nauseas Cefalea

Ansiedad Insomnio Parestesias

Razones para derivar un paciente

Depresin severa Ideacin suicida Falla del tratamiento Co-morbilidad psiquitrica Paciente gestante
Transferencia a hospital con Servicio de Psiquiatra Referencia especial al paciente con ideacin o conducta suicida.

La Distimia
Generalmente un sujeto es distmico cuando siempre est infeliz.

DEFINICIN Este es un trastorno crnico, que se caracteriza por la presencia de humor deprimido (o irritable en nios y adolescentes), un abatimiento prolongado del estado de nimo en que el sujeto se describe a s mismo como triste o desanimado, perdiendo el inters por las cosas y vindose a menudo como intil y poco interesante.

EPIDEMIOLOGA Afectan de un 3 a un 5% de todas las personas, si bien otros autores han referido cifras diferentes que oscilan entre el 1% y el 7%, siendo frecuente entre pacientes con otras patologas psiquitricas, manifestndose entre un tercio y la mitad de todos los pacientes.

sntomas de la distimia
Tristeza,

ansiedad o sensacin de "vaco" persistentes. Prdida de inters en actividades que antes se disfrutaban. Llanto excesivo. Mayor inquietud e irritabilidad. Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones. Disminucin de la energa. Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio. Aumento de los sentimientos de culpabilidad, desamparo y, o desesperanza. Alteraciones del peso y, o del apetito debido a comer de forma insuficiente o excesiva. Alteraciones en los hbitos del sueo. Aislamiento social. Sntomas fsicos que no ceden ante los tratamientos estndar (por ejemplo, dolor crnico, dolor de cabeza).

Criterios CIE-10 para el diagnstico de trastorno distmico.

A) Presencia de un periodo de al menos 2 aos de un estado de nimo deprimido en forma continua o constantemente recurrente. B) Los perodos de depresin no tienen la gravedad suficiente como para cumplir criterios de trastorno depresivo. C) Por lo menos en algunos perodos deben hallarse tres o ms de los sntomas siguientes: - Disminucin de vitalidad o actividad. - Insomnio. - Prdida de confianza o sentimientos de inferioridad. - Dificultad para concentrarse. - Llanto fcil. - Prdida de inters por actividades sexuales u otras placenteras. - Sentimientos de desesperanza. - Sentimientos de incapacidad respecto a las responsabilidades habituales. - Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado. - Aislamiento social. - Menor locuacidad de lo habitual.

Depresin Mayor Irritabilidad Importante prdida de inters o placer Aumento o disminucin significativa de peso Insomnio o sueo efectivo Fatiga o prdida de energa Excesivos sentimientos de culpa Dificultad para pensar o concentrarse Pensamientos de muerte

Distimia

Aumento o disminucin del apetito Insomnio o sueo excesivo Fatiga o prdida de energa Baja autoestima Dificultad para tomar decisiones y concentrarse Sentimientos de desesperanza

Depresin Bipolar.

Concepto
Se llama trastorno bipolar a un trastorno depresivo de larga evolucin, en el que los episodios depresivos se ven interferidos por la aparicin de otros episodios caracterizados por un estado de nimo elevado (euforia excesiva), expansivo (hiperactividad anmala) o irritable.

Durante la fase depresiva el paciente presenta:

Prdida de la autoestima Ensimismamiento Sentimientos de desesperanza o minusvala Sentimientos de culpabilidad excesivos o inapropiados Fatiga (cansancio o aburrimiento) que dura semanas o meses Lentitud exagerada (inercia) Somnolencia diurna persistente Insomnio Problemas de concentracin, fcil distraccin por sucesos sin trascendencia Dificultad para tomar decisiones Prdida del apetito Prdida involuntaria de peso Pensamientos anormales sobre la muerte Pensamientos sobre el suicidio, planificacin de suicidio o intentos de suicidio Disminucin del inters en las actividades diarias Disminucin del placer producido por las actividades cotidianas

En la fase manaca se presentan:

Exaltacin del estado de nimo Aumento de las actividades orientadas hacia metas Ideas fugaces o pensamiento acelerado Autoestima alta Menor necesidad de dormir Agitacin Logorrea (hablar ms de lo usual o tener la necesidad de continuar hablando) Incremento en la actividad involuntaria (es decir, caminar de un lado a otro, torcer las manos) Inquietud excesiva Aumento involuntario del peso Bajo control del temperamento Patrn de comportamiento de irresponsabilidad extrema Aumento en la actividad dirigida al plano social o sexual Compromiso excesivo y daino en actividades placenteras que tienen un gran potencial de producir consecuencias dolorosas (andar en juergas, tener mltiples compaeros sexuales, consumir alcohol y otras drogas) Creencias falsas (delirios) Alucinaciones

Clasificacin

de

los

trastornos

bipolares

Segn los episodios tenemos: Trastorno afectivo bipolar tipo I, con episodios depresivos y manacos. Trastorno afectivo bipolar tipo II, con episodios depresivos e hipomanacos. Hay otro tipo de alteracin llamado ciclotimia

Origen de los trastornos afectivos bipolares

El origen del trastorno es del todo orgnico. No sabemos a ciencia cierta todos los componentes biolgicos del trastorno, pero parece claro que uno de los problemas implicados es el mal aprovechamiento de los neurotransmisores cerebrales (serotonina y dopamina). Se comprueba la organicidad por la existencia de patrones genticos de herencia. En la prueba llamada TEP si bien los hallazgos no aaden informacin para el tratamiento. Solamente se emplea con fines de investigacin

Diagnstico diferencial
Si nos encontramos con un episodio maniaco, y no hay antecedentes claros de depresin, las fases de exaltacin se parecen, a veces, a un trastorno psictico como la esquizofrenia.

Los trastornos mentales a descartar son: Trastornos del estado de nimo inducidos por sustancias. Amfetaminas, cocana Induccin de antidepresivo. la mana por un tratamiento

Induccin por el tratamiento electroconvulsivante (ECT, TEC, electroshock, electrochoque). Es muy raro, pero posible. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH).

Los trastornos orgnicos que deben ser evaluados ante la sospecha de un trastorno bipolar, son: Esclerosis mltiple, con afectacin del lbulo frontal. Tumores cerebralesEnfermedad de Cushing Demencias que cursan con frontalizacin (enfermedad de Pick, por ejemplo). Ingestin de sustancias o drogas de abuso capaces de inducir estados parecidos a los manacos (cocana, amfetaminas, etc.) Hipertiroidismo.

Pronstico
Algunas personas suspenden el medicamento tan pronto se sienten mejor o porque quieren experimentar la productividad y creatividad asociada con la mana. Aunque estos estados manaco iniciales pueden hacer sentir bien, la descontinuacin de los medicamentos puede tener consecuencias muy negativas. El suicidio es un riesgo real tanto durante el estado de mana como durante la depresin, por lo que los pensamientos, ideas y gestos suicidas en personas con trastorno bipolar afectivo requieren atencin de emergencia inmediata.

tratamientos del trastorno afectivo bipolar

En las fases depresivas Antidepresivos.Eutimizantes.En las fases manacas e hipomanacas, se emplean tambin dos tipos de medicaciones: Medicamentos eutimizantes (normalizadores del humor). Medicamentos antipsicticos.

GRACIAS!
Lunes 7 julio, 2008 Simposio T. Bipolar
Los Altibajos del Trastorno Bipolar Dr. Paul Packman Trastorno Bipolar en Nios y Adolescentes Dra. Adelita Segovia Los Lmites Diagnsticos de la Bipolaridad Dr. Luis Giuffra

29, 30 y 31 de agosto, 2008 XX Congreso Peruano de Psiquiatra Delfines Hotel & Casino Lima, Per
www.app.org.pe app@speedy.com.pe

Washington University, St. Louis, Missouri, EEUU.

8 p.m.