Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
поджелудочной железы,
желчного пузыря
Анатомия печени
Непарный орган,
располагается в правой
половине брюшной
полости и прикрепляется
связками к диафрагме,
брюшной стенке,
желудку и кишечнику.
Анатомия печени
Функции печени:
•метаболизм углеводов, белков, жиров;
•нейтрализация лекарственных препаратов и
токсинов;
•депо гликогена, витаминов A, B, C, E;
•резервуар для крови;
•экскреция желчи и мочевины;
•гемопоэз у плода.
Анатомия печени
Структурно-функциональной
единицей органа является печеночная
долька. Таких долек в печени около 500
тыс.
Долька образована гепатоцитами,
расположенными рядами вдоль желчных
капилляров и мельчайших кровеносных
пространств. Стенки последних состоят
из звездчатых ретикулоэндотелиальных
клеток – клеток Купфера. Они
составляют 15% всех печеночных клеток.
Анатомия печени
В печени выделяют 2
доли (более крупную
правую и меньшую
левую), которые в свою
очередь, делятся на 8
сегментов. 1 и 2 сегменты
образуют левую долю, 3-
8 – правую долю.
Анатомия печени
Печень имеет так
называемое двойное
кровоснабжение: приток крови
осуществляют воротная вена
(70-80% общего объема
поступающей крови) и
печеночная артерия (20-30%).
Отток крови происходит через
печеночные вены, впадающие в
нижнюю полую вену.
Анатомия печени
Желчь вырабатывается гепатоцитами и
по системе желчных путей поступает в
просвет 12-перстной кишки. Выделяют
внутрипеченочные и внепеченочные
желчные пути. С правого и левого долевых
протоков начинаются внепеченочные
желчные пути. Объем желчи,
вырабатываемой печенью за сутки
составляет 3,5-4 л. Часть желчи
депонируется в желчном пузыре. При
приеме пищи она рефлекторно
выбрасывается в 12- перстную кишку.
Диффузные поражения печени
• Жиpовой гепатоз –
хроническое заболевание,
характеризующееся
повышенным накоплением
жира в гепатоцитах. На
сонограммах обнаруживается
некоторое увеличение печени
пpи ноpмальных pазмеpах
селезенки, нижней полой и
селезеночной вен.
Эхогенность печени
равномерно повышена,
эхоструктура однородная и
состоит из множества мелких
одинаковых белых точек, как
бы посыпана манной крупой.
• При КТ отмечается значительное снижение плотности паренхимы органа
(до 20-30 единиц Хаунсфилда). Из-за понижения ее плотности
пораженные сегменты становятся отчетливо видимыми на фоне
неизмененных участков печеночной ткани и сосудов печени. В норме
плотность печени несколько выше, чем плотность селезенки.
• Очаговая жировая инфильтрация печени; участки жировой
инфильтрации характеризуются более низкой рентгеноплотностью
по сравнению с неизмененной тканью печени (стрелки)
Жировая дистрофия печени
?
Цирроз печени
Гепатиты
• При гепатитах
(вирусных,
токсических,
алкогольных) методы
лучевой диагностики
неспецифичны. Печень
может быть увеличена
или уменьшена в
размерах, могут
встречаться признаки
неоднородности
структуры печени при
УЗИ. Может
определяться
диффузное увеличение
органа.
• УЗИ печени широко используется в повседневной практике для
диагностики неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). При отсутствии у пациента
клинической симптоматики с одновременным выявлением отклонений в
функциональных печеночных тестах и невозможности осуществления
гистологического исследования ультрасонография – единственный способ
диагностики стеатоза печени. При исследовании выявляется гиперэхогенность
печени вследствие диффузной жировой инфильтрации
Цирроз печени
• Цирроз печени (ЦП) –
хроническое
заболевание,
характеризующееся
нарастающей
печеночной
недостаточностью в
связи с рубцовым
сморщиванием и
структурной
перестройкой печени.
Патологическими
признаками ЦП
являются разрушение
паренхимы с
образованием узлов
регенерации и
фиброз, приводящие
к нарушению
архитектоники.
• Характерны закругление углов
печени, изменение ее
контуpов, неровная бугpистая
поверхность, повышение
акустической плотности органа
и неодноpодная эхостpуктуpа
(кpупноточечная зеpнистость),
стеpтость печеночного pисунка,
сниженная звукопpоводимость,
наличие очагов pегенеpации,
узкая зона гипоэхогенности
вдоль контуpа диафpагмы,
утолщение капсулы печени,
изменение внутpипеченочных
сосудов, увеличение pазмеpов
селезенки.
• Цирроз печени. Отмечается увеличение
селезенки (1), асцит в брюшной полости (2).
В паренхиме печени имеется множество
узлов разного диметра, край ее бугристый
(стрелка): а - КТ; б - МРТ, Т2-взвешенное
изображение
Портальная гипертензия (ПГ) при ЦП
• Портальная
гипертензия (ПГ) при ЦП
развивается в случае
повышения сопротивления
портальному кровотоку
и/или при его увеличении.
При ультрасонографии
можно наблюдать
некоторые коллатеральные
пути и изменения основных
сосудов системы воротной
вены.
У абсолютного большинства
больных ЦП диаметр
воротной вены превышает
1,5 см, а селезеночной – 1
см.
К ультразвуковым
находкам при ЦП,
связанным с его
осложнениями,
относят асцит,
спленомегалию,
развитие венозных
коллатералей и другие
нарушения в системе
воротной вены. У
пациентов с ПГ обычно
происходит
расширение
коллатеральных
сосудов, связывающих
систему воротной вены
с системной
циркуляцией
• Важным моментом в обследовании пациентов с диффузными заболеваниями
печени является выявление функциональных нарушений (дискинезий) и
воспалительных изменений со стороны желчного пузыря (ЖП) и протоковой
системы. При хронических диффузных заболеваниях печени можно обнаружить
утолщение стенок ЖП, а также феномен желчного сладжа, который развивается в
случае изменения соотношения основных компонентов желчи или развития
нарушения опорожнения ЖП.
Гепатоцеребральная дистрофия
(болезнь Коновалова-Вильсона)
Изображения
нет
Альвеококкоз
•Плотность-50 ед.Н
•Капсула, диаметром до 6мм,
внутренний контур стенки неровный
•Отсутствие дочерних кист
•М.б. внутренние перегородки в
полостях
•Участки распада ткани альвеококка
Альвеококкоз
Очаговая или диффузная кальцинация
цистаденома
Цистаденома печени
Краевые кольцевидные обызвествления наиболее характерны для
эхонокоюсовых кист. Одной из разновидностей кистозного поражения
печени является п о л и к и с т о з , при котором большая часть паренхимы
органа замещена содержащими жидкость полостями. При этом
заболевании кисты могут быть также в почках и поджелудочной железе.
На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах киста
отражается как округлое образование с ровными контурами, содержащее
жидкость Особенно хорошо видны кисты на усиленных компьютерных
томограммах, т.е. полученных после введения контрастных веществ.
Пространственное разрешение КТ и МРТ намного выше, чем сонографии.
При этих исследованиях удается выявить кистозные образования
диаметром всего 2—3 мм. Сцинтиграфию печени редко применяют для
выявления кист в связи с ее низким пространственным разрешением.
А с б ц е с с п е ч е н и , подобно кисте, на сонограммах, сцинтиграм-
мах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах
обусловливает
ограниченный дефект изображения. Помимо клинических данных,
разли-
чить эти два поражения помогают дополнительные признаки. Во-
первых,
вокруг абсцесса обычно расположена зона измененной ткани. Во-
вторых,
очертания абсцесса менее ровные, чем кисты, а по
денситометрической
плотности на компьютерных томограммах он превосходит кисту.
Мелкие
пиогенные абсцессы обычно расположены группами, в них часто
видны уплотнения — по краю или в центре полости.
Абсцесс
Зона воспалительной инфильтрации- 30-40 ед.Н
Абсцесс печени Развитие некроза
Новообразование это злокачественного и –
доброкачественного характера опухоли, исходящие из паренхимы,
желчных протоков или сосудов печени.
Злокачественные:
Доброкачественные:
Доброкачественные опухоли печени
I.Опухоли печени эпителиального происхождения
1.Доброкачественная гепатома (аденома)
2. Доброкачественная хол ангиома а) солитарная опухоль б) кистоподобная ОП
(цистаденома)
3. Доброкачественная холангиогепатома (гамартома)
II. Мезенхимальные опухоли печени
1.Гемангиома
2. Гемангиоэндотелиома
3. Рак а) гепатома (возникает из клеток печени) б) холангиома (возникает из желчных
путей) в) холангиогепатома (возникает из двух отмеченных клеток)
Злокачественные опухоли печени
I. Первичные опухоли печени
1. Саркома а) саркома, возникающая из эндоте-лиальных клеток (аденосаркома) б)
альволярная саркома в) веретенообразноклеточная саркома; г) круглоклеточная
саркома д) лимфосаркома II. 2.Метастатические опухоли печени 1. Рак 2. Саркома
Гемангиома печени – это доброкачественное новообразование,
состоящее из переплетенных между собой сосудов. Такая опухоль может
встречаться в печени в одиночном виде, а иногда диагностируется наличие
сразу нескольких гемангиом.
Причины
В большинстве случаев гемангиома зарождается еще в период
внутриутробного развития человека. это обусловлено тем что причиной
возникновения опухоли являются перенесенные женщиной вирусные
заболевания на ранних сроках беременности.
Существует два вида этой опухоли:
1.Кавернозная гемангиома – это сплетение нескольких связанных между
собой сосудистых полостей, по которым течет кровь. Величина такой
гемангиомы может достигать 20 см в диаметре и похожа на сосудистый
клубок.
2.Капиллярная гемангиома – это несколько отдельных не слишком больших
кровеносных полостей, заполненных кровью и тесно переплетенных между
собой. Каждая такая полость может быть связана с артерией или веной –
любым отдельным кровеносным сосудом. Капиллярные гемангиомы обычно
не превышают 20-30 мм в диаметре.
Симптомы гемангиомы печени:
•сбои в функционировании печени;
•постоянные тянущие боли в области правого подреберья;
• желтуха;
•тошнота;
•нарушение кровообращения в печени.
Плотность??
Фокальная нодуллярная
гиперплазия печени (ФНГ)
• впервые термин был предложен Edmondson
в 1958г.
• с 1995г. отнесено к неопластическим
образованиям
• занимает втрое место среди
доброкачественных заболеваний печени
после гемангиом
• патогенез недостаточно изучен
Evan S. Siegelman et al., 2005 г.
S. Hussain et al., 2004 г.
ФНГ, КТ-исследование
Нативная фаза
Артериальная фаза
Венозная фаза
Отсроченная фаза
ФНГ – многоузловая форма
ФНГ, КТ
Аденома печени
Есть капсула!
ФНГ, КТ
Метастазы
• Рак толстой кишки-40%
• Рак желудка-20 %
• Рак поджелудочной железы -20%
• Рак молочной железы -10 %
• Рак лёгкого- 10 %
НФ АФ
ВФ ОФ
Метастаз рака прямой кишки
операция на прямой кишке через 7 месяцев
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦК, гепатома, печёночно-клеточный рак) —
злокачественная опухоль печени, развивающаяся из гепатоцитов. На долю
гепатоцеллюлярного рака приходится 80—90% первичных опухолей печени.
Этиология
-хронические заболевания печени, связанным с вирусами гепатита В, С, D и
алкоголизмом. Хронические вирусные гепатиты С и В
-К редким причинам развития карциномы относятся оральные
контрацептивы, рентгеноконтрастные вещества, канцерогенные
микотоксины.
-Наличие цирроза повышает риск развития опухоли в сотни раз.
-Менее распространённые этиологические факторы — гемохроматоз,
шистосомоз и другие паразитарные.
К факторам риска развития ГЦК относятся:
мужской пол; возраст старше 50 лет; повышение билирубина; уменьшение
протромбинового времени; расширение вен пищевода; дисплазия гепатоцитов.
Формы
• при мультифокальной форма ГЦР опухолей так много, и они настолько
разрастаются метастазами, что довольно трудно установить основные очаги
поражения.
• существует также комбинированный рак, совмещающий свойства сразу
нескольких форм;
• фиброламеллярная форма (увеличение числа структурных элементов
печени) встречается лишь у 2% населения, в основном, у женщин и детей.
Признаки гепатоцеллюлярного рака печени :
•постоянная слабость;
•ухудшение аппетита;
•снижение веса;
•рвота, тошнота;
•болезненные ощущения в правом подреберье, в том
числе при надавливании;
•желтушность, склер и слизистых;
•ощущение уплотнения в печени;
•проблемы с гормонами.
•Зуд, гипертермия
Г е п а т о ц е л л ю л я р н ы й рак ( г е п а т о м а ) обусловливает на
сонограммах участок неравномерной плотности с неровными контурами
Распад опухоли выглядит как эхонегативная зона непра-
вильной формы, а отек вокруг опухоли — как расплывчатый ободок,
тоже эхонегативный.
На компьютерных, магнитно-резонансных томо-
граммах и сцинтиграммах (эмиссионных томограммах) гепатома обусловливает
дефект неправильной формы с неровными очертаниями
Гепатоцеллюлярная аденома
• Редкая доброкачественная опухоль
• Возникает преимущественно в молодом
возрасте
• Установлена причинно-следственная
зависимость от оральных контрацептивов и
андрогенных стероидов
Гепатоцеллюлярная аденома
Гистологически:
• Хорошо ограниченная инкапсулированная опухоль из
дезорганизованных тяжей гепатоцитов и различного
количества клеток Купфера.
• Не содержит желчных протоков, ветвей воротной и
печёночный вен.
• Гиперваскулярность обусловлена крупными
субкапсулярными сосудами из ветвей печёночной
артерий.
• М.б. участки некроза, спонтанные кровоизлияния.
Гиперконтрастные образования
ГЦР
ГЦР
МРТ КУ АФ
ГЦР на фоне нормальной
паренхимы
ГЦР на фоне цирроза
Пациент Ф., 33 г. ГЦР
Нативная
T1в.и.
Артериальная артериальная
T2в.и.
Stir венозная
Венозная
отсроченная
ГЦР
нативная
венозная
отсроченная
артериальная
Денситометрические показатели
при ГЦР
100
80
плотность
60
образования
40 плотность
паренхимы печени
20
0
нативная артериальная венозная отсроченная
фаза фаза фаза фаза
ГЦР
Нативная фаза
Артериальная фаза
Венозная фаза
Отсроченная фаза
А
Б
Лучевая диагностика
поджелудочной железы
Анатомия поджелудочной железы
Поджелудочная железа (Pancreas)—пищеварительный орган
смешанной секреции, который производит гормоны и
вырабатывает ферменты, выполняя внешне секреторную или
экзокринную функцию.
•Железа расположена в забрюшинном пространстве
поперечно на уровне тел I–II поясничных позвонков.
Тело железы расположено спереди от тела I поясничного позвонка и имеет:
• переднюю поверхность, покрытую пристеночной брюшиной задней стенки
сальниковой сумки, к которой прилегает задняя стенка желудка;
• заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезеночная и верхняя
брыжеечная вена;
• нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает 12-перстно-тощекишечный
изгиб.
Хвост имеет:
• переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;
• заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, ее сосудам и надпочечнику.
Слева хвост соприкасается с воротами селезенки.
Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus,
вирсунгов проток) проходит вдоль всей железы, ближе к
задней поверхности ее, и открывается на слизистой
оболочке нисходящей части 12-перстной кишки совместно
с общим желчным протоком на большом сосочке.
• Головка поджелудочной железы имеет общее кровоснабжение с 12-перстной кишкой.
Передние и задние верхние панкреатодуоденальные артерии (aa. pancreaticoduodenales
superiores anterior et posterior) Передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные
артерии (aa. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior) отходят от верхней
брыжеечной артерии, располагаясь между головкой поджелудочной железы и нижней
горизонтальной и нисходящей частями 12-перстной кишки.
• Тело и хвост поджелудочной железы кровоснабжаются поджелудо-ными ветвями
селезеночной артерии (rr. pancreatici).
• Венозный отток от поджелудочной железы осуществляется по одноименным венам,
впадающим в верхнюю брыжеечную и селезеночную вены.
• Пороки развития. Основные пороки развития П. ж. —
кистофиброз, имеющий наследственный характер и
кольцевидная П. ж.;
• Повреждения поджелудочной железы встречаются
редко, их разделяют на закрытые и открытые,
изолированные и сочетанные;
• Опухоли поджелудочной железы могут быть
доброкачественными и злокачественными. По
локализации их разделяют на опухоли головки, тела и
хвоста П. ж.;
• Острый панкреатит;
• Хронический панкреатит;
Кистофиброз
Патология проявляется гиперсекрецией слизи
в поджелудочной железе. Её консистенция
густая, что затрудняет нормальный отток. Как
результат, в паренхиме образуются кисты
различного размера, внутри заполненные
густым экссудатом. Кистофиброз
поджелудочной железы – опасный недуг,
требующий адекватного и своевременного
лечения, так как без этого могут развиться
осложнения, опасные для здоровья и жизни
пациента.
Рак поджелудочной железы
Опухоль в головке железы-75% случаев
Хвост -7%
Рак поджелудочной железы
• КЛИНИКА
Сахарный диабет
Похудание
Желтуха
Кожный зуд
Болевой синдром
Дуоденальная непроходимость
Асцит
• ДИАГНОСТИКА
115
• Заболевания желчного пузыря и желчных
протоков являются одной из самых
распространенных хирургических патологий в
настоящее время.
• В частности, желчные камни обнаруживаются
у пациентов любого возраста и пола, как при
наличии явных факторов риска возникновения
болезни, соответствующих клинических
проявлений и осложнений, так и без них.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Метод обладает множеством преимуществ, среди которых относительно
• небольшая длительность исследования,
• неинвазивность, отсутствие побочных эффектов и излучения.
ЭРХПГ.
Камень в дистальном общем
желчном протоке
Эндоскопическое ультразвуковое МРХПГ. Холедохолитиаз. Камень в
исследование. желчном протоке
Холедохолитиаз. Гиперэхогенный
камень с тенью.
Холангит
• Воспаление желчных протоков в
85% случаев связано с холестазом
при нарушении оттока желчи
желчными камнями.
• Важную роль при возникновении
холангита играют бактерии E.coli,
Klebsiella, Pseudomonas, Proteus,
энтерококки, иногда в комбинации
с анаэробными бактериями
Bacteroides fragilis и Clostridium
perfringens.
• Характерные симптомы холангита
– триада Шарко: боли в правой
верхней области живота, желтуха,
лихорадка с ознобом.
• При тяжелом гнойном холангите
возможно нарушение сознания
Диагностика холангита. ЭРХПГ • При диагностике холангита
большое значение имеет поиск
причины застоя желчи, уровня и
причины обструкции желчного
протока.
Осложнения желчнокаменной
Острый эмфизематозный болезни
холецистит.
•Патогенез этого заболевания
заключается во вторичном
поражении желчного пузыря
газообразующими организмами
(Clostridium welchii,Escherichia coli,
анаэробные стрептококки).
•Клиническая картина напоминает
тяжело протекающий острый
холецистит, и эмфизематозный
холецистит обычно выявляется во
время инструментального
обследования. При этом возникает
риск гангренозного воспаления
и/или перфорации стенки
желчного пузыря.
•Предпочтительным для
обследования является сочетание
УЗИ+КТ
Желчнокаменная
непроходимость кишечника.
•это механическая кишечная
обструкция, вызванная
желчным камнем,
мигрировавшим из желчного
пузыря.
•Ее симптомы, как правило,
низкоспецифичны: тошнота,
рвота и боль в эпигастрии.
•Чаще данное осложнение
встречается у женщин.
•Быстрым и простым методом
диагностики является УЗИ.
•Другим методом, полезным не
МСКТ, коронарная реконструкция. Желчный
камень в тонкой кишке. Кальцинированный
только при установлении
желчный камень (стрелка) в стенках дистальной диагноза, но и при
подвздошной кишки, который вызывает планировании тактики лечения,
обструкцию и дилатацию кишки, заполненной является КТ
жидкостью проксимальных отделов тон- кой
кишки (двойная стрелка)
Синдром Мириззи.
•Камень в желчном
пузыре или в пузырном
протоке сдавливает
общий печеночный
проток, что вызывает
желтуху, боль в правом
подреберье и, в
некоторых случаях,
формирование свища .
•Для исследования можно
использовать КТ, прямую
холангиографию, МР
холангиопанкреато-
графию
«Фарфоровый» желчный
пузырь.
пузырь
•Под «фарфоровым» желчным
пузырем понимается
внутристеночная
кальцификация желчного
пузыря.
•Она не является осложнением
желчнокаменной болезни, но
обычно сочетается с ней.
• В 10-20% случаев является
предраковым состоянием, при
этом очаговая форма болезни
представляет значительно
МСКТ, аксиальная реконструкция. больший риск
«Фарфоровый» желчный пузырь с озлокачествления, чем
точечными очагами кальцификации. диффузный процесс.