Вы находитесь на странице: 1из 65

U.S.M.F.

“Nicolae Testemiţanu”
Disciplina de Medicină Internă- Semiologie

СЕМИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
(опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, семиология сосудов,
АД)

Conferenţiar universitar
Ghenadie BEZU
СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ЖАЛОБЫ)
1. Общие :
- астения (общая слабость)  кардиомиопатии (CMP),
инфекционный эндокардит (ИЭ), сердечная
недостаточность (СН) и др.
- усталость  ИБС, передозировка мочегонных и др.
- повышение температуры тела  миокардит, ИЭ,
острая ревматическая атака
- головная боль, головокружение, сонливость(застой
крови, нарушение кровообращения)
2. Основные:
- одышка(сердечная)
- боли в области сердца
- сердцебиения(аритмии)
ОДЫШКА
= обусловленно снижением „насосной функции” сердца
= снижение сократительной функции миокарда + 
сердечный выброс
- При нагрузке
- недостаточность левого желудочка (НЛЖ)  СН
(инспираторная +  застой)
- вначале чаще при больших нагрузках  малые
нагрузки (к вечеру)
- В покое  выраженная СН (ортопноэ -  застой)
- Пароксизмальная (приступообразная)
- сердечная астма (+ кашель + цианоз)
- острый отёк лёгких (ООЛ) (удушье)  механическое
препятствие (митральный стеноз), снижение насосной
функции” (розовая пенистая мокрота, влажные хрипы)
БОЛЬ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА
- нестенокардитическая
- коронарная (стенокардитическая) - pericardită = S. Dressler
– ишемия миокарда - disecţia AO
- загрудинная (коронарный - атеросклероз аорты (АТС AO)
атеросклероз 90%) - внесердечная (париетальная и
- иррадиация(левое плечо + рука, висцеральная)
в области шеи (нижняя челюсть + - межрёберные невралгии
подложечная область ...) - мышечные спазмы
- „сжимающая”, „давящая” - артриты (синдром Tietze)
- 10-20 мин (стенокардия); > 20 - хондрооститы (  при надавливании)
мин. (острый инфаркт миокарда)
- плевриты
- при нагрузке (напряжения)  в
- медиастинальная (эзофагит, ЯБЖ и
покое  эмоции, холоде
12 ПК, холецистит (желчнокаменная
- в покое болезнь), диафрагмальная грыжа
- эффект нитроглицерина - неврозы и психозы
- + страх, потливость, - фобии
кардиогеннный шок
- вегетативные дисфункции
СЕРДЦЕБИЕНИЯ
= ощущение неприятных, усиленных (чаще учащенных) сокращений
сердца
- периодические
- пароксизмальные (приступообразные)
- постоянные
- несистематизированные 
- тахикардия/ брадикардия
- аритмии (нарушения проводимости – блокады сердца)
- Мерцательная аритмия (МА), трепетание предсердий (ТП),
экстрасистолии (над-, желудочковые), пароксизмальные
наджелудочковые тахикардии (ПНЖТ), желудочковые
тахикардии (ЖТ) ...
- гипертиреоидия, анемии, токсические влияния (курение,
алкоголь ...)
- медикаменты (адреналин, эфедрин  атропин)
- фебрильные состояния, неврозы
ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ

- кашель, выделение мокроты


- боли в животе, тошнота
- олигурия, никтурия, полиурия
- головная боль, головокружение, синкопы (Adams-
Stokes)
- судороги, кома
АНАМНЕЗ
Возраст
Дети - синкопы (врождённые заболевания, sdr. Adams-Stokes etc.)
- цианоз
- одышка
Подростки
- стрептококковая инфекция
(ревматизм - кардит, валвулопатии митральный стеноз (МС),
митральная недостаточность (МН), недостаточность аортальных
клапанов (НAо)
Взрослые – артериальная гипертензия (АГ)
- ишемическая болезнь сердца (ИБС) - стенокардия + ИМ)
- аритмии– внезапная смерть
Пожилые – ИБС – СН
- атеросклероз – (сердце, сосуды, острые нарушения мозгового
кровообращения - инсульты)
АНАМНЕЗ

Пол
Ж:
гипертиреоз – кардиотиреоз
инфекции – валвулопатии (пороки)
менопауза– ИБС, АГ
М:
ИБС, идиопатические кардиомиопатии (КМП),
алкоголь
атеросклеротические поражения (пороки
аортального клапана, артериопатии– курение)
АНАМНЕЗ
Наследственный – генетическая предрасположенность  АГ, AТC..
Перенесенные заболевания:
 инфекции:
стрептоккок -hem. gr. A – ревматизм (продромальный период
- 2-3 нед., суставы)
стафилоккок
вирусы
 сифилис (A0)
 tbc (перикард)
 легочные – хроническое лёгочное сердце (ХЛС)
 почечные АГ
 эндокринные (заболевания щитовидной железы,
надпочечников ...  АГ)
 метаболические:
сахарный диабет (СД) – риск СС заболеваний (AТC, АГ, ИБС)
 ожирение – риск ХЛС ...
АНАМНЕЗ
Условия жизни и труда
- стресс, усталость  АГ, AТC, ИБС
- питание  СД, гиперлиридемии
- кофе, алкоголь  ВОЗ (факторы коронарного риска)
Факторы риска СС заболеваний:
 Наследственность
 Гиперлипидемия
 Стресс
 АГ
 СД
 Гиперкалорическое питание
 Ожирение
 Гиподинамия
 Курение
 Алкоголь
ОБЬЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
ОСМОТР
- отставание в развитии (нанизм)
- ортопноэ (СН)
- коленно-локтевое положение (перикардит)
- митральное лицо – бледное, цианоз губ, гиперемия щёк (МС)
- цианоз (ХЛС) – МС– застойная СН
- бледность кожи (аортальные пороки – ИЭ– стенокардия)
- пальцы гиппократа («барабанные палочки»)(ХЛС)
- отёки (голень  живот) – СН/ цианотичны
- верхушечный толчок (выбухание – врождённые пороки,
стяннутый – слипчивый перикардит)
- патологические пульсации:
окологрудинная (митральные, аортальные пороки) –
сердечный толчок
голова, шея (симптом Musset – аортальная недостаточность
эпигастральная – брюшная аорта, гипертрофия правого
желудочка (ПЖ) (симптом Harzer)
Положение
ортопноэ
Периоральный
цианоз
Периферические
отёки
Facies
mitralis
Барабанные палочки
ПАЛЬПАЦИЯ
Позволяет определить верхушечный толчёк, патологические пульсации
дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье»)  decubit (dorsal, lat- stg.)
Верхушечный толчок (ВТ):
В норме - V межреберье слева, на1-1,5 cm медиальнее левой среднеключичной
линии
Патологические расположения
- ВТ смещён влево - гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) - АГ
...
- вверх и влево - опухоли в брюшной полости, беременность,
метеоризм, асцит
- вниз и вправо - (вертикальное расположение сердца) – после
родов, висцероптоз, эмфизема лёгких
- вниз и влево - расширение ЛЖ (стеноз Ao, недостаточность Ao, миокардиты)
- влево - плеврит R, пневмоторакс R, гипертрофия ПЖ
- ВТ исчезает - плеврит S, гидроперикард
- ВТ смещается в больную сторону - при плевро-перикардиальных спайках,
пневмосклерозе
ПАЛЬПАЦИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА
ПАЛЬПАЦИЯ
Свойства ВТ:
 Ширина (площадь) – в N 1-2 cm
 Высота
 Сила
 Резистентность
- высокий, усиленный, разлитой, на большой площади ВТ („en dome”) -
недостаточность Ao , митральная недостаточность
- ослабленный, диффузный, дискинетичный ВТ – передний инфаркт миокарда ,
миокардиты, перикардиты
- усиленный, короткий, ограниченный ВТ – стеноз митрального клапана (МК)
Дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье»):

 Систолическое – стеноз Ao, стеноз легочного клапана (ЛК)


 Диастолическое – стеноз МК, стеноз трёхстворчатого клапана (ТК)
Пальпация эпигастральной пульсации
Пальпация сердечного толчка
-Исследование пульса (симметрично):
- Артериальный пульс это периферическое выражение
механической активности сердца, состоящее из
периодической экспансивной волны, синхронная с
желудочковым выбросом, отмеченная при пальпации
артерии
5
1. А. radialis 4 3
2. A. ulnaris 1
3. A. brachialis
4. A. carotica communis
2
5. А. temporalis
6
6. A. femoralis
7. A. tibialis posterior
8. A. dorsalis pedis 8
7
• лучевая и локтевая артерии – пульс отсутствует при закупорки
плечевой, отсутствует на одной из артерий при
воспалительных/инфекционных артериитах, атеросклерозе
• плечевая артерия - пульс отсутствует при синдроме дуги аорты
• дуга аорты – выраженные пульсации при аневризме и коарктации аорты
• брюшная аорта - выраженные пульсации + дрожание при аневризме
брюшной аорты
• бедренная артерия - пульс отсутствует или ослаблен при окклюзии
подвздошных артерий или брюшной аорты, тромбозе, коарктации аорты
• подколенная артерия - пульс отсутствует при полной окклюзии
бедренных, общих подвздошных артерий и аорты
• задняя большеберцовая артерия - пульс отсутствует/ослаблен при
облитерации вышестоящих артерий
• тыльная артерия стопы - пульс отсутствует при облитерирующем
тромбангиите, воспалительных/инфекционных артериитах, атеросклерозе
• сонная артерия - пульс ослаблен при синдроме дуги аорты, тромбозе
общей сонной артерии
• поверхностная височная артерия – уплотнена при артериите Horton
Свойства пульса
Симметричность
(одновременное появление пульсовых волн )
Симметричность

 Асимметрия на лучевых артериях


определяется при расслаивающей
аневризме аорты, стенозирующих
изменений артерий (атеросклероз),
неспецифический аортоартериит
(болезньTakayasu ), опухоли
средостения.
Симметричность
 Асимметрия на уровне артерий верхних
и нижних конечностей определяется у
детей при коарктации аорты.
 Асимметрия на уровне артерий нижних
конечностей определяется атеросклерозе
артерий н/к и при болезни Burger
(облитерирующий тромангиит).
Асимметричный пульс на нижних
конечностях может быть при болезни Burger
(облитерирующий тромбангиит)
Частота
 Частота пульса (VN = 60-90 уд./мин.)
 Частый (pulsus frequens) >100 уд./мин. (при
тахикардиях)
 Редкий (pulsus rarus) < 60 уд./мин.. (при
брадикардиях)

 Дефицит пульса – разность между частотой


сердечных сокращений (ЧСС) и пульсом на
периферии за определённый промежуток
времени (1 мин). Встречается при
мерцательной аритмии, экстрасистолиях
(pulsus deficiens )
Ритмичность
 Ритмичный (pulsus regularis)
 Неритмичный (pulsus irregularis)
 У здоровых лиц пульс ритмичный, с равными паузами
между пульсовыми волнами
 - абсолютная неритмичность (мерцательная аритмия,
трепетание предсердий с нерегулярным блоком)
- периодическая неритмичность (экстрасистолии,
синоатриальный блок, A-V блокада II ст.)
- аллоритмия (бигиминия, тригиминия)
Напряжение
- сила которую нужно приложить для полного
сдавления пульсирующей артерии

 Напряженный или твердый пульс (pulsus


durus) – при аортальной недостаточности,
АГ
 Мягкий пульс (pulsus mollis) – при
коллапсе, тяжёлой сердечной
недостаточности
Наполнение
 Зависит от ударного объема
 У здоровых лиц – пульс полный (pulsus
plenus)
 При кровотечениях – пульс пустой
(pulsus vacuus)
Величина
- включает наполнение и напряжение
 Большой пульс (pulsus magnus, altus) – при
аортальной недостаточности,
гиперкинетическом синдроме, систолической
АГ
 Малый пульс ( pulsus parvus) – при шоке,
инфаркте миокарда, миокардитах, тахикардиях
 Нитевидный пульс (pulsus filiformis) – при
шоке, при острой сердечной недостаточности,
массивных кровотечениях
Скорость
- зависит от пульсового давления

• Скорый пульс (рulsus celer, saliens)– быстрое


расширение и спадение артериальной стенки (при
аортальной недостаточности, реже при
тиреотоксикозе и др.)
• Медленный пульс (pulsus tardus) – медленное
расширение и спадение артериальной стенки
(аортальный стеноз)
Формы пульсовой волны
Сфигмография
- графическая регистрация вибраций
артериальной стенки
• Различают: крутой подъем,
восходящее колено – анакроту,
который переходит в нисходящее
колено - катакроту, которая имеет
дополнительную волну -
дикротичную.
• Анакрота отвечает открытию
полулунных клапанов и выхода
крови в аорту.
• Катакрота возникает в конце
систолы желудочка, когда
давление в нем начинает падать.
• Дикротичний подъем совпадает с
закрытием полулунных клапанов
аорты и отражением крови от них.
Pulsus altus et celer
(высокий и скорый)
 Определяется при
недостаточности
аортальных клапанов
и ещё называется
пульс Carrigan.
Pulsus parvus et tardus
(в виде плато) – малый и медленный

 Встречается при
коронарной
недостаточности,
гиповолемии, аортальном
стенозе (пальпируется
длительнее чем обычно)
Pulsus dicroticus
- дикротический пульс (двугорбый)
 Дикротическая
волна возрастает и
улавливается при
пальпации – при
анемиях, тифозной
лихорадке.
Pulsus bisferiens
 Характеризуется
появлением второй
пульсовой волны в
систоле (на анакроте) -
субаортальный стеноз,
атеросклероз и
хронический нефрит с
гипертензией.
Pulsus alternans
- перемежающийся пульс
 Ритмические
чередования больших
и малых пульсовых
волн – при тяжёлом
поражении миокарда
левого желудочка
Pulsus bigeminatis
 Встречаетя при
экстрасистолиях по типу
бигеминии.
 Характеризуется
чередованием двух пульсовых
волн, одна большая
(соответствующая основному
ритму) и другая поменьше
(которая соответствует
экстрасистоле), разделённые
короткой диастолической
паузой.
Парадоксальный пульс (Kussmaul)
("pulsus paradoxus")
 Характеризуется уменьшением
амплитуды пульса на вдохе, вплоть до
исчезновения (при констриктивном и
экссудативном перикардитах, тампонаде
сердца, опухолях средостения).
 На вдохе отмечается выраженное
снижение давления в грудной клетке и
следовательно, увеличение накопления
крови в крупных венах и артериях с
уменьшением сердечного выброса, а
следовательно и пульсовых волн.
Капиллярный пульс (Quincke)

 Чередование гиперемии и
бледности (соответствуют
объему выброса и
регургитации ) при
надавливании на ногтевое
ложе (недостаточность
клапанов аорты)
Облитерирующий
атеросклероз нижних
конечностей– сухая
гангрена
Облитерирующий
атеросклероз
нижних
конечностей –
атрофия и
бледность кожи
□ Измерение артериального давления (АД)
Артериальное давление – это давление обусловленное
давлением столбом крови на стенки артерий .
Инвазивные методы:
- Катетеризация
Неинвазивные методы:
- Пальпаторный метод Riva - Rocci
- Аускультативный метод Korotkoff
- Осциллометрический метод
- Амбулаторное Holter/24 часовое измерение АД
Пальпаторный метод Riva - Rocci

-измеряет только систолическое давление, путём


определения первой пульсации на лучевой артерии при
медленной декомпримации манжеты, установленной
на уровне плеча
Аускультативный метод Korotkoff

-используется стетоскоп и сфигмоманометр присоединённый к


манжете
-- АД определяется путём мониторизации звуков Korotkoff –
это звуки возникающие при турбулентном прохождении
крови.
Анероидный манометр
Ртутный
манометр
Измерение АД на нижних конечностях :
Осциллометрический метод
Осцилометрические тонометры используют эллектронный сензор. Чаще
всего нагнетание воздуха в манжету осуществляется при помощи
электрической помпы.

Манжета накладывается на плече или на запястье (поднять на уровень


сердца).
Параметры артериального давления :
• Систолическое АД - это максимальное давление и зависит от
сократительной способности левого желудочка, объема крови
нагнетаемого в аорту и от эластичности аорты N = 100-140 mm Hg
• Диастолическое АД – это минимальное давление и зависит от
периферического сопротивления артерии, функциональности
аортальных клапанов и от вязкости крови . N = 60-90 mm Hg
• Среднее АД = среднее давление во время сердечного цикла,
давление при которой кровь будет циркулировать постоянным током
АДд + (АДс + АДд /3) = 100 mmHg
• Пульсовое давление : зависит от систолического объема, диаметра
артерий
АДс– Адд N = 40-50 mm Hg
• Парадоксальный пульс – уменьшение АДс на вдохе более чем на
10 mm Hg (при тампонаде сердца).
•Показатель голень-плечо = АДс на задней большеберцовой артерииl
/ АДс на плечевой артерии
N ≥ 1 (≤ 0,9 – признак атеросклероза, (атероматозные бляшки
стенозирующие > 50% просвета артерии)
Амбулаторное Holter/24 часовое измерение АД

- Используется для диагностики артериальной


гипертензии и/или для объективизации
эффективности антигипертензивного эффекта.
ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ ВЕН

- расширение (дилятации) вен = гидростатические


варикозы
1. - набухание шейных вен
- коллатеральное венозное кровообращение = цирроз
печени (портальная гипертензия)
- Гиперемия и отёк вокруг красного, плотного,
тёплого и болезненного «шнура» (тромбофлебит)
Гидростатические варикозы на нижних конечностях
Тромбофлебит
ПЕРКУССИЯ
 Вледствии расширенного использования на
современном этапе ультразвуковых и рентгенологических
методов исследования для определения размеров сердца,
перкуссия потеряла былое значение
Перкуссия
• Определение границ относительной
сердечной тупости;
• Определение границ абсолютной
сердечной тупости;
• Определение ширины сосудистого пучка
 Определение конфигурации сердца
Последовательность определения
относительных границ сердца:

1. Правая граница;
2. Верхняя граница;
3. Левая граница.

Применяют перкуссию со средней силой


удара
Определение правой границы
относительной сердечной тупости (1)

1 этап
Перкуссия начинается
со II-III межреберья,
палец-плессиметр
ставят параллельно
ребрам и перкутируют
вниз по средне-
ключичной линии до
печеночной тупости
Определение правой границы
относительной сердечной тупости (2)

2 этап
Достигнув печеночной тупости и
поднявшись на 1 межреберье, палец-
плессиметр ставят параллельно
искомой границе (в норме – в IV
межреберье) и проводят перкуссию
снаружи кнутри;
• При достижении притупления звука
отмечают границу по наружной
стороне пальца-плессиметра
• В норме – в IV межреберье на 1 см
кнаружи от правого края грудины
Определение верхней границы
относительной сердечной тупости
• Палец--плессиметр
устанавливается в I
межреберье на 1 см левее
левой стернальной линии
• Перкуссия проводится
сверху вниз до появления
притупления звука;
• Граница отмечается по
верхнему краю пальца
• В норме – на III ребре
Определение левой границы
относительной сердечной тупости
•Начинается с определения локализации
верхушечного толчка;
• В межреберном промежутке кнаружи от
верхушечного толчка палец-плессиметр
ставят параллельно искомой линии и
перкутируют по направлению к грудине
• Если верхушечный толчёк не определяется
перкуссия проводится в V межреберье от
передне-подмышечной линии к грудине
• В норме – на 1-2 см кнутри от левой
срединно-ключичной линии и совпадает с
верхушечным толчком
Определение ширины сосудистого пучка

•Производят по II межреберью справа


и слева по направлению от срединно-
ключичной линии к грудине
•При появлении притупления
перкуторного звука делают отметку
по наружному краю пальца
•Применяют тихую перкуссию
•В норме границы располагаются по
краям грудины и составляет 5-6 см

Вам также может понравиться