ГНОЙНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
ЛЕКЦИЯ
для курсантов 5 курса 2-5 и 7 факультетов
подготовки врачей ВМедА
Доцент кафедры
Амбулаторно-поликлинической помощи ВМедА
Бутыло Иван Иванович
Санкт-Петербург
2018
 Рука является вторым «Я»
человечества, рукой Бога.
О.Роден.
 В руках хирурга скальпель подобен
резцу талантливого скульптора.
 Физиологически все 19 суставов кисти
функционируют как составные части
единого сочленения и объединены в
один кистевой сустав.
Усольцева Е.В.
 Панариций ежегодно наблюдается у 0,5-1 %
населения.
 Из общего числа первичных больных,
обратившихся к хирургу, больные с панарицием
составляют 15-31 %.
 18 % больных с гнойными заболеваниями пальцев
направляется в хирургические стационары.
 Временное снижение трудоспособности при
панариции отмечено у 8-10 % лиц, занятых
физическим трудом.
 Летальные исходы при этом заболевании, по
данным некоторых авторов, имеют место у 0,8 %
больных.
 Ампутации фаланг и пальцев производятся у 33,3
% больных с костным панарицием.
 Длительность лечения при этом нередко достигает
3-4 мес.
Сущность и своеобразие клинического
течения панариция в значительной
степени определяются анатомическими
особенностями строения пальцев и
кисти.
 Анатомия кисти и
пальцев
Кожа и подкожная жировая клетчатка.
 Кожа пальцев отличается от кожи,
покрывающей другие части тела человека.
В то же время имеются существенные
различия и в структуре кожи тыльной и
ладонной поверхности пальцев.
 Кожа ладонной поверхности пальцев обладает
рядом особенностей, имеющих практически
важное значение. Прежде всего, здесь
необходимо отметить мощное развитие
эпидермиса за счет рогового слоя. Толщина
эпидермиса на ладони достигает 220-726 мкм
(на сгибательной поверхности предплечья она
составляет всего 31-62 мкм). Мощное развитие
росткового слоя затрудняет самопроизвольное
вскрытие гнойных очагов, но способствует
более быстрой и совершенной регенерации
кожи при ее воспалительных дефектах.
 В отличие от взрослых, у новорожденных
детей и детей первых месяцев жизни
соединительнотканные тяжи полностью
отсутствуют. Поэтому кожный и
подкожный панариций у детей редко
переходит в более тяжелые формы (гной
распространяется по периферии, а не
вглубь). С указанным обстоятельством
связана также меньшая острота болевых
ощущений при панариции в детском
возрасте.
 В коже ладонной поверхности
пальцев отсутствуют
пигментообразующий аппарат,
волосы и сопутствующие им
сальные железы, что исключает
возможность образования
карбункулов и фурункулов.
 Бактерицидные свойства
кожи
 непроницаемостью рогового слоя для бактерий;
 низким значением pH эпидермиса;
 антагонизмом нормальной и патогенной
микрофлоры;
 состоянием иммунной системы организма;
 нормальной неспецифической резистентностью
и активной реакцией клеток эпидермиса и
дермы, направленной на уничтожение бактерий
и грибов.
 Основную защитную роль играют роговой
слой сего кислой реакцией и
бактерицидное действие клеток
эпидермиса, лимфоцитов и макрофагов
дермы. Однако механизм “кожного
барьера” определяется не только
биологической активностью кожи, но и
непрерывным слущиванием
значительного количества поверхностных
клеток рогового слоя, особенно
выраженным на кисти. С кожи ладони,
например, за сутки отторгается 3,5 г/м2
клеток, а с предплечья - только 0,1 г/м2 .
3 вида кожной чувствительности:
 тактильная,
 тепловая,
 болевая.
 Лимфатическая система

 Переход лимфатических сосудов на тыл

кисти, а также наличие здесь рыхлой
подкожной клетчатки объясняют тот факт,
что гнойно-воспалительные заболевания
ладонной поверхности пальцев и кисти, как
правило, сопровождаются отеком тыла
кисти (Шевкуненко В.Н., 1947).
 Лимфа, оттекающая от I, IV, V пальцев,
достигает регионарных лимфоузлов,
расположенных в подмышечной области.
 Однако лимфатические сосуды IV и V
пальцев прежде впадают в локтевые
лимфатические узлы. В связи с этим
гнойные заболевания этих 2 пальцев
вначале осложняются лимфаденитом
локтевых, а затем - при прогрессировании
воспалительного процесса - подмышечных
лимфоузлов.
 Отток лимфы от II и III пальцев осуществляется
по обособленному стволу, проходящему вдоль
v. cephalica и оканчивающемуся в
подключичных, надключичных и дельтовидных
группах узлов (без предварительного “захода” в
подмышечные узлы). Поэтому при панариции II
или III пальцев лимфаденит может возникнуть в
над- и подключичных узлах, дельтовидных без
воспаления подмышечных. Отмеченное
обстоятельство предопределяет возможность
развития при панариции II или III пальцев
такого тяжелого осложнения, как
субпекторальная флегмона.
Кровоснабжение пальцев
 Осуществляется сосудами поверхностной и
глубокой ладонных дуг, а также тыльной
запястной ветвью лучевой артерии. При
развитии нагноительных процессов в
подкожной жировой клетчатке дистальной
фаланги может наступить сдавление выпотом
ладонных артерий пальцев, но тыльная
веточка, подходящая к проксимальному
эпифизу и питающая его, остается вне сферы
воспалительного очага и сохраняет свою
функцию.
Сухожильные влагалища
пальцев кисти
 В области суставов, где наиболее выражена
подвижность пальцев, сухожилия имеют
синовиальные сухожильные влагалища.
Сухожильные влагалища состоят из наружного и
внутреннего слоев. Внутренний листок влагалища
охватывает со всех сторон сухожилие, кроме его
задней поверхности, где листки синовиальной
оболочки образуют брыжеечку сухожилия, через
которую к сухожилию подходят питающие сосуды и
нервы. При гнойно-воспалительных заболеваниях
пальцев, когда гнойный экссудат накапливается в
полости сухожильных влагалищ, может наступить
сдавление брыжеечки, что грозит нарушением
кровообращения сухожилий и их последующим
некрозом.
 На ладонной поверхности сухожильные
влагалища II, III и IV пальцев начинаются от
основания дистальных фаланг и доходят в
проксимальном направлении до уровня пястно-
фаланговых суставов. Эти сухожильные
влагалища изолированы друг от друга.
Сухожилия поверхностного и глубокого
сгибателей V пальца окружены влагалищами от
средней фаланги до поперечной связки
предплечья, образующими общее локтевое
влагалище. Аналогичное влагалище - лучевое -
у сухожилия длинного сгибателя I пальца,
которое начинается от основания дистальной
фаланги и проходит до поперечной связки
запястья.
 Непосредственная тесная связь
сухожильных влагалищ сгибателей I и V
пальцев объясняет механизм
образования U-образных флегмон.
Воспалительный процесс обычно
начинается в одном из них.
 Функциональная анатомия
пальцев кисти
 Главной частью кисти как органа труда являются пальцы,
функциональная ценность которых различна. Особенно
важную роль играет I палец. По своему функциональному
значению он столь же важен, как остальные 4 пальца вместе
взятые. I палец сильно развит, подвижен и обеспечивает
(благодаря способности противопоставления) хватательную
функцию кисти. Он является главным компонентом при
выполнении всех тончайших и высоко-дифференцированных
движений кисти. Поэтому сохранение этого пальца и его
функции является первоочередной задачей хирурга. При
панариции I пальца необходимо стремиться предупредить
развитие тугоподвижности в его суставах, что достигается
правильной иммобилизацией кисти. Иммобилизация I пальца
при этом осуществляется в функционально выгодном
положении - в противостоянии III пальцу.
 При неизбежности ампутации пальца
удаление его выполняется в пределах
жизнеспособных тканей как можно
дистальнее с целью сохранить
максимальный участок фаланги.
 II палец, занимая по своей функциональной
значимости второе место после I пальца,
обеспечивает начальный этап захвата
любого предмета. Он отличается большой
ловкостью и способен осуществлять
наиболее мелкие и точные движения.
Уменьшение подвижности этого пальца в
значительной степени снижает хватательную
функцию кисти и способность ее к точным
движениям.
 III палец определяет силу захвата
кисти. Без этого пальца трудно
длительно удерживать в руке тяжелые
предметы. Динамометрические
показатели кисти без III пальца
уменьшаются почти в 2 раза.
 IV палец изолированно никаких
функциональных движений не
выполняет, но благодаря хорошо
развитому осязанию он регулирует
мышечное чувство.
 Классификация гнойно-
некротических заболеваний кожи и
мягких тканей
Группы заболеваний Заболевания
Первичные пиодермии Фурункул, карбункул, рожистое
воспаление, эризопилоид,
лимфангит
Вторичные инфекции возникшие Пролежни, диабетическая стопа,
на фоне сопутствующих послеоперационные раневые
заболеваний инфекции, укушенные раны

Некротизирующие инфекции Некротизирующий фасциит,

мионекроз(газовая гангрена)
 Классификация гнойных
заболеваний кисти:
1. Кожный (мозольный) абсцесс
2. Надапоневротическая флегмона
3. Межпальцевая флегмона
4. Подапоневротическая флегмона ладони
5. Флегмона срединного ладонного пространства
6. Флегмона пространства мышц возвышения 1 пальца
7. Флегмона пространства мышц возвышения 5 пальца
8. Подкожная флегмона тыла кисти
9. Подапоневротическая флегмона тыла кисти
 Классификация панариция:
1. Кожный панариций
2. Ногтевой панариций:
- подногтевой
- околоногтевой
- паронихия
3. Лимфатический панариций
4. Подкожный панариций
5. Сухожильный панариций:
- 1 и 5 пальцев
- 2, 3, 4 пальцев
6. Костный панариций (острый и хронический)
- дистальной фаланги
- средней и основной фаланги
7. Костно-суставной панариций
8. Суставной панариций
9. Пандактилит
 Патогенез и
профилактика панариция
и гнойных заболеваний
кисти
 Почти для каждого вида панариция в
значительной мере характерен
определенный вид микротравмы. При
подногтевом панариции наиболее типичным
видом травмы является заноза, для
паронихии - травма во время маникюра и т. д.
 Основой профилактики гнойных
заболеваний пальцев кисти являются
предупреждение микротравматизма и
правильное своевременное оказание
медицинской помощи при
микротравмах.
 Если глубина повреждения не выходит за пределы
толщины кожи, такие раны не подлежат
хирургической обработке, и эффективным средством
лечения является использование пленкообразующих
жидкостей.
 Подводя итоги, следует подчеркнуть, что
профилактика панариция состоит из двух этапов -
профилактики микротравматизма и предупреждения
развития инфекции при микротравме. Важны оба эти
этапа.
 Дифференциально-диагностические
признаки серозно-инфильтративной
стадии и гнойной стадии течения
панариция
признак стадия
серозно- гнойная
инфильтративная
боль чувство распирания, распирающая,
жжения дергающая,
пульсирующая
гиперемия равномерная в центре очага
незначительное
побеление кожи
общее состояние не страдает ухудшается

напряжение кожи выражено, с пастозная, с тусклым

характерным оттенком
блеском
 Дифференциально-диагностические
признаки серозно-инфильтративной
стадии и гнойной стадии течения
панариция
признак стадия

серозно- гнойная
инфильтративная

припухлость разлитая ограниченная

локализация боли без четкой локализации локализована

нарушение функции в области очага всего пальца

болезненность при без четкой локализации локализована

исследовании зондом
 Дифференциально-диагностические
признаки серозно-инфильтративной
стадии и гнойной стадии течения
панариция
признак стадия
серозно- гнойная
инфильтративная

местная температура значительное повышение незначительное

кожи на 2-3С повышение

температура тела чаще нормальная незначительное

повышение

изменения без изменения увеличение СОЭ,

периферической лейкоцитоз,
крови нейтрофильный сдвиг
влево

длительность до двух суток 2 суток и более

заболевания
Типы поражения костной ткани при костном
панариции
1 – остеопороз дистальной фаланги;
2 – краевая секвестрация дистальной фаланги;
3 - субтотальная секвестрация дистальной фаланги;
4 – тотальная секвестрация дистальной фаланги.
 Оперативное лечение
 - премедикация;
 - методика туалета кожи кистей и предплечий: после
стрижки ногтей больной в течение 10 мин самостоятельно
моет предплечье и кисть щеткой с мылом в проточной
воде. Затем руку вытирают полотенцем. Кожу кисти
обрабатывают анстисептиком.
 - необходимо строгое соблюдение правил асептики и
антисептики;
 - при операции больной должен лежать;
 - хирург и ассистент оперируют сидя;
 - рука больного должна быть уложена на специальном
приставном столике, который покрывается стерильной
клеенкой;
 - хирург и ассистент оперируют в стерильных перчатках,
нарукавниках и переднике.
 Анестезия при оперативном
вмешательстве
 Правильно выполненная анестезия пальцев
при операции по поводу панариция является
залогом успешного лечения. Пренебрежение
или недостаточное внимание к качеству
анестезии является показателем
неквалифицированной помощи больным.
Страх перед болью часто удерживает
больных от своевременного обращения к
врачу и приводит к отказу от операции. Кисть
и особенно пальцы являются удобными
объектами для применения местной
анестезии.
 В настоящее время большинство хирургов
применяют для анестезии дистальной и
средней фаланг метод, получивший название
анестезии Лукашевича - Оберста.
 При операциях на проксимальной фаланге
пальцев методом выбора является
проводниково-инфильтрационная анестезия по
Е.В. Усольцевой. Введение анестетика
производят по линии, проходящей на тыле
кисти от пястно-фалангового сустава I пальца к
V пястной кости в проекции деления общих
пальцевых нервов. В каждый межкостный
промежуток вводят по 30 мл 0,5 % раствора
новокаина. Анестезия при этом наступает через
5 мин.
 Оперативные доступы
 Оперативный доступ при панариции должен
обеспечивать снятие напряжения тканей,
удаление гноя и проведение радикальной
некрэктомии. Разрез при этом следует
направлять параллельно кожным бороздам.
Выполненные по такому принципу разрезы
легко расширить, что играет важную роль при
радикальном удалении некротических тканей.
Производить разрез перпендикулярно
сгибательным бороздам кожи не
рекомендуется, это может привести к рубцовым
контрактурам и осложненному течению
раневого процесса.
 При панариции более чем в 75 % наблюдается
поражение дистальной фаланги. При этой
локализации процесса наиболее часто
применяют разрез типа буквы “Г” или
“хоккейной клюшки”, предложенный С. Е.
Соколовым еще в 1929 г. Разрез проходит
вдоль оси фаланги, посредине ее бокового
отдела, а загнутая часть доходит только до
середины дистального края подушечки
фаланги. Г-образный разрез позволяет создать
достаточный отток гнойного отделяемого и не
нарушает тактильную чувствительность
пальца. После заживления такой раны
образуются тонкие линейные рубцы, не
нарушающие функции пальца.
 Некоторые хирурги применяют в подобных
случаях дугообразный разрез,
разработанный в 20-х годах нашего
столетия Клаппом и Беком. Этот разрез
благодаря откидыванию ладонного лоскута
кожи обеспечивает хороший доступ к мягким
тканям и кости фаланги, дает возможность
качественно выполнить некрэктомию и
секвестрэктомию. В то же время
дугообразный разрез весьма травматичен; в
послеоперационном периоде при этом
сморщивается и укорачивается ладонный
кожный лоскут, что приводит к деформации
дистальной фаланги и нарушению функций
пальца.
 На средней и проксимальной фаланге чаще всего
применяют среднелатеральные разрезы. Рядом
авторов предложено оперировать панариций (в
основном сухожильный) из передне- и
заднебоковых разрезов. Однако при этом способе
возникает сращение сухожильных листков
влагалища, что в конечном счете приводит к
ограничению функции пальца. Большинство
хирургов отдают предпочтение в связи с этим
более физиологичным и эффективным
среднелатеральным разрезам, выполняемым по
нейтральным линиям, которые можно увидеть на
боковой поверхности пальца, где поперечные
складки ладонной и тыльной сторон кисти
соединяются между собой. Эти линии при
сгибании, сжатии и выпрямлении пальцев не
подвергаются действию растягивающих сил, тогда
как остальная кожа движется, сокращается или
растягивается.
 Послеоперационное лечение
 В настоящее время известно два основных
метода ведения послеоперационного
периода при панариции: открытый (рана
ведется открытым способом) и закрытый
метод (на послеоперационную рану
накладывается шов). Открытый метод
ведения послеоперационной раны получил
наибольшее распространение.
 Однако закрытый метод лечения
(особенно костного и костно-суставного
панариция) позволяет добиться
значительно лучших функциональных и
анатомических результатов,
сокращения сроков лечения. Меньшую
популярность этого метода можно
объяснить тем, что он требует строгого
соблюдения принципов асептики и
антисептики, особой тщательности
выполнения некр- и секвестрэктомии.
Нам представляется практически
важным привести описание обоих
методов ведения послеоперационной
раны.
 Открытый метод лечения
панариция
 Ведение послеоперационной раны открытым способом
после некрэктомии можно разделить на 3 этапа:
 - обработка послеоперационной раны;
 - дренирование раны;
 - лечебное воздействие на раневой процесс в
послеоперационном периоде.
 После некрэктомии рекомендуется обрабатывать полость
раны одним из перечисленных препаратов: 3 % раствор
перекиси водорода, дегмин, хлоргексидин 0,05 % раствор и
др.
 Для дренирования послеоперационной раны применяются
резиновые полоски, шелковые или капроновые пряди
нитей, окончатые дренажи, консервированную
париетальную брюшину, полихлорвиниловые трубки и др.
Эмпирическая антибактериальная
химиотерапия
Особенности Основные Препараты выбора Альтернативные
течения возбудители препараты

Инфекции S. aureus, цефазолин в/м, в/в 1-2 г. 3 клиндамицин п/о, в/м, в/в
мягких р. в сутки, 0,3 г 4 раза в сутки,
тканей
S.pyogenes, амоксициллин/клавуланат линкомицин в/м 1,2 г 2
п/о 0,625 3 р. в сутки раза в сутки
или в/в 1 г 3 р. в сутки

Инфекции S. оксациллин в/м, в/в 2-3 г. Имипенем в/в 0,5 г 4 раза

костей aureus,Entero 4 раза в сутки, в сутки,
bacteriaceae, цефазолин в/в, в/м 2 г. ципрофлоксацин в/в
Pseudomonas 3 раза в сутки 0,6 г. 2 раза в сутки +
spp. рифампицин в/в 0,3 г.
2 раза в сутки
 Ступенчатая
антибактериальная
химиотерапия
 - пефлоксацин;
 - офлоксацин;
 - ципрофлоксацин;
 - цефуроксим;
 - цефрадин;
 - зивокс (линезолид);
 - клиндамицин;
 - доксициклин;
 - фузидиевая кислота;
 - метронидазол;
 - рифампицин;
 - тейкопланин.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ