СПбГМУ им. акад. И.П.

Павлова
Кафедра детской хирургии

Кишечная инвагинация
 Частота

Наиболее часто заболевание встречается в

возрасте 4-8 месяцев.
Кишечная инвагинация
– это внедрение одного участка кишки в
близлежащий, преимущественно в
изоперистальтическом направлении.
Продвижение инвагината сопровождается
ущемлением брыжейки внедренной части кишки.
Внедрение по ходу перистальтики называется
антеградным, в обратном направлении –
ретроградным.
Причины
 - функциональными /изменение пищевого режима,
различные кишечные заболевания (диспепсия, колит и
др.)/

 - анатомическими /полип, дивертикул Меккеля,

опухоль, гиперплазия лимфоидной ткани, удвоение
кишки и другие/.

 У грудных детей преобладают функциональные

причины возникновения инвагинации, у пациентов
старше 1 года относительно чаще встречаются
анатомические.
 Предрасполагающими
факторами
 анатомические особенности,
свойственные раннему возрасту
/общая брыжейка кишечника,
подвижная слепая кишка/

 особенности вскармливания
/введение прикормов, новых смесей,
соков и т.д./
Модель инвагинации
 Классификация
В клинической практике используется классификация Х.И. Фельдмана с
изменениями /Г.А. Баиров,1983/:

1. Тонко-тонкокишечная инвагинация – внедрение тонкой кишки в

тонкую
(2-4%)
2. Подвздошно-ободочная инвагинация – внедрение подвздошной
кишки в подвздошную и затем в ободочную через баугиниеву заслонку
/простая подвздошно-ободочная инвагинация/. При дальнейшем
продвижении инвагината вовлекается слепая и далее расположенные
отделы толстой кишки /двойная, «сложная» подвздошно-ободочная
инвагинация/
( 80-90%)
3. Слепо-ободочная инвагинация – «головкой» инвагината является
дно слепой кишки. Червеобразный отросток и терминальный отдел
подвздошной кишки пассивно втягиваются между цилиндрами
инвагината.
(80-90%)
4. Толсто-толстокишечная инвагинация – внедрение толстой кишки в
толстую
(3-6%)
5. Редкие формы инвагинации /изолированное внедрение
1. Тонко-тонкокишечная
2. Подвздошно-
ободочная (простая)
3. Подвздошно-слепо-
ободочная (сложная)
4. Слепо-ободочная
5. Толсто-
толстокишечная
Этапы формирования илеоцекальной инвагинации.

1 – Внедрение подвздошной кишки

в подвздошную;

2 - Преодоление инвагинатом
баугиниевой заслонки;

3 - Вовлечение в инвагинат купола

слепой кишки;

4 - Продвижение инвагината в
поперечно ободочную кишку;

5 - Выпадение головки инвагината

из прямой кишки;
 Клиническая картина

Клинические проявления инвагинации зависят от возраста ребенка,

уровня внедрения кишки и сроков, прошедших с начала
заболевания.

- Периодические приступы беспокойства

- Симптом «малинового желе» ( кровь вместо стула)
- Симптом пальпируемого образования в брюшной полости

Типичные болевые приступы в сочетании с симптомом «малинового

желе» являются анамнестическими признаками, на основании
которых должна быть заподозрена кишечная инвагинация.
 Дополнительные методы обследования
Вспомогательным симптомом является запустевание правой подвздошной
области /отсутствие слепой кишки при пальпации/ вследствие смещения
слепой кишки при ее внедрении.

При ректальном обследовании можно получить слизь с примесью крови, а в

некоторых случаях - пропальпировать головку инвагината. Возможно
выпадение инвагината через задний проход.

При невозможности проведения глубокой пальпации живота необходимо

провести осмотр под наркозом.
Осмотр живота под наркозом целесообразно проводить в
рентгенологическом кабинете. Тщательная пальпация живота в случае
отсутствия инвагината должна заканчиваться введением под давлением
воздуха в прямую кишку и выполнением обзорного рентгеновского снимка в
положении лежа. Равномерное вздутие живота клинически и заполнение
петель тонкой кишки газом рентгенологически являются объективными
симптомами, позволяющими исключить диагноз кишечной инвагинации.
Исключением является тонко-тонкокишечная инвагинация, при которой
подобный прием обследования может быть неинформативным.
Рентгенологическое обследование /обзорные снимки брюшной полости в
вертикальном положении/ не является специфичным для диагностики инвагинации.
На рентгенограммах можно отметить снижение пневматизации кишечника в нижних
отделах, преимущественно справа, или признаки кишечной непроходимости.
Обследование в обязательном порядке проводится у детей раннего возраста /до 3-х
месяцев/ и при тяжелом состоянии ребенка /перфорация кишки!/
 Сонографическая картина Метод УЗИ - достаточно точный метод, но применять его
целесообразно только при отсутствии явной картины кишечной инвагинации. / УЗИ /
инвагинации впервые была описана в 1977 году. Признаками инвагината являются симптомы
«мишени», «псевдопочки». Симптом мишени заключается в наличии на поперечном срезе двух
колец низкой эхогенности, разделенных гиперэхогенным кольцом. Симптом псевдопочки виден на
продольном срезе и представляет собой наслаивающиеся друг на друга гипо- и гиперэхогенные
слои /отечные стенки кишки/.

Ультразвуковое исследование больного М. 11

Ультразвуковое исследование больного месяцев с илеоцекальной инвагинацией. При
М. 11 месяцев с илеоцекальной продольном сканировании определяется симптом "
инвагинацией. При поперечном бутерброда" (продольно вытянутая слоистая
сканировании определяется симптом структура).
"мишени" (округлая слоистая
структура).
 Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися
абдоминальным синдромом /боль в животе/, синдромом пальпируемой опухоли в брюшной
полости, выделением крови из прямой кишки либо их сочетанием.
-пороки ротации и фиксации кишечника, осложненные заворотом «средней кишки» с очень
сходной с инвагинацией клинической картиной.
-соматическая патология частой причиной беспокойства детей раннего возраста могут быть
проявления (дисбактериоза, кишеной инфекции, менингита). В этом случае получение стула и
отхождение газов при постановке газоотводной трубки с одновременным успокоением ребенка,
уменьшением вздутия живота является серьезным аргументом исключения кишечной инвагинации.
Нетипичным для данной патологии можно назвать и обильное отхождение из прямой кишки темной
крови /исключая поздние сроки заболевания – некроз кишки!/. Этот симптом более характерен для
кровотечения из язвы дивертикула Меккеля. Напротив, у детей старшего возраста в плане
дифференциальной диагностики следует помнить о других заболеваниях, протекающих с
симптомами, сходными с кишечной инвагинацией. Прежде всего, к ним следует отнести
-острый аппендицит, дизентерию, болезнь Шенляйн-Геноха. Сложность ситуации заключается
в том, что некоторые из них могут сами осложниться кишечной инвагинацией. Отсутствие эффекта
от проводимой в стандартном объеме терапии этих заболеваний, резкое ухудшение состояния с
типичным болевым синдромом или присоединение симптомов кишечной непроходимости, требуют
своевременной консультации хирурга или перевода в хирургический стационар.
Выпадение толстокишечного инвагината через прямую кишку следует дифференцировать с
выпадением слизистой прямой кишки. Главным отличием является то, что между выпавшим
инвагинатом и краем заднего прохода имеется пространство, через которое в прямую кишку можно
ввести палец или зонд.
 Лечение
Консервативное
Консервативное расправление инвагината может осуществляться воздухом, жидким барием (под
контролем рентгеновского экрана), солевым раствором (УЗИ контроль). Наиболее часто используется
воздух/
Консервативное лечение показано если у больного нет:
- Гиповолемического шока
- Перитонита
- Перфорации кишки
Особого внимания требует оценка симптома «малинового желе». Некоторые хирурги рекомендуют
оперативное вмешательство, если от момента появления крови из прямой кишки прошло более 10 часов

Оперативное
Оперативное лечение абсолютно показано, если у больного гиповолемический шок, перитонит,
перфорация кишки. В этом случае необходимо оперировать после кратковременной (1-2 часа)
предоперационной подготовки. Следующие клинические признаки, взятые отдельно, не являются
абсолютными показаниями к хирургическому лечению, но сочетание 3 или 4 указанных симптомов (по
статистике) делают попытку консервативного лечения малоэффективной и даже опасной, что заставляет
рассматривать подобную клинику как показание к операции:
возраст больного младше 3 месяцев и старше 2 лет
срок от момента начала заболевания более 60 часов
тяжелое состояние ребенка, дегидратация более 5%
рентгенологическая картина тонкокишечной непроходимости
 Техника консервативного расправления инвагината

Процедура проводится в рентгеновском кабинете под наркозом (масочный или

внутривенный). В прямую кишку заводится резиновый катетер, через который с помощью
аппарата Рива-Рочи начинают нагнетать воздух. Давление в системе можно увеличивать
постепенно или волнообразно, но оно не должно превышать 80-90 мм ртутного столба.
Расправлению инвагината помогает одновременная пальпация брюшной полости. Критерием
расправления является резкое падение давления в системе с одновременным появлением
вздутия живота и исчезновением опухолевидного образования в брюшной полости. После
этого выполняется рентгенограмма брюшной полости: заполнение газом тонкой кишки
является рентгенологическим критерием успешной дезинвагинации. Больной
госпитализируется на отделение для динамического наблюдения. Неэффективность
консервативной дезинвагинции является показанием к оперативному лечению.
Имеются наблюдения успешного повторного использования консервативной методики
через 1-2 часа после неудачной первой попытки (клинически – инвагинат только уменьшился
в размере, рентгенологически – отсутствие газа в тонкой кишке).
Показания для первичного (без попытки консервативного) хирургического лечения
инвагинации в детском возрасте предельно сужены. Консервативное расправление
инвагината возможно в 80-90 и более процентов клинических наблюдений.
Рецидив кишечной инвагинации редкое осложнение, которое встречается как после
консервативного, так и после хирургического лечения. Частота рецидива достигает 10%. При
повторной инвагинации, в случае отсутствия противопоказания к консервативному лечению,
следует сделать попытку раздувания инвагината воздухом. Третий приступ инвагинации следует
оперировать.

Выбор характера оперативного вмешательства определяется клинической ситуацией.

Неэффективность консервативной дезинвагинации следует рассматривать как показание к
диагностической (лечебной) лапароскопии, во время которой уточняется диагноз, определяется
состояние кишки. Лапароскопическая методика позволяет в некоторых случаях расправить
инвагинат: одновременная манипуляция инструментами и раздувание толстой кишки. При
невозможности дезинвагинации производится лапаротомия. Дальнейшая хирургическая тактика
определяется состоянием кишки или выявленной причиной инвагинации. Если кишка, вовлеченная
в инвагинат, имеет признаки нарушения кровообращения (некроз), целесообразно резецировать
инвагинат en block в пределах здоровых тканей, что предупреждает усиление интоксикации.

При обнаружении анатомических причин инвагинации (после расправления) хирургическая тактика

определяется их характером. При различных вариантах резекции кишки следует стремиться
сохранить илеоцекальный угол, анастомозируя тонкую кишку либо в области баугиниевой заслонки,
либо с восходящим отделом толстой кишки по типу «конец в бок». При обнаружении опухолевого
процесса без нарушения проходимости кишечника показана только биопсия. Дальнейшая тактика
лечения определяется после постановки морфологического диагноза.
Макропрепарат. Опухоль толстой кишки в инвагинате.