MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL

PREDICCIN DE LA VA AREA DIFCIL

  

Reconocerla con antelacin Sndromes congnitos o trastornos patolgicos asociados Falta de ventilacin efectiva morbimortalidad grave Formas convencionales para mantener permeabilidad de la va area e intercambio gaseoso
Mascarilla facial Mascarilla larngea Intubacin traqueal

VENTILACIN DIFCIL CON MASCARILLA

 Existen

varios grados progresivos de dificultad

1. Elevacin de la barbilla 2. Una sola persona elevando la mandbula y sellando la mascarilla sobre la cara 3. Insercin de un tubo orofarngeo 4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente 5. Dos personas elevando la mandbula con un tubo orofarngeo 6. Imposible con los mtodos descritos

EVALUACIN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIN

clnica  Signos clnicos/ test predictivos de dificultad de intubacin  Sndromes- enfermedades

 Historia

1.

Historia clnica:
Problemas anestsicos previos relativos a intubacin o traqueostoma Historia estomatolgica: dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse Existencia previa de anomalas dentarias

 

(se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a la intubacin)

2.

Signos clnicos/test predictivos de dificultad de intubacin:

2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal

     

Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos Traumatismos nasales, patologa, malformaciones Morfologa de la mandbula (asimetras) Articulacin temporo-mandibular, en especial la limitacin en la apertura de la boca Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos) Morfologa y volumen de la lengua, protusin lingual

2.2. Estudio del perfil de la cara:  Ortognato  Retrognato  Prognato

2.3. Articulacin atlanto-occipital:

Se mide la extensin de esa articulacin  Valora la movilidad del cuello


Flexin cervical

Angulo maxilo-farngeo

< 35

< 90/ 105

2.4. Oclusin dental

Se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no hacen protusin y tapan al menos la tercera parte de los incisivos superiores


prognatismo

2.5. Test de Mallampati, Samsoon y Young:  Se basa en la visin de las estructuras farngeas con la boca abierta al mximo y la lengua sacada

2.6. Distancia tiromentoniana:  Valora la distancia entre la snfisis mandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm)

2.7. Anlisis plurifactoriales:

 Wilson

correlaciona 5 criterios de dificultad de laringoscopia:

1. Peso 2. Movilidad de mandbula 3. Movilidad de la nuca 4. Retrognatismo 5. Protusin de los incisivos superiores

3. Sndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubacin:  Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia

 

Sndromes que se acompaen de disminucin o aumento de la distancia intraocular Sndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia) Sndrome de Klippel-Feil (anomala vertebral C6)

 Artritis

reumatoide-Espondilitis anquilopoytica  Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still  Neurofibromatosis  Enfermedades del colgeno:esclerodermia, Sndrome de CREST  Sndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial)  Acromegalia

severa  Infecciones graves como Angina de Ludwig  Cicatrices faciales y retrctiles, o irradiaciones en cuello, cara y trax  Traumatismo en cara y cuello  Apnea del sueo
 Hidrocefalia

ALGORITMO DE EL ASA Task Force



Va area difcil: situacin clnica en la que un anestesilogo con experiencia tiene dificultad para la ventilacin con mascarilla, la intubacin traqueal o ambas Intubacin traqueal difcil: la insercin de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere ms de 3 intentos o ms de 10 minutos

b) accesos alternativos para la IET difcil: Confirmar IET con CO2 exhalado -otras hojas de laringoscopia -intubacin con el pte despierto -IET oral o nasal -IET c fibro -guas -IET retrgrada -acceso quirrgico c) ver IET con el pte despierto d) ventilacin transtraqueal jet, mascarilla larngea o ventilacin combitubo esfago-traqueal e) regresar a ventilacin espontnea con el pte despierto, traqueostoma o IET

Situacin rara pero posible 0.3%

Va area dudosa ?
 EXPLORAR

Cormack- Lehane

DISPOSITIVOS PARA VENTILACIN DE URGENCIA NO QUIRRGICA

MASCARILLA LARNGEA


Alternativa en la situacin de mxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar)

Junto a la ventilacin jet, combitube y va area difcil

   

Modificaciones: Fastrach ProSeal Favorable curva de aprendizaje Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm interdentaria Los criterios de intubacin difcil parecen no tener correlacin con dificultades en el empleo de la mascarilla larngea Existen diferentes tamaos

TCNICA DE INSERCIN

MASCARILLA LARNGEA ProSeal

 Mayor

sellado de la va area

ProSeal

FASTRACH

Insercin bifsica Paciente despierto o dormido No hay que introducir ningn dedo en la boca del paciente

Tasa xitos 90-95%, 100% con fibroscopio Permite ventilacin a travs del dispositivo previo a la insercin del tubo (Fastrach) La movilidad cervical no se ve afectada Dificultad a la intubacin no se correlaciona con dificultad en insercin ML ni Fastrach Apertura bucal mnima 2cm En personas atrapadas en vehculos accidentados Dificultad: distorsiones anatmicas cncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar

COMBITUBO

2 tamaos : 37F y 41F

95%

INDICACIONES COMBITUBO


    

Utilizado en pacientes con intubacin difcil a los que no se consigui intubar con otros mtodos y que no podan ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA) Resucitacin cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado) Fcil de usar: 90% xitos en primer intento Movimiento columna cervical limitado Anormalidades faciales congnitas o traumticas Pacientes con sangrado masivo o vmitos Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehculo...) Requiere un nivel elevado de sedacin

FIBROBRONCOSCOPIO

GUAS
Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubacin traqueal o el intercambio de tubos traqueales Easchmann  Clasificacin


Estiletes o fiadores Introductores 1) slidos 2) huecos Intercambiadores 1) sin canal interno 2) huecos

INDUCCIN DE SECUENCIA RPIDA



Tcnica en la que se reduce al mnimo el tiempo durante el cual la va area queda desprotegida, asegurando, condiciones adecuadas para - laringoscopia - IOT Debe ser posible en 60 segundos tras administracin de medicacin depresora de los reflejos

INDICACIONES
1.- Contenido gstrico aumentado o desconocimiento ayunas 2.- Traumatizados 3.- Obstruccin intestinal 4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad 5.- Aumento de la presin intraabdominal: leo, embarazo, obesidad... 6.- Incompetencia de los reflejos protectores larngeos: - Depresin del SNC: farmacolgica, traumtica, metablica... - Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas ( especialmente con afectacin de los pc IX y X) 7.- Sangre o detritus en cavidad oro-larngea: traumatismos maxilo-faciales, ahogamientos

SECUENCIA DE INDUCCIN


Reducir volumen y acidez del contenido gstrico: metoclopramida

+ranitidina.(Si posible)  Controversia en el mantenimiento o no de la SNG: - interferencia con laringoscopia - facilita regurgitacin por incompetencia del EEI - dificulta ventilacin con mascarilla si fuera necesaria  Preoxigenacin: 3 minutos con FiO2 100%  Induccin: - la seleccin, dosificacin y pauta de administracin de los frmacos utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la intubacin traqueal. - en funcin de la variabilidad de las situaciones clnicas y tipos de pacientes, la combinacin a seleccionar habra de ser aquella que ofreciera las condiciones de intubacin ptimas en cada caso particular, suprimiendo la respuesta refleja larngea a la laringoscopia y causando un mnimo de efectos indeseables especficos en cada paciente.

Controversia: miorrelajante? - IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administracin de relajante - evaluacin previa de la va area necesaria - miorrelajante idneo: rpido inicio, breve, efectos hemodinmicos mnimos, ausencia de efectos sistmicos indeseables - Succinil-colina (Anectine): el + usado 1.5 mg/Kg brevedad ( el nico) efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento PIC/PIO....  Rocuronio 0.6- 1 mg/Kg rpido inicio(=anectine)/ prolongada duracin


 

Hipnosis adecuada Es posible alcanzar unas buenas condiciones de intubacin sin miorrelajantes, ajustando dosis hipntico+mrfico problema: hemodinmica Maniobra de Sellick