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UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO CLINICO INTEGRAL DEL SUR CIUDAD HOSPITALARIA DR. ENRIQUE TEJERA SEMIOLOGA

HISTORIA CLNICA
DRA. ZORAIDA NEZ
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Historia Clnica
Concepto Modelos /tipos Importancia

tico Legal Cientfico-tcnico


Anamnesis Historia clnica tradicional Historia clnica orientada por problema
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Qu es la Historia Clnica ?
Registro de los datos en orden cronolgico del proceso de salud enfermedad de la atencin de un paciente, de los procedimientos diagnsticos y conducta, de las terapias instituidas por el personal que lo atiende.

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Principios ticos
Los Derechos de las Personas Enfermas  El Secreto Mdico  Autonoma  Consentimiento Informado

Respeto a la Dignidad Humana


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Documento Legal

Constitucin de la Repblica Bolivariana de Venezuela Ley Orgnica de Salud Cdigo de Deontologa Mdica

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Artculo 69

Ley Orgnica de Salud


Una historia mdica donde conste por escrito, y certificados por el mdico tratante o quien haga sus veces, todos los datos pertinentes a su enfermedad, motivo de consulta, antecedentes, historia de la enfermedad actual, diagnstico principal y diagnsticos secundarios, teraputicas y la evolucin clnica. Igualmente, se harn constar las condiciones de salud del paciente al egreso, la teraputica a seguir y las consultas sucesivas a cumplir.

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Artculo 169

Cdigo de Deontologa Mdica


El contenido previsto
 a) Los elementos (subjetivos y objetivos) suministrados por el enfermo.  b) Las aportaciones del mdico tratante (identificacin de los hallazgos, interpretaciones y correlaciones).  c) Las contribuciones (anotaciones correspondientes) si es que existieren, de los mdicos que colaboran en el diagnstico y tratamiento del enfermo.  d) La documentacin relativa a las exploraciones complementarias realizadas
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Artculo 171 Cdigo de Deontologa Mdica


 Las historias mdicas deben ser elaboradas bajo la responsabilidad de un mdico, quien aplica sus conocimientos y los completa con todos los recursos disponibles a fin de que constituyan documentos que adems de orientar la conduccin de un caso clnico puedan servir para estudiar la patologa respectiva en cualquier momento.

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Cientfico/Tcnico
Registro de informacin Clnica: Sntomas Signos Procedimientos Dx Teraputica Estadstica Investigacin Epidemiolgica Investigacin clnica

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IMPORTANCIA
 Imprescindible para la formulacin del diagnstico  Permite la adecuada orientacin teraputica  Fuente de informacin estadstica y epidemiolgica  Imprescindible para proceso enseanza aprendizaje del sector salud  Documento probatorio de investigaciones judiciales y responsabilidad profesional
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Caractersticas fundamentales

Integralidad Secuencia cronolgica Fiel a la verdad Racionalidad cientfica Disponibilidad Oportuna.

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La historia clnica debe ser

LEGIBLE Y CLARA

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Tcnica de elaboracin
Entrevista
 Interrogatorio  Anamnesis  Dilogo

Examen fsico
 Inspeccin  Palpacin  Percusin  Auscultacin
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Una Historia Clnica es ms que la suma de datos:

ES INFORMACIN

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COMUNICACIN
La base de la relacin mdico paciente
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El buen entrevistador
 Confiabilidad  Empata  Comprensin  Tolerancia  Respeto  Inters  Control emocional  Distancia tcnica
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Aprender a escuchar
 Escuchar activamente  Escuchar con atencin  Escuchar sin interrumpir  Mirar a la cara al paciente

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Aprender a hablar
 Adaptar el vocabulario  Hablar con sencillez  Ser especfico  Tono de voz adecuado

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EVITAR LA IATROGENIA

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ANAMNESIS:
Interrogatorio/recuerdos del paciente
 Expresin verbal
 Lenguaje coloquial  Lenguaje tcnico

 Expresin no verbal
 Gesticulacin  Ademanes  La mirada  Tctil
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INTERROGATORIO
 Ficha patronmica  Aspecto socio econmico  Historia natural de la enfermedad actual  Antecedentes personales y familiares  Hbitos psicobiolgicos  Sntomas
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El mtodo ms importante para la evaluacin mdica es la comunicacin: EL INTERROGATORIO

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HISTORIA TRADICIONAL
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HISTORIA TRADICIONAL
Orientada segn las fuentes de informacin

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Estructura y elaboracin:

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ESTRUCTURA
 Anamnesis  Examen fsico  Resumen semiolgico  Consideraciones diagnsticas  Evolucin diaria  Estudios paraclnicos  Medidas teraputicas  Epicrisis
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PARTES DE UNA HISTORIA TRADICIONAL

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Ficha Patronmica
           

Nombre y apellido Cdula de identidad Sexo Edad Estado civil Fecha y lugar de nacimiento Direccin Nombre de un familiar Nmero de telfono Religin Nivel de instruccin Ocupacin
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Datos filiatorios
Gobierno Bolivariano De Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Salud

Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera

SIEMPRE

RELIGION: TESTIGO DE JEHOVA

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Motivo de consulta

 Expresado con las propias palabras

del paciente  Sntoma al cual el paciente atribuye mayor importancia

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Referido por Un diagnstico previo Trasladado por Para tratamiento con

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Historia de la enfermedad actual


 Descripcin detallada, en orden

cronolgico, con racionalidad cientfica en lenguaje tcnico de los sntomas que afectan al paciente desde su aparicin hasta su estado actual.

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Enfermedad actual

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Enfermedad actual
 Qu  Cmo  Cundo  Cul  Dnde  Cunto  Por qu  Quin
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ALICIA FREDUSA

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ANTECEDENTES

 Familiares consanguneos  Personales

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Antecedentes Personales

 Cmo ha sido su salud en el

pasado?  Ha padecido alguna enfermedad?  Ha sido operado alguna vez?  Ha estado hospitalizado alguna vez?

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Categorizar los antecedentes


1. Epidemiolgicos 2. Enfermedades de la infancia 3. Enfermedades Infecciosas

Infecciones de transmisin sexual Virales Bacteriana Micticas Parasitarias

4. Enfermedades hereditarias
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Categorizar los antecedentes


5. Inmunitarias

Vacunaciones Alergias Asma

6. Traumatismos 7. Cirugas previas 8. Gineco-obsttricos 9. Enfermedades degenerativas

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Antecedentes heredofamiliares

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Historia dirigida a obstetricia

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Hbitos psicobiolgicos
 Fisiolgicos
Alimentacin Sexuales Sueo Evacuaciones-diuresis

 Actividades de vida diaria


Ocupacin Sedentarismo Pasatiempos Tipo de vivienda

 Txicos y medicamentos
Tabquicos Alcohlicos Drogas ilcitas Medicamentos
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Hbitos psicobiolgicos

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Hbitos psicobiolgicos
Hbitos personales. bao ___________defecacin ___________ lav. dientes ___________ habitacin (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) _____________________________________________________________________ Tabaquismo (cig/da/aos) _______________________ Alcoholismo (beb/frec) __________________________ Drogas ilcitas (esp/da/aos) __________________ Alimentacin (f/ tipo) _______res_____pollo______fruta_____ cerdo ______ Deportes (act. Fsica/f) _______________ Inmunizaciones ___________________________ Medicamentos de consumo frecuente ___________________ Hipersensibilidad / alergias _______________________________ Trabajo/Desc ________ Pasatiempos ___________ d) Gineco obsttricos Menarca _______________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)__________________ FUM ____________________ FPR_________________ Vida sexual _______________FPP __________________ FUP ________________ Mat_____________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________ Abortos ____________ Cesreas ____________ Mtodo Anticonceptivo __________________ CV __________

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Interrogatorio por sistemas


 Para descubrir otros problemas

mdicos que pueden estar relacionados o influyendo la situacin actual del pacientes  Revisin ordenada de sntomas  Desde la piel y la cabeza hasta los miembros  Meticulosidad
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Ser minucioso Ser metdico

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Ser minucioso Ser metdico

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Ser minucioso Ser metdico

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* Darle importancia a lo importante * No tener prisa * Preguntar, hablar y preguntar

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* Diagnstico presuntivo * Diagnstico diferencial

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80 % de los Diagnsticos se logran con la Historia Clnica

Una historia clnica de calidad conduce a una atencin de calidad

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HISTORIA ORIENTADA POR PROBLEMAS


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Objetivo
Establecer una relacin con el paciente dando inicio a un proceso que permita identificar los problemas que requieren atencin prioritaria, permitiendo vincular la prctica con el aprendizaje.

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Ventajas
 Responde a necesidades de la

prctica diaria  Facilita el proceso de aprendizaje del personal de salud y del paciente  Registros mdicos orientados al problema

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Ventajas
 Compulsa el registro e identifica

discrepancias  Elaboracin organizada del plan teraputico y diagnstico  Es propicio para corregir errores procedimentales

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Estructura: Registro de problemas


 Base de datos:
Perfil del paciente Anamnesis Examen fsico Estudios paraclnicos

   

Lista de Problemas Manifestaciones subjetivas/objetivas Planes iniciales para cada problema Seguimiento o evolucin
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Lista de problemas: Categoras


Categora
 Anatmicos  Fisiolgicos  Sintomticos  Etiolgicos  Demogrficos  Sociales  Psiquitricos

Ejemplo
 Cardiomegalia  Hipertensin arterial  Disnea  Miocardiopata chagsica  Vivienda de bahareque  Desempleo  Depresin
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Planes de trabajo

 Plan diagnstico  Plan teraputico  Plan educativo

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Seguimiento o evolucin

 Subjetivo  Objetivo  Interpretacin y anlisis  Plan

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Cotejar los planes con lo realizado

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Compulsa de registros
 Evaluar el cumplimiento de planes  Valorar la confiabilidad  Anlisis crtico  Realizar correctivos  Elaborar programas educativos
Autoevaluacin y autoaprendizaje Orientados a la formacin profesional Orientados al paciente y su entorno
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Programa educativo
 Permite que el mdico considere el

problema de un paciente a nivel de sus conocimientos vinculando las ciencias bsicas, la historia socio-cultural, la prevencin e incluso la reduccin de costos con la enfermedad del paciente.  Facilita la implementacin y valoracin de normas y protocolos de atencin.  Facilita la comunicacin e interaccin de los miembros del equipo de salud.
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 Constituye un mtodo para el desarrollo del

Juicio Clnico

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Principios de Hutchinson
1. No tengas prejuicios 2. No ests demasiado seguro de ti mismo 3. Nunca diagnostiques simultneamente dos enfermedades en un mismo paciente 4. En los casos crnicos no dudes en revisar tu diagnstico de cuando en cuando

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Principios de Hutchinson
5. No seas demasiado astuto 6. Nunca tengas prisa 7. No tengas predilecciones 8. Nunca diagnostiques enfermedades raras 9. Nunca tomes el nombre de una enfermedad por el diagnstico de la misma
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