ДИПЛОПИЯ

ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Каверина Марина Александровна

Врач-офтальмолог, медицинский консультант
компании optic DIAS в Украине
 Диплопия

Диплопия – двоение, возникающее в результате отклонения

зрительной оси.
Изображение предмета попадает не на макулу, а на другую часть
сетчатки.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 2

 Виды диплопии

Монокулярная диплопия (оптическая) – сохраняется, если прикрыть

один глаз.

Бинокулярная диплопия (диспарантная) – исчезает при закрытии

одного глаза и выявляется только при высоком visus.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 3

 Монокулярная диплопия

Происходит из-за проекции изображения одновременно на две разные

точки одной сетчатки.
Формы монокулярной диплопии:
Рефракционная – беспокоит только при неполной коррекции.
Аберрационная – неровности роговицы, хрусталика, кератоконус, травмы
и т.д.
Пупиллярная – дополнительное отверстие в зрачке.
Ретинальная – дистрофии, воспаления сетчатки.
Неврогенная – функциональные растройства при энцефалитах,
эндокринной истерии).

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 4

 Бинокулярная диплопия

Зрительный образ не проецируется на корреспондирующие точки

сетчатки и изображение сдвигается.
Причины бинокулярной диплопии:
1.Нейрогенные.
2.Орбитальные.
3.Окулогенные.
4.Страбогенные.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 5

 Причины бинокулярной диплопии

1. Нейрогенные, нейропаралитические:
• параличи, миастения, рассеяный склероз;
• опухоли ЦНС;
• инфекции (туберкулезный менингит, краснуха, столбняк, паротит,
ботулизм и т.д.
• травмы и опреции на головном мозге;
• интоксикации;
• поражение ядер III, IV, VI пар ЧМН;
• сахарный диабет (полинейропатия, поражение ЦНС).

2. Орбитальные:
• смещение глаза из-за травмы, операции;
• эндокринные миопатии (тиретоксикоз);
• опухоли.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 6

 Причины бинокулярной диплопии

3. Окулогенные:
•после операций в эпибульбарной области;
•двусторонняя афакия;
•заболевания макулы.

4. Страбогенные:
•в период возникновения косоглазия (нестойкая);
•при позднем развитии содружественного косоглазия (обычно стойкая
диплопия при сходящемся косоглазии на фоне высокой миопии);
•в ходе функционального лечения косоглазия (хороший прогностический
признак);
•после успешной операции по поводу косоглазия;
•при гипо- или гиперэффектах после операций по пововду косоглазия.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 7

 Симптомы диплопии

Симптомы:
- полное двоение – во всех направлениях взора;
- частичное двоение – в определенных
направлениях взора.

Может быть:
- на любом расстоянии;
- только при взгляде вблизь;
- только при взгляде вдаль.

Изображения могут быть равны по яркости и

четкости или иметь разную контрастность.
Могут быть смещены по вертикали или
горизонтали, или повернуто под углом друг к
другу.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 8

 Диплопия

Если у пациента была бинокулярность, то

при возникновении диплопии, человек:
- теряет бытовые навыки;
- появляется головокружение;
- затруднение в оценке
месторасположения.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 9

 Компенсация???

Если диплопия не устраняется, то мозг выбирает основное

изображение и подавляет ложное.

Если диплопия частичная, то подавления не наступает и

пациент вынужден поворачивать голову, а не глаза.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 10

 Патогенез диплопии

Патогенез
диплопии

Сенсорная диплопия – Моторная диплопия – как

нарушение механизма следствие нарушений
бинокулярного слияния двух координации движения глаз
изображений на уровне мозга (парез или паралич на фоне
(после лечения косоглазия) бинокулярного зрения).

Смешанная форма – нарушение

подвижности мышц после операции по
поводу косоглазия из-за отека.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 11

 Моторная диплопия или приобритенное
паралитическое косоглазие.

Парезы и параличи глазодвигательных мышц центрального

происхождения.

Поражения глазодвигательных нервов (частота возникновения):

1-е место отводящий нерв (n. abducens) VI пара ЧМН;
2-е место глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) III пара ЧМН;
3-е место блоковый нерв (n. trochlearis) IV пара ЧМН.

Изображение одного глаза попадает в fovea, другого на

периферию сетчатки.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 12

 Диплопия

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 13

 Поражение глазодвигательного нерва

Полный изолированный паралич глазодвигательного нерва

провоцирует ограничение подвижности во все стороны, за
исключением виска.
Чаще бывает частичное поражение с частичным ограничением
подвижности глазного яблока.

Паралич верхнего разветвления – птоз, невозможность взгляда вверх.

Паралич нижнего разветвления – расширение зрачка, невозможность

взгляда внутрь и вниз.

Синдром верхней глазничной щели:

• птоз;
• глаз отведен к виску и вниз;
• расширение зрачка, отсутствие реакции на свет;
• отсутствие аккомодации.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 14

 Поражение блокового нерва

Признаки:
• бинокулярная вертикальная диплопия;
• затруднение чтения;
• наклон объектов;
• на пораженном глазу гипертопия, которая усиливается при взгляде в сторону
здорового глаза;
• ограничение подвижности вниз и внутрь;
• компенсаторный наклон головы.

Тест Бильшовского :
При наклоне головы в сторону поражения тропия увеличивается, при наклоне в
здоровую – уменьшается.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 15

 Поражение отводящего нерва

Признаки:
•преимущественно горизонтальная
диплопия;
•усиление диплопии при взгляде в сторону
пораженной латеральной мышцы;
•отсутствие компенсаторного поворота к
виску.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 16

 Признаки паралитического косоглазия

Признаки паралитического косоглазия:

• ограничение или отсутствие подвижности в сторону пораженной
мышцы;
• первичный угол девиации меньше вторичного;
• девиация непостоянна в разных направления взора;
• двоение, усиливающееся при взгляде в сторону пораженной мышцы;
• вынужденное отклонение головы в сторону пораженной мышцы;
• головокружение.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 17

 Паралитическое косоглазие

Пораженный глаз отклоняется меньше, если прикрыть здоровый глаз.

Затем при открывании здоровый глаз отклонится на больший угол, т.к.
получит тот же стимул иннервации.

При частичной диплопии мозг не

включает механизм подавления и
пациент вынужден поворачивать
голову – глазной тортиколлис.

Необходимо проводить
дифдиагностику с кривошеей.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 18

 Диагностика поражения глазных мышц

Поражение отводящей мышцы, ограничения

Поворот к заинтересованной стороне
абдукции
Поражение верхней прямой мышцы (подъём Подъем подбородка и поворот к
и частичная абдукция) заинтересованной стороне
Нижняя прямая мышца – опускание при Опускание подбородка и поворот к
абдукции заинтересованной стороне

Верхняя косая мышца – ротаторное движение

Наклон и поворот к противоположной
глаз с наклоном вертикального меридиана
стороне и опускание подбородка
кнутри и опускание

Верхние косые мышцы с двух сторон Опускание подбородка

Нижняя косая мышца (редко, в большинстве
Наклон и поворот к заинтересованной
случаев синдром Брауна – слишком короткая
стороне и подъем подбородка
связка)

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 19

 Лечение

Лечение:

1. Медикаментозное лечение основного заболевания.

2. Призматическая коррекция.

3. Функциональное лечение (синаптофор и т.д.)

4. Хирургическое лечение.

5. Подавление диплопии.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 20

 Назначение призм при паралитическом косоглазии

Назначение призматической коррекции:

• подбор призм, не используя фороптер;
• использовать минимальный набор тестов;
• учитывать частое присоединение вертикального компонента;
• учет полной величины призмы, устраняющей диплопию;
• назначение призматической коррекции на длительный период (или
постоянно);
• при диплопии в крайних отведениях использовать линзы Френеля с
нарастающей силой.

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 21

 Дифференциальная диагностика основных
видов косоглазия

Анализируемые признаки Содружественное косоглазие Паралитическое косоглазие Скрытое

косоглазие
Наличие видимого + + -
косоглазия
Величина угла косоглазия Постоянная Меняется -
при смене направления
взгляда
Соразмерность первичного Равной величины Вторичный больше первичного -
и вторичного углов
косоглазия
Бинокулярное зрение Нарушено Нарушено Сохранено
Поле зрения Нормальное Ограничено в области действия Нормальное
пораженной мышцы
Двоение Отсутствует (может появиться Всегда имеется, если острота зрения Отсутствует
после успешной выполненной косящего глаза достаточна для
операции при альтернирующем получения бинокулярного зрения и
косоглазии) оно ранее присутствовало у больного

Положение головы Правильное Вынужденное Правильное

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 22

 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!

Каверина М.А., Академия ZEISS, Апрель, 2014 Страница 23