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ENCEFALITIS

Dr. Felipe Andrs Palacio Daz U.P.B.

ENCEFALITIS
Inflamacin del parnquima cerebral que se presenta con disfuncin neuropsicolgica difusa o focal. Es diferente de la meningitis, pero frecuentemente ambas coexisten con sntomas y signos como fotofobia, cefalea o rigidez de nuca.

ENCEFALITIS
La Cerebritis es un estado previo a la formacin de un absceso, implica una infeccin bacteriana altamente destructiva del tejido cerebral. La encefalitis, frecuentemente es viral, con destruccin de parnquima variable.

ENCEFALITIS
Es importante distinguir la de origen Herptico y por Varicela Zoster de las otras ya que tienen tratamiento especfico El tratamiento temprano y agresivo puede salvar la vida y evitar secuelas

ENCEFALITIS
FISIOPATOLOGA

Fisiopatologa
Contagio
Virus transmitidos por humanos. Reactivacin virus herpes simplex (HSV) desde ganglio trigeminal. Picaduras de mosquitos, mordeduras de animales.

Replicacin del virus fuera del SNC. Diseminacin hematgena, neural (rabia, HSV, VZV) u olfatoria (HSV) El virus cruza la barrera hemato-enceflica, y entra a las clulas neurales.

Fisiopatologa
Alteracin en el funcionamiento celular, congestin perivascular, hemorragia y respuesta inflamatoria difusa principalmente en la sustancia gris. La clnica es focal, ya que los receptores de membrana estn en porciones especficas del cerebro, con tropismo a diferentes virus. (ej: HSV en lbulos temporales inferior y medial).

ENCEFALITIS
EPIDEMIOLOGA

Epidemiologa
80 % Enterovirus Arbovirus Virus Herpes simplex Virus Paratiroideo

Epidemiologa U.S.A.
Miles de casos son reportados cada ao en USA. Encefalomielitis postinfecciosa 100 casos al ao. Arbovirus (Jun-Oct) 0,2 x 100.000. Encefalitis Herpes simple 0,2 x 100.000. Encefalitis Varicella-zoster 1 en 2000 infectados. Sarampin: E. postinfecciosa: 1 en 1000 infectados Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE): 1 en 100.000 E. Rabia: 0-3 casos al ao.

Epidemiologa
Mortalidad mayor en < 1 ao y > 55 a Sin tratamiento 50-75% y 100% de sobrevivientes secuelas (HSV) VZV 15% de mortalidad en inmunocompetentes EBV: 8% Rabia: 100% * Algunos Arbovirus son menos letales

ENCEFALITIS Agentes Etiolgicos


VHS I y II, VZV, CMV, VEB. Adenovirus Poxvirus, Mixovirus Gripe, Parainfluenza, Parotiditis, Sarampin. Arbovirus Rubeola, Picornavirus Enterovirus Poliovirus, Coxsackievirus, Ecovirus, Rinovirus Arenavirus Virus de la coriomeningitis linfocitaria, Fiebre Hemorragica. Rabdovirus Rabia Transmitidos por mosquitos E. de California, E. De St Louis, E. Equina del Oeste, E. Equina del Este, E. Japonesa, E. Equina Venezolana. Transmitidos por garrapatas E. Rusa, E del Louping ill, E. De Europa Central. VIH, HTLV 1 y 2 Kuru, Enfermedad de Kreutzfeldt-Jacob, Leuconencefalopata multifocal progresiva.

Transmisin de Arbovirus

ARBOVIRUS
Flavivirus - West Nile (WNE)
- St Louis (SLE) - Encefalitis Japonesa (JE)

Togaviridae - Encefalitis Equina del Este (EEE)


- Encefalitis Equina del Oeste (WEE) - Encefalitis Equina Venezolana (VEE)

Bunyaviridae - Encefalitis de LaCrosse

Encefalitis West Nile

ENCEFALITIS
CLNICA

CLNICA
Variable segn agente etiolgico Su forma de presentacin tiene que ver con el pronstico Neonatos: Lesiones en piel (rash), ojos, mucosas; nivel de conciencia alterado, dejan de alimentarse, irritables, apariencia sptica. Lactantes: irritabilidad y letargia. Nios > 2 aos: alteraciones de conducta y alucinaciones

CLNICA
Prdromo Fiebre Cefalea (global, retrocular o frontal). Nauseas y vmitos Letargia Mialgias Exantema, Rash, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia (VZV, EBV, CMV, sarampin, Parotiditis, Echovirus, Rubeola y Coxackie).

CLNICA
Alteraciones del estado de conciencia (confusin coma), estados amnsicos. Hiperestesia, Fotofobia, rigidez de cuello. Convulsiones tnicas o clnicas de inicio focal con o sin generalizacin. Signos de focalizacin: hemiparesia, disartria, compromiso de pares craneanos o signos de hipertensin endocraneana. (80% de HSE dficit focal)

Examen Fsico
Signos de encefalitis difusa o focal Estado mental alterado o cambios de personalidad Hemiparesia, convulsiones focales, disfuncin autonmica. Desorden de movimientos (SLE, EEE, WEE) Ataxia Defectos en pares craneanos Disfagia (Rabia hidrofobia) Meningismo (menos severo que en meningitis) Disfuncin sensorio-motora unilateral

ENCEFALITIS
DIAGNSTICO

Diagnstico
Clnica. Epidemiologa: edad, condicin inmunolgica, condiciones medioambientales y las caractersticas epidmicas y endmicas de la regin. Exmenes generales de laboratorio normales.

Laboratorio
LCR Normal al comienzo. Despus aumento de la celularidad con predominio de mononucleares. Protenas normales o aumentadas en la medida en que haya mayor destruccin tisular. Glucosa es normal (o disminuida en caso de algunos virus como el de la parotiditis) Los cultivos y estudios para bacterias y hongos son negativos.

Imagenologa
Neuroimgenes TAC anormal en un 60% de los casos. RMN anormal en un 90% de los casos, precozmente. Se recomienda TAC sin contraste antes de PL, sin embargo la RMN es mucho ms sensible para el diagnstico de encefalitis.

Imagenologa

Electroencefalograma
Frecuentemente es anormal aunque inespecfico. Sensibilidad 84% y especificidad 32%. Puede mostrar una lentitud focal o generalizada o una actividad epileptiforme

Diagnstico
Aislamiento del virus Tracto respiratorio superior, tracto gastrointestinal, vesculas cutneas, orina, deposiciones o sangre. Biopsia de tejido nervioso para cultivo celular, aislamiento e identificacin del virus especfico. Estudios serolgicos Titulacin de anticuerpos. PCR.

Diagnstico
Biopsia cerebral 96% sensibilidad 100% especificidad. Slo en casos excepcionales (ej: pacientes que no responden al aciclovir)

Diagnstico Diferencial
Enfermedad Cerebrovascular y Neurolgicas - ACV - Trombosis venosa cerebral - Absceso cerebral. - Meningitis. - Estatus epilptico. - Hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa. Infecciones Virales Infecciones Bacterianas y parasitarias Pseudomigraa con pleocitosis Encefalopatas por drogas y post infecciosas. Encefalitis paraneoplsica, Linfoma SNC. Hipoglicemia. Lupus. Estado confusional agudo por drogas, toxinas. Psicosis. Trauma. Tumor.

ENCEFALITIS
MANEJO y TRATAMIENTO

Manejo Inicial
Controlar signos vitales. Tratar shock o hipotensin. Proteger va area en compromiso de conciencia. Estar preparado para tratar convulsiones (benzodiazepinas) Oxgeno, va venosa.

TRATAMIENTO
Excepto Encefalitis Herptica, el manejo es de soporte y sintomtico. Antibitico en infecciones bacterianas secundarias Anticonvulsivantes Adecuado manejo de lquidos y electrolitos. Administrar la primera dosis de Aciclovir EN EL SERVICIO DE URGENCIA Dexametasona 0,15mg/Kg c/6h Siempre tomar TAC antes de PL. Convulsiones: Benzodiazepinas, Fenitona, Carbamazepina

PRONSTICO
La mayora de los pacientes se recuperan completamente. El pronstico depende de la gravedad de las lesiones y de las caractersticas del paciente. Dficit intelectual, motor o psiquitrico, disartria, epilepsia, dficit visual y/o auditivo, prdida de memoria.

ENCEFALITIS HERPTICA

ENCEFALITIS HERPTICA
El VHS es el la causa ms frecuente de encefalitis viral aguda espordica. Incidencia de 1/250.000-1/500.000 individuos por ao. En los adultos, el 90% son por VHS tipo 1 (2/3 por reactivacin)

CLNICA
Inicio agudo o subagudo.
Compromiso de conciencia (97%)

Fiebre (90%) Dficit neurolgico focal: afasia, hemiparesia y hemianopsia Cefalea (81%) Alteracin de la personalidad (71%) Convulsiones (67%) Disfuncin autonmica (6%).

Hasta en un 50% alucinaciones olfatorias o gustativas transitorias (das antes) Infrecuente observar simultneamente herpes labial.

DIAGNSTICO
Clnica, LCR, EEG e incluso las neuroimgenes son insuficientes para diferenciar una HSE de otras encefalitis virales. Se utiliza PCR del virus en LCR. (+) 12 a 24 horas Sensibilidad y especificidad supera el 95% VPP 95% y VPN 98% .

Imagenologa
Neuroimgenes Encefalitis herptica T2 hiperintensa (brilla el agua y edema), FLAIR (fluid attenuated inversion recovery - T2 modificado) elimina el LCR. Regin medial de lbulos temporales y regin inferior de lbulos frontales. Contraste paramagntico: (Gadolinio) T1 hipointensa, realza reas de necrosis, alteraciones de la barrera hemato-enceflica y zona inflamatoria. TAC hemorragia petequial en esas reas.

Encefalitis Herptica

LABORATORIO
Glbulos rojos en el LCR: sensibilidad y especificidad baja. Los cultivos virales de VHS en LCR son positivos en slo un 5% de los casos.

TRATAMIENTO
Precoz, ante la sospecha. Aciclovir 500mg/mt o 10mg/Kg en 1hora de infusin c/8h . Controlar funcin renal y heptica. (Riesgo de cristaluria y necrosis tubular aguda). Duracin: 14 a 21 das Foscarnet >12 aos 40mg/Kg c/8h x 14-26 das

PRONSTICO
El dficit cognitivo es ms frecuente y ms grave que en pacientes con otras encefalitis. Se correlaciona la mortalidad y las secuelas a la precocidad de la 1 dosis de Aciclovir. Mortalidad HSE tratada: 30% 20 a 40% secuelas graves. Mortalidad HSE sin tratamiento: 70% 2,5% regresan a su vida normal.

Cambios Cognitivos
Corto Plazo
Amnesia, principalmente de tipo antergrada (70%) Anosmia (65%) y afasia (41%)

Largo plazo
Amnesia (70%) Cambios de conducta y de personalidad (45%) Epilepsia (25%) Depresin (17%)

COMPLICACIONES
Convulsiones SIADH Hipertensin Endocraneana Coma

ESTADO DEL ARTE

ESTADO DEL ARTE


En pacientes inmunocomprometidos: cepas virales resistentes al Aciclovir Foscarnet. Hoy se recomienda el uso de anticonvulsivantes profilcticos en pacientes que presentan una Encefalitis Herptica. Corticoides para Encefalitis viral aguda controversial.

BIBLIOGRAFA

BIBLIOGRAFA
JAMA Jul 27 de 2005 emedicine.com CDC Colaboracin Cochrane Dra. M. Fernanda Bellolio A. Programa Medicina de Urgencia UC. Pfister, H.-W. et al. N Engl J Med 1997;337:1393-1394 Rose JW, et al. Neurology. 1992; 42: 1809-12 Fundamentos de PEDIATRA CIB 2da ed. Tomo V Mellado,P. Cuadernos de Neurologa PUC 2002, Vol XXVI Lakeman FD. et al, J Infect Dis. 1995; 171: 857-63. Eur J Neurol. 2005 May;12(5):331-43. www.ins.gov.co

GRACIAS
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