Лучевая диагностика печени,

поджелудочной железы,
желчного пузыря
 Анатомия печени
Непарный орган,
располагается в правой
половине брюшной
полости и прикрепляется
связками к диафрагме,
брюшной стенке,
желудку и кишечнику.
 Анатомия печени
Функции печени:
•метаболизм углеводов, белков, жиров;
•нейтрализация лекарственных препаратов и
токсинов;
•депо гликогена, витаминов A, B, C, E;
•резервуар для крови;
•экскреция желчи и мочевины;
•гемопоэз у плода.
 Анатомия печени
Структурно-функциональной
единицей органа является печеночная
долька. Таких долек в печени около 500
тыс.
Долька образована гепатоцитами,
расположенными рядами вдоль желчных
капилляров и мельчайших кровеносных
пространств. Стенки последних состоят
из звездчатых ретикулоэндотелиальных
клеток – клеток Купфера. Они
составляют 15% всех печеночных клеток.
 Анатомия печени
В печени выделяют 2
доли (более крупную
правую и меньшую
левую), которые в свою
очередь, делятся на 8
сегментов. 1 и 2 сегменты
образуют левую долю, 3-
8 – правую долю.
 Анатомия печени
Печень имеет так
называемое двойное
кровоснабжение: приток крови
осуществляют воротная вена
(70-80% общего объема
поступающей крови) и
печеночная артерия (20-30%).
Отток крови происходит через
печеночные вены, впадающие в
нижнюю полую вену.
 Анатомия печени
Желчь вырабатывается гепатоцитами и
по системе желчных путей поступает в
просвет 12-перстной кишки. Выделяют
внутрипеченочные и внепеченочные
желчные пути. С правого и левого долевых
протоков начинаются внепеченочные
желчные пути. Объем желчи,
вырабатываемой печенью за сутки
составляет 3,5-4 л. Часть желчи
депонируется в желчном пузыре. При
приеме пищи она рефлекторно
выбрасывается в 12- перстную кишку.
 Диффузные поражения печени

• При диффузных заболевания печени лучевые методы

диагностики играют вспомогательную роль. Они
используются для дифференциального диагноза
(исключение опухолевых поражений), оценки
размеров и структуры органа, динамического
наблюдения.
• Острый гепатит
• Хронический гепатит
• Цирроз
• Жировая инфильтрация
• Диффузные изменения печени при прочих
сопутствующих заболеваниях.
Жировая инфильтрация

• Жиpовой гепатоз –
хроническое заболевание,
характеризующееся
повышенным накоплением
жира в гепатоцитах. На
сонограммах обнаруживается
некоторое увеличение печени
пpи ноpмальных pазмеpах
селезенки, нижней полой и
селезеночной вен.
Эхогенность печени
равномерно повышена,
эхоструктура однородная и
состоит из множества мелких
одинаковых белых точек, как
бы посыпана манной крупой.
• При КТ отмечается значительное снижение плотности паренхимы органа
(до 20-30 единиц Хаунсфилда). Из-за понижения ее плотности
пораженные сегменты становятся отчетливо видимыми на фоне
неизмененных участков печеночной ткани и сосудов печени. В норме
плотность печени несколько выше, чем плотность селезенки.
• Очаговая жировая инфильтрация печени; участки жировой
инфильтрации характеризуются более низкой рентгеноплотностью
по сравнению с неизмененной тканью печени (стрелки)
Жировая дистрофия печени

Дальнейшее увеличение жира –

внутрипечёночные сосуды
становятся гиперденсными
относительно паренхимы
печени
 Образование на фоне гепатоза

?
Цирроз печени
Гепатиты

• При гепатитах
(вирусных,
токсических,
алкогольных) методы
лучевой диагностики
неспецифичны. Печень
может быть увеличена
или уменьшена в
размерах, могут
встречаться признаки
неоднородности
структуры печени при
УЗИ. Может
определяться
диффузное увеличение
органа.
• УЗИ печени широко используется в повседневной практике для
диагностики неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). При отсутствии у пациента
клинической симптоматики с одновременным выявлением отклонений в
функциональных печеночных тестах и невозможности осуществления
гистологического исследования ультрасонография – единственный способ
диагностики стеатоза печени. При исследовании выявляется гиперэхогенность
печени вследствие диффузной жировой инфильтрации 
Цирроз печени

• Цирроз печени (ЦП) –
хроническое
заболевание,
характеризующееся
нарастающей
печеночной
недостаточностью в
связи с рубцовым
сморщиванием и
структурной
перестройкой печени.
Патологическими
признаками ЦП
являются разрушение
паренхимы с
образованием узлов
регенерации и
фиброз, приводящие
к нарушению
архитектоники. 
• Характерны закругление углов
печени, изменение ее
контуpов, неровная бугpистая
поверхность, повышение
акустической плотности органа
и неодноpодная эхостpуктуpа
(кpупноточечная зеpнистость),
стеpтость печеночного pисунка,
сниженная звукопpоводимость,
наличие очагов pегенеpации,
узкая зона гипоэхогенности
вдоль контуpа диафpагмы,
утолщение капсулы печени,
изменение внутpипеченочных
сосудов, увеличение pазмеpов
селезенки.
• Цирроз печени. Отмечается увеличение
селезенки (1), асцит в брюшной полости (2).
В паренхиме печени имеется множество
узлов разного диметра, край ее бугристый
(стрелка): а - КТ; б - МРТ, Т2-взвешенное
изображение
Портальная гипертензия (ПГ) при ЦП
• Портальная
гипертензия (ПГ) при ЦП
развивается в случае
повышения сопротивления
портальному кровотоку
и/или при его увеличении.
При ультрасонографии
можно наблюдать
некоторые коллатеральные
пути и изменения основных
сосудов системы воротной
вены.
У абсолютного большинства
больных ЦП диаметр
воротной вены превышает
1,5 см, а селезеночной – 1
см.
К ультразвуковым
находкам при ЦП,
связанным с его
осложнениями,
относят асцит,
спленомегалию,
развитие венозных
коллатералей и другие
нарушения в системе
воротной вены. У
пациентов с ПГ обычно
происходит
расширение
коллатеральных
сосудов, связывающих
систему воротной вены
с системной
циркуляцией
• Важным моментом в обследовании пациентов с диффузными заболеваниями
печени является выявление функциональных нарушений (дискинезий) и
воспалительных изменений со стороны желчного пузыря (ЖП) и протоковой
системы. При хронических диффузных заболеваниях печени можно обнаружить
утолщение стенок ЖП, а также феномен желчного сладжа, который развивается в
случае изменения соотношения основных компонентов желчи или развития
нарушения опорожнения ЖП.
 Гепатоцеребральная дистрофия
(болезнь Коновалова-Вильсона)

• Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона) обусловлена нарушениями обмена

меди, которая откладывается в печени, почках, головном мозге. При обследованиях печени
обнаруживают явления гепатита или цирроза различной степени выраженности. Однако самым
важным является характерное увеличение плотности паренхимы печени при КТ (или повышение
интенсивности сигнала при МРТ). Низкая интенсивность сигнала от паренхимы печени как на Т1, так
и на Т2-взвешенных изображениях
 Синдром очагового поражения
печени
• Опухоли печени
• Киста печени
• Абсцессы, карбункулы
• И др.
 Киста печени
Увереннее всего распознаются кисты, заполненные
жидкостью. На сонограммах
такая киста выглядит как эхонегативное образование
округлой формы с четки-
ми ровными контурами и тонкой стенкой. Встречаются
как одиночные, так и
множественные кисты различной величины. Кисты
диаметром меньше 0,5—
1,0 см не определяются, если в их капсуле нет
отложений извести. Краевые
Кисты печени
Поликистоз печени
 Эхинококкоз печени
1период- латентный( отсутствие клиники)
Единичные или множественные гиподенсные образования, с чёткими ровными контурами,
дифференциальная диагностика с непаразитарными кистами
(динамическое наблюдение)
 Эхинококкоз
2-период манифистации основных клинических проявлений
•увеличение плотности кисты, особенно отмечается после гибели паразита,
•появление дочерних кист, капсула (до 4мм)- особенно у длительно существующих
кист за счет наличия фиброза,
•кальцинация стенок- при погибшем эхинококкоке
 Эхинококкоз
2-период манифистации основных клинических проявлений
частичное или тотальное отслоение капсулы
 Эхинококкоз

3-период развития осложнений

( нагноение, омертвление - частичное или тотальное обызвествление,
диссеминация, прорыв)

Изображения
нет
Альвеококкоз

•Плотность-50 ед.Н
•Капсула, диаметром до 6мм,
внутренний контур стенки неровный
•Отсутствие дочерних кист
•М.б. внутренние перегородки в
полостях
•Участки распада ткани альвеококка
 Альвеококкоз
Очаговая или диффузная кальцинация
цистаденома
Цистаденома печени
Краевые кольцевидные обызвествления наиболее характерны для
эхонокоюсовых кист. Одной из разновидностей кистозного поражения
печени является п о л и к и с т о з , при котором большая часть паренхимы
органа замещена содержащими жидкость полостями. При этом
заболевании кисты могут быть также в почках и поджелудочной железе.
На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах киста
отражается как округлое образование с ровными контурами, содержащее
жидкость Особенно хорошо видны кисты на усиленных компьютерных
томограммах, т.е. полученных после введения контрастных веществ.
Пространственное разрешение КТ и МРТ намного выше, чем сонографии.
При этих исследованиях удается выявить кистозные образования
диаметром всего 2—3 мм. Сцинтиграфию печени редко применяют для
выявления кист в связи с ее низким пространственным разрешением.
А с б ц е с с п е ч е н и , подобно кисте, на сонограммах, сцинтиграм-
мах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах
обусловливает
ограниченный дефект изображения. Помимо клинических данных,
разли-
чить эти два поражения помогают дополнительные признаки. Во-
первых,
вокруг абсцесса обычно расположена зона измененной ткани. Во-
вторых,
очертания абсцесса менее ровные, чем кисты, а по
денситометрической
плотности на компьютерных томограммах он превосходит кисту.
Мелкие
пиогенные абсцессы обычно расположены группами, в них часто
видны уплотнения — по краю или в центре полости.
Абсцесс
Зона воспалительной инфильтрации- 30-40 ед.Н
Абсцесс печени Развитие некроза
Новообразование это злокачественного и –
доброкачественного характера опухоли, исходящие из паренхимы,
желчных протоков или сосудов печени.

Злокачественные:
Доброкачественные:
Доброкачественные опухоли печени
I.Опухоли печени эпителиального происхождения
1.Доброкачественная гепатома (аденома)
2. Доброкачественная хол ангиома а) солитарная опухоль б) кистоподобная ОП
(цистаденома)
3. Доброкачественная холангиогепатома (гамартома)
II. Мезенхимальные опухоли печени
1.Гемангиома
2. Гемангиоэндотелиома
3. Рак а) гепатома (возникает из клеток печени) б) холангиома (возникает из желчных
путей) в) холангиогепатома (возникает из двух отмеченных клеток)
Злокачественные опухоли печени
I. Первичные опухоли печени
1. Саркома а) саркома, возникающая из эндоте-лиальных клеток (аденосаркома) б)
альволярная саркома в) веретенообразноклеточная саркома; г) круглоклеточная
саркома д) лимфосаркома II. 2.Метастатические опухоли печени 1. Рак 2. Саркома
Гемангиома печени – это доброкачественное новообразование,
состоящее из переплетенных между собой сосудов. Такая опухоль может
встречаться в печени в одиночном виде, а иногда диагностируется наличие
сразу нескольких гемангиом.
Причины
В большинстве случаев гемангиома зарождается еще в период
внутриутробного развития человека. это обусловлено тем что причиной
возникновения опухоли являются перенесенные женщиной вирусные
заболевания на ранних сроках беременности.
Существует два вида этой опухоли:
1.Кавернозная гемангиома – это сплетение нескольких связанных между
собой сосудистых полостей, по которым течет кровь. Величина такой
гемангиомы может достигать 20 см в диаметре и похожа на сосудистый
клубок.
2.Капиллярная гемангиома – это несколько отдельных не слишком больших
кровеносных полостей, заполненных кровью и тесно переплетенных между
собой. Каждая такая полость может быть связана с артерией или веной –
любым отдельным кровеносным сосудом. Капиллярные гемангиомы обычно
не превышают 20-30 мм в диаметре.
Симптомы гемангиомы печени:
•сбои в функционировании печени;
•постоянные тянущие боли в области правого подреберья;
• желтуха;
•тошнота;
•нарушение кровообращения в печени.

Признаки, сигнализирующие о данном заболевании,

неспецифические, их мало и проявляются они обычно тогда, когда
опухоль достигает внушительных размеров. Обнаруживается эта
проблема чаще всего случайно при обследовании соседних
органов.
Диагностика
• Магнитно-резонансную томографию,
• Узи печени.
• В этом случае нельзя проводить биопсию,
поскольку есть вероятность спровоцировать сильное
кровотечение.
Гемангиомы размером от 2 до 20 см.
Большинство доброкачественных опухолей печени — г е м а н г и о м ы ,
реже встречаются а д е н о м а и у з л о в а я г и п е р п л а з и я .
На сонограммах они видны как гиперэхогенные образования округлой или оваль-
ной формы с четкими контурами и однородной структурой

На компьютерных томограммах г е м а н г и о м а обусловливает ограни-

ченный участок пониженной плотности неоднородной структуры с неров-
ными очертаниями (рис. 111.140). При усиленной КТ отмечается увеличение
денситометрической плотности зоны поражения.
Схожую картину на компьютерных томограммах дает а д е н о м а, но при
усилении контрастным веществом тень ее оказывается менее интенсивной, чем
окружающая ткань печени.
При у з л о в о й г и п е р п л а з и и на компьютерных то-
мограммах обнаруживают множественные мелкие гиподенсные очаги.
Гемангиома достаточно четко вырисовывается при МРТ, особенно при соче-
тании этого исследования с контрастированием парамагнетиками. Что же
касается радионуклидной визуализации, то по пространственному разреше-
нию она уступает всем перечисленным способам визуализации печени и в
настоящее время ее с этой целью применяют редко.
Гемангиома
Контрастирование по периферии
 Контрастирование по периферии, увеличение
площади

Плотность??
 Фокальная нодуллярная
гиперплазия печени (ФНГ)
• впервые термин был предложен Edmondson
в 1958г.
• с 1995г. отнесено к неопластическим
образованиям
• занимает втрое место среди
доброкачественных заболеваний печени
после гемангиом
• патогенез недостаточно изучен
Evan S. Siegelman et al., 2005 г.
S. Hussain et al., 2004 г.
 ФНГ, КТ-исследование

Нативная фаза

Артериальная фаза

Венозная фаза

Отсроченная фаза
ФНГ – многоузловая форма
ФНГ, КТ
Аденома печени

Есть капсула!
ФНГ, КТ
 Метастазы
• Рак толстой кишки-40%
• Рак желудка-20 %
• Рак поджелудочной железы -20%
• Рак молочной железы -10 %
• Рак лёгкого- 10 %

!!!!!!!! метастазы гиперваскулярных опухолей (почечно-

клеточный рак, нейроэндокринные опухоли, рак щитовидной
железы, меланома, саркома и рак молочной железы)
MTS рака почки
MIP
Cr головки поджелудочной железы
 мтс
мтс
Мтс 7 сегмент
Венозная фаза
МТС

НФ АФ

ВФ ОФ
 Метастаз рака прямой кишки
операция на прямой кишке через 7 месяцев
 Гепатоцеллюлярный рак (ГЦК, гепатома, печёночно-клеточный рак) —
злокачественная опухоль печени, развивающаяся из гепатоцитов. На долю
гепатоцеллюлярного рака приходится 80—90% первичных опухолей печени.
Этиология
-хронические заболевания печени, связанным с вирусами гепатита В, С, D и
алкоголизмом. Хронические вирусные гепатиты С и В
-К редким причинам развития карциномы относятся оральные
контрацептивы, рентгеноконтрастные вещества, канцерогенные
микотоксины.
-Наличие цирроза повышает риск развития опухоли в сотни раз.
-Менее распространённые этиологические факторы — гемохроматоз,
шистосомоз и другие паразитарные.
К факторам риска развития ГЦК относятся:
мужской пол; возраст старше 50 лет; повышение билирубина; уменьшение
протромбинового времени; расширение вен пищевода; дисплазия гепатоцитов.
 Формы
• при мультифокальной форма ГЦР опухолей так много, и они настолько
разрастаются метастазами, что довольно трудно установить основные очаги
поражения.
• существует также комбинированный рак, совмещающий свойства сразу
нескольких форм;
• фиброламеллярная форма (увеличение числа структурных элементов
печени) встречается лишь у 2% населения, в основном, у женщин и детей.
Признаки гепатоцеллюлярного рака печени :
•постоянная слабость;
•ухудшение аппетита;
•снижение веса;
•рвота, тошнота;
•болезненные ощущения в правом подреберье, в том
числе при надавливании;
•желтушность, склер и слизистых;
•ощущение уплотнения в печени;
•проблемы с гормонами.
•Зуд, гипертермия
Г е п а т о ц е л л ю л я р н ы й рак ( г е п а т о м а ) обусловливает на
сонограммах участок неравномерной плотности с неровными контурами
Распад опухоли выглядит как эхонегативная зона непра-
вильной формы, а отек вокруг опухоли — как расплывчатый ободок,
тоже эхонегативный.
На компьютерных, магнитно-резонансных томо-
граммах и сцинтиграммах (эмиссионных томограммах) гепатома обусловливает
дефект неправильной формы с неровными очертаниями
 Гепатоцеллюлярная аденома
• Редкая доброкачественная опухоль
• Возникает преимущественно в молодом
возрасте
• Установлена причинно-следственная
зависимость от оральных контрацептивов и
андрогенных стероидов
 Гепатоцеллюлярная аденома
Гистологически:
• Хорошо ограниченная инкапсулированная опухоль из
дезорганизованных тяжей гепатоцитов и различного
количества клеток Купфера.
• Не содержит желчных протоков, ветвей воротной и
печёночный вен.
• Гиперваскулярность обусловлена крупными
субкапсулярными сосудами из ветвей печёночной
артерий.
• М.б. участки некроза, спонтанные кровоизлияния.
Гиперконтрастные образования
ГЦР
ГЦР

МРТ КУ АФ
ГЦР на фоне нормальной
паренхимы
ГЦР на фоне цирроза
 Пациент Ф., 33 г. ГЦР
Нативная
T1в.и.

Артериальная артериальная
T2в.и.

Stir венозная
Венозная

отсроченная
 ГЦР
нативная

венозная

отсроченная
артериальная
 Денситометрические показатели
при ГЦР

100

80
плотность
60
образования
40 плотность
паренхимы печени
20

0
нативная артериальная венозная отсроченная
фаза фаза фаза фаза
 ГЦР

Нативная фаза

Артериальная фаза

Венозная фаза

Отсроченная фаза
 А

Б
 Лучевая диагностика
поджелудочной железы
 Анатомия поджелудочной железы
Поджелудочная железа (Pancreas)—пищеварительный орган
смешанной секреции, который производит гормоны и
вырабатывает ферменты, выполняя внешне секреторную или
экзокринную функцию. 
•Железа расположена в забрюшинном пространстве
поперечно на уровне тел I–II поясничных позвонков.
Тело железы расположено спереди от тела I поясничного позвонка и имеет:
• переднюю поверхность, покрытую пристеночной брюшиной задней стенки
сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка;
• заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезеночная и верхняя
брыжеечная вена;
• нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает 12-перстно-тощекишечный
изгиб.
Хвост имеет:
• переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;
• заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, ее сосудам и надпочечнику.
Слева хвост соприкасается с воротами селезенки.
Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus,
вирсунгов проток) проходит вдоль всей железы, ближе к
задней поверхности ее, и открывается на слизистой
оболочке нисходящей части 12-перстной кишки совместно
с общим желчным протоком на большом сосочке.
• Головка поджелудочной железы имеет общее кровоснабжение с 12-перстной кишкой.
Передние и задние верхние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales
superiores anterior et posterior) Передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные
артерии (aa. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior) отходят от верхней
брыжеечной артерии, располагаясь между головкой поджелудочной железы и нижней
горизонтальной и нисходящей частями 12-перстной кишки.
• Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются поджелудо-ными ветвями
селезеночной артерии (rr. pancreatici).
• Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одноименным венам,
впадающим в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены.
• Пороки развития. Основные пороки развития П. ж. —
кистофиброз, имеющий наследственный характер и
кольцевидная П. ж.;
• Повреждения поджелудочной железы встречаются
редко, их разделяют на закрытые и открытые,
изолированные и сочетанные;
• Опухоли поджелудочной железы могут быть
доброкачественными и злокачественными. По
локализации их разделяют на опухоли головки, тела и
хвоста П. ж.;
• Острый панкреатит;
• Хронический панкреатит;
Кистофиброз
Патология проявляется гиперсекрецией слизи
в поджелудочной железе. Её консистенция
густая, что затрудняет нормальный отток. Как
результат, в паренхиме образуются кисты
различного размера, внутри заполненные
густым экссудатом. Кистофиброз
поджелудочной железы – опасный недуг,
требующий адекватного и своевременного
лечения, так как без этого могут развиться
осложнения, опасные для здоровья и жизни
пациента.
 Рак поджелудочной железы
Опухоль в головке железы-75% случаев

Тело поджелудочной железы-18%

Хвост -7%
 Рак поджелудочной железы
• КЛИНИКА

Сахарный диабет
Похудание
Желтуха
Кожный зуд
Болевой синдром
Дуоденальная непроходимость
Асцит
• ДИАГНОСТИКА

УЗИ брюшной полости (может

использоваться как скрининг).
Спиральная компьютерная томография.
МРТ (с контрастированием протоков).
Ангиография.
Пункционная биопсия.
УЗИ
МРТ
Ангиография

Рак головки ПЖ.

Определяется
кровоснабжение
опухоли от
верхней
брыжеечной
артерии.
Анатомия желчного пузыря
• Желчный пузырь,
vesica fellea (biliaris),
представляет собой
мешкообразный
резервуар для
вырабатываемой в
печени желчи; он
имеет удлиненную
форму с широким и
узким концами,
причём ширина
пузыря от дна к
шейке уменьшается
постепенно. Длина
желчного пузыря
колеблется от 8 до
14 см, ширина
составляет 3-5 см. Он
имеет темно-
зеленую окраску и
относительно тонкую
стенку.
Топография желчного пузыря.

•Дно желчного пузыря проецируется на пе­редней брюшной стенке в углу, образо­ванном

латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем пра­вой реберной дуги, что
соответствует концу IX реберного хряща. Синтопически нижняя поверхность желчного
пузыря прилегает к передней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к
нему примыкает пра­вый изгиб ободочной кишки.
•Нередко желчный пузырь бывает со­единен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной
кишкой брюшинной складкой.
•Кровоснабжение: от желчно-пузырной артерии, a. cystica, ветви печеночной артерии.
• При рентгенологическом исследовании желчного пузыря
(cholecystographia) видна его тень, на которой можно различить
шейку, тело и дно. Последнее обращено вниз. Контуры пузыря
четкие, ровные и гладкие. Форма пузыря в зависимости от степени
наполнения его желчью бывает грушевидной, цилиндрической и
яйцевидной. Положение пузыря колеблется между уровнями XII
грудного и V поясничного позвонков в зависимости от положения
печени, ее экскурсий при дыхании и пр.

1.тень желчного пузыря

2.слабая тень общего
желчного протока
3.позвоночник
4.ребра

1.тень желчного пузыря

2.камни
3.ребро
 Пути выведения желчи.
• Так как желчь вырабатывается в печени
круглосуточно, а поступает в кишечник по
мере надобности, то возникает потребность в
резервуаре для хранения желчи. Таким
резервуаром и является желчный пузырь.
Наличие его определяет особенности
строения желчных путей. Вырабатываемая в
печени желчь вытекает из нее по печеночному
протоку, ductus hepaticus communis. В случае
надобности она поступает сразу в
двенадцатиперстную кишку по ductus
choledochus. Если же этой надобности нет, то
ductus choledochus и его сфинктер находятся в
сокращенном состоянии и не пускают желчь в
кишку, вследствие чего желчь может
направляться только в ductus cysticus и далее в
желчный пузырь, чему способствует строение
спиральной складки, plica spiralis. Когда пища
поступает в желудок и возникает
соответствующий рефлекс, происходит
сокращение мышечной стенки желчного
пузыря и одновременно расслабление
мускулатуры ductus choledochus и сфинктеров,
в результате чего желчь поступает в просвет
кишки.
Диагностика заболеваний
желчного пузыря и
желчевыводящих путей

115
• Заболевания желчного пузыря и желчных
протоков являются одной из самых
распространенных хирургических патологий в
настоящее время.
• В частности, желчные камни обнаруживаются
у пациентов любого возраста и пола, как при
наличии явных факторов риска возникновения
болезни, соответствующих клинических
проявлений и осложнений, так и без них.
 Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Метод обладает множеством преимуществ, среди которых относительно
• небольшая длительность исследования,
• неинвазивность, отсутствие побочных эффектов и излучения.

Беспокойное поведение пациента не приводит к возникновению

артефактов движения, что является одной из причин, по которой УЗИ
предпочтительно при обследовании детей с подозрением на
гепатобилиарную патологию
С другой стороны, возможности УЗИ чаще, чем при применении других
методов, ограничены особенностями телосложения пациента, среди
которых избыточный вес тела – самое распространенное препятствие.
Плотные ткани также затрудняют визуализацию близлежащих
структур. Операторозависимый характер ультразвукового
исследования в совокупности с отсутствием единообразных критериев
оценки его результатов иногда приводит к расхождениям в трактовке
полученных данных
Абдоминальная рентгенография
• метод, привлекательный своей
доступностью, низкой стоимостью и
легкостью в выполнении исследования.
Несмотря на это, его применение
ограничено необходимостью
контролировать дозу ионизирующего
излучения на пациента, а также низкой
чувствительностью и специфичностью
 Компьютерная томография (КТ)
• выгодно отличается высокой скоростью исследования.
Современная аппаратура позволяет получать изображения
высокого разрешения и снижать количество артефактов.
• Возможность ретроспективной реконструкции изображений
значительно облегчает оценку полученных результатов
исследования.
• Главный недостаток – присутствие ионизирующего излучения.
За счет широкого распространения и частого использования
метода пациенты иногда подвергаются облучению больше, чем
это необходимо. Важно прибегать к КТ только в тех случаях,
когда это действительно оправданно, а также оптимизировать
технику его проведения для максимальной эффективности при
наименьшем облучении
Магнитно-резонансная томография
(МРТ),
• Как правило, не бывает первым методом выбора
при диагностике заболеваний желчных протоков,
но применяется больше для оценки осложнений
или в качестве дополнительного исследования. В
настоящее время растет популярность применения
МРТ при определении стадии злокачественных
образований в силу высокого разрешения
изображения и высокого контраста между
различными видами тканей.
• МРТ может быть использована при обследовании
детей и беременных женщин.
• В то же время, в отличие от КТ, она имеет
многочисленные противопоказания, которые
подразделяются на абсолютные (наличие у
пациента искусственных водителей ритма,
содержащих металл сердечных клапанов,
металлических улитковых, глазничных и
других имплантатов, металлических клипс и
др.) и относительные (ортопедические
металлические устройства, металлические
фрагменты/обломки в органах, неудаляемый
пирсинг и др.)
 Холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
• Особое место среди методов исследования
желчных протоков занимает эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатография
(ЭРХПГ). За последние 40 лет она перешла из
разряда главным образом диагностических в
группу в основном терапевтических процедур.
ЭРХПГ проводится для оценки как
доброкачественных, так и злокачественных
образований, позволяет произвести биопсию
тканей и в то же время обеспечивает желчный
дренаж
Заболевания желчного
пузыря и желчных
протоков
 Желчнокаменная болезнь
(холецистолитиаз)
• Это наличие камней
(холестероловых, реже пигментных
или смешанных) в желчном пузыре.
• В 80% случаев заболевание
протекает бессимптомно и
незаметно для пациента до тех
пор, пока не случится обструкция
пузырного протока камнем .
• При этом возникает колика с
жалобами на приступы сильной
боли в эпигастрии и тошноту.
• Если восстановления проходимости
УЗИ. Камень с акустической тенью в
протока не происходит, может
присоединиться воспаление желчном пузыре.
желчного пузыря.
• Желчные камни могут
способствовать развитию
хронического либо острого
воспалительного процесса
МСКТ, аксиальные реконструкции. Камни в желчном пузыре. А - Небольшой кальцинированный
желчный камень с плотной гомогенной структурой. Б - Желчный камень с холестероловым центром низкой
плотности, кальцинированный снаружи. В - Камень с перемежающимися слоями кальция. Г - Желчный
камень с точечными очагами кальция
 Острый холецистит
• Острое воспаление желчного пузыря
является наиболее распространенным
осложнением желчнокаменной болезни.
• В 5-10% случаев возможен воспали-
тельный процесс без камней в желчном
пузыре, чаще при ишемическом
поражении желчного пузыря у пожилых Холангиограмма
или тяжелобольных пациентов.

• Обычно воспаление возникает на фоне

нарушения оттока желчи камнем, опухолью или стриктурой.
• Пациенты жалуются на боль в правом подреберье, желтуху, повышение
температуры тела и симптомы интоксикации.
• Пальпируется напряженный желчный пузырь, наблюдается положительный
ультразвуковой симптом Мерфи.
• Наиболее распространенные осложнения – развитие гангренозного или
эмфизематозного желчного пузыря и его перфорация
УЗИ.
А - Острый холецистит в третьем триместре беременности у 26-летней женщины. Сладж с
многочисленными камнями в желчном пузыре (длинная стрелка). Околопузырный отек
(маленькие стрелки).
Б - Острый холецистит в третьем триместре беременности у 26-летней женщины. Сладж с
многочисленными камнями в желчном пузыре (длинная стрелка). Диффузное утолщение стенки
пузыря (короткая стрелка) и околопузырный отек (маленькие стрелки).
В - Острый холецистит в третьем триместре беременности у 26-летней женщины. Расширенный
общий желчный проток (длинная стрелка), вторичный по отношению к камню в общем желчном
протоке (не виден).
 Холедохолитиаз
• Часто холелитиаз сочетается с холедохолитиазом – наличием
камней в желчных протоках.
• Около 50% пациентов с холелитиазом имеют камни в желчных
протоках, и у 95% больных холедохолитиазом обнаруживаются
камни в желчном пузыре.
• Пигментные желчные камни чаще образуются сразу внутри
желчных протоков, тогда как холестероловые камни обычно
попадают туда из желчного пузыря.
• Холедохолитиаз может долгое время никак не проявляться, либо
сопровождаться постепенным развитием желтухи у пациента
• Боль сигнализирует об острой обструкции, а также может быть
симптомом осложнений, таких как холангит или острый панкреатит.
• Камни чаще всего скапливаются в дистальном отделе желчных
протоков и затрудняют либо вовсе перекрывают ток желчи.
Повышение давления желчи в протоках приводит к их расширению
и впоследствии к фиброзу
• Золотой стандарт при
визуализации камней в общем
желчном протоке –
эндоскопическая
ретроградная
холангиопанкреатография.
• Чувствительность ее при этом
89-98%,
• специфичность 89-100%

ЭРХПГ.
Камень в дистальном общем
желчном протоке
Эндоскопическое ультразвуковое МРХПГ. Холедохолитиаз. Камень в
исследование. желчном протоке
Холедохолитиаз. Гиперэхогенный
камень с тенью.
 Холангит
• Воспаление желчных протоков в
Диагностика холангита. ЭРХПГ
85% случаев связано с холестазом
при нарушении оттока желчи
желчными камнями.
• Важную роль при возникновении
холангита играют бактерии E.coli,
Klebsiella, Pseudomonas, Proteus,
энтерококки, иногда в комбинации
с анаэробными бактериями
Bacteroides fragilis и Clostridium
perfringens.
• Характерные симптомы холангита
– триада Шарко: боли в правой
верхней области живота, желтуха,
лихорадка с ознобом.
• При тяжелом гнойном холангите
возможно нарушение сознания
• При диагностике холангита
большое значение имеет поиск
причины застоя желчи, уровня и
причины обструкции желчного
протока.
 Осложнения желчнокаменной
Острый эмфизематозный болезни
холецистит.
•Патогенез этого заболевания
заключается во вторичном
поражении желчного пузыря
газообразующими организмами
(Clostridium welchii,Escherichia coli,
анаэробные стрептококки).
•Клиническая картина напоминает
тяжело протекающий острый
холецистит, и эмфизематозный
холецистит обычно выявляется во
время инструментального
обследования. При этом возникает
риск гангренозного воспаления
и/или перфорации стенки
желчного пузыря.
•Предпочтительным для
обследования является сочетание
УЗИ+КТ

МСКТ, коронарная реконструкция. Желчный
камень в тонкой кишке. Кальцинированный
желчный камень (стрелка) в стенках дистальной
подвздошной кишки, который вызывает
обструкцию и дилатацию кишки, заполненной
жидкостью проксимальных отделов тон- кой
кишки (двойная стрелка)
Желчнокаменная
непроходимость кишечника.
•это механическая кишечная
обструкция, вызванная
желчным камнем,
мигрировавшим из желчного
пузыря.
•Ее симптомы, как правило,
низкоспецифичны: тошнота,
рвота и боль в эпигастрии.
•Чаще данное осложнение
встречается у женщин.
•Быстрым и простым методом
диагностики является УЗИ.
•Другим методом, полезным не
только при установлении
диагноза, но и при
планировании тактики лечения,
является КТ
Синдром Мириззи.
•Камень в желчном
пузыре или в пузырном
протоке сдавливает
общий печеночный
проток, что вызывает
желтуху, боль в правом
подреберье и, в
некоторых случаях,
формирование свища .
•Для исследования можно
использовать КТ, прямую
холангиографию, МР
холангиопанкреато-
графию

МСКТ, аксиальная реконструкция.
«Фарфоровый» желчный пузырь с
точечными очагами кальцификации.
«Фарфоровый» желчный
пузырь.
пузырь
•Под «фарфоровым» желчным
пузырем понимается
внутристеночная
кальцификация желчного
пузыря.
•Она не является осложнением
желчнокаменной болезни, но
обычно сочетается с ней.
• В 10-20% случаев является
предраковым состоянием, при
этом очаговая форма болезни
представляет значительно
больший риск
озлокачествления, чем
диффузный процесс.